術(shù)前Otago運動輔助IMB行為模式對行TKA術(shù)后患者功能恢復(fù)的影響研究

宋春曉 馬春霞 袁立

(河北省邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院，1.關(guān)節(jié)骨科；2.護理部，河北 邢臺 054000)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)臨床上主要用于治療老年人因膝關(guān)節(jié)嚴重病變導(dǎo)致的異位、疼痛等，可有效提高患者生活質(zhì)量，恢復(fù)關(guān)節(jié)正常功能。研究[1-2]表明，在手術(shù)前給予患者有效的鍛煉方式，能增強患者體質(zhì)，有助于病情恢復(fù)。但因?qū)I(yè)術(shù)前鍛煉醫(yī)師缺乏，患者往往不能得到專業(yè)、系統(tǒng)的指導(dǎo)，延緩了疾病恢復(fù)進程；術(shù)后早期干預(yù)能輔助膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，然而因患者缺乏術(shù)后康復(fù)專業(yè)知識、自我鍛煉缺乏自信等因素，嚴重阻礙膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)進程，并可能導(dǎo)致術(shù)后的慢性疼痛。Otago運動項目(Otago exercise programme，OEP)是一項基于家庭的對患者力量以及平衡力進行訓(xùn)練的計劃。有研究[3]報道，在手術(shù)前對患者實施OEP能提高患者平衡能力、增強體質(zhì)、增加防止跌倒的信心。IMB行為模式(Information-motivation-behavioral skills，IMB)是通過總結(jié)影響TKA患者的恢復(fù)因素，將影響行為差異的因素分為信息、動機及行為技巧3部分，當患者3個部分累計達一定程度后，其行為會發(fā)生相應(yīng)變化[4]。本研究總結(jié)術(shù)前給予OEP并輔助IMB行為模式的干預(yù)對患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2018年1月-2019年2月收治的行TKA術(shù)的患者共102例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各51例。納入標準：(1)所有患者由電子計算機斷層掃描或核磁共振成像檢查確診為人工膝關(guān)節(jié)疾病。(2)患者軀體能耐受手術(shù)，并能在術(shù)前進行雙側(cè)下肢運動訓(xùn)練。(3)年齡>18周歲，自主能力良好。(4)術(shù)前超聲檢查中未見靜脈血栓。排除標準：(1)存在凝血功能障礙。(2)伴有有腎、心、肝等臟器嚴重疾病。(3)并發(fā)糖尿病足或血糖控制異常。(4)有外周動脈血管疾病。(5)檢測到其他原發(fā)性疾病。本次研究經(jīng)過我院倫理委員會審核并通過。所有患者及其家屬同意進行研究，并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1對照組 給予IMB行為模式干預(yù)，圍繞IMB模式的理念基礎(chǔ)，以信息管理、動機交流以及行為技巧為中心設(shè)計一系列的干預(yù)措施，主要包括以下幾個方面。(1)建立專業(yè)治療團隊：包括1名骨科醫(yī)師、1名康復(fù)訓(xùn)練師、1名骨科護士、1名責任護士以及1名心理醫(yī)師；以骨科護士為中心，每周開展一次會議，分析討論治療情況、方案實施進展以及可能出現(xiàn)的問題。(2)信息管理干預(yù)：患者入院后及時評估其基本病情和個人綜合條件，包括膝關(guān)節(jié)狀態(tài)、自主能力、疼痛程度、基本背景等，在此基礎(chǔ)上與患者及家屬進行有效溝通，起草個性化信息管理程序，告知患者手術(shù)流程及相關(guān)知識，強調(diào)康復(fù)運動的必要性，建立治療信心，提醒患者隨訪或復(fù)診。(3)動機交流：由責任護士召開集體座談，每次10例患者，交流3 min。第1次和第2次交流在住院期間進行，第3次在患者出院后組織，內(nèi)容為“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)知識”“術(shù)后的自我康復(fù)方式”“手術(shù)后的生活方式及膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況”。(4)行為技巧鍛煉：通過多種方式幫助患者開展訓(xùn)練，掌握自我康復(fù)鍛煉方法。主要包括：給予患者功能訓(xùn)練指導(dǎo)，規(guī)范患者鍛煉方法，使其掌握科學(xué)的康復(fù)技巧；為患者制定出院后的治療計劃，并由家屬和護士共同監(jiān)督輔助其執(zhí)行[5-6]。

表1 兩組患者一般資料比較 例

注：*為χ2值。

1.2.2觀察組 在對照組患者治療的基礎(chǔ)上，于術(shù)前給予Otago運動項目干預(yù)。運動訓(xùn)練在4名護士和1名醫(yī)師的專業(yè)指導(dǎo)下進行。在訓(xùn)練開始前，需對護士開展兩周的Otago運動專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要為OEP的理論、知識及技能，記錄其培訓(xùn)項目、時間，培訓(xùn)結(jié)束后利用自制Otago運動考核試卷對護士和醫(yī)生進行理論知識及操作技能考核，考核合格方可進行Otago運動項目干預(yù)指導(dǎo)。具體干預(yù)：(1)與患者建立良好的信任關(guān)系。(2)根據(jù)患者情況制定合理的治療方案。(3)在手術(shù)開始前14 d給予患者專業(yè)的運動訓(xùn)練指導(dǎo)，主要包括熱身運動、肌力訓(xùn)練以及平衡訓(xùn)練[7-8]。

1.3觀察指標

1.3.1膝關(guān)節(jié)功能評估 選擇膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(Hospital for special surgery，HSS)評估行干預(yù)前及TKA術(shù)后不同時間患者的膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)。該量表包含功能、肌力、疼痛、穩(wěn)定性、活動度以及屈曲畸形6項維度指標，另有一項扣分指標，為無法完全伸直、使用輔助行動設(shè)備。分值為0～100分，分值越高，表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。

1.3.2自我效能評估 通過自我效能感量表(Self - efficacy for rehabilitation outcome scale， SER)對患者干預(yù)后的自我效能進行評價。該量表包含2個維度，分別是任務(wù)完成度和自我效能，共12項指標。每項總分為10分，滿分120分，分值越高表示自我效能越好。

1.3.3跌倒效能評估 采用跌倒效能量表(Modified falls efficacy scale，MFES)對所有患者干預(yù)前及術(shù)后30 d的跌倒效能進行評估。跌倒效能量表選用修訂的中文版本。觀察并記錄患者的表現(xiàn)，分析其不怕跌倒的信心。該量表包含14項指標，前9項以及后5項分別評估患者在室內(nèi)和室外的活動情況。每項總分為10分，分數(shù)越高表示信心越足，總分越高表示患者不怕跌倒的信心越強。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后HSS評分比較 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后HSS評分比較 分

2.2兩組患者干預(yù)前后SER比較 見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SER比較 分

2.3兩組患者干預(yù)前后MFES評分比較 見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后MFES評分比較分

3 討論

IMB行為模型的早期康復(fù)治療方案，綜合考慮了不同患者的差異，為患者制定個性化的運動鍛煉和康復(fù)方案，從信息、動機和行為的不同層次，更好地幫助患者系統(tǒng)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常功能。而在手術(shù)前給予患者Otago運動，能有效預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥發(fā)生，OEP綜合了有氧運動、阻抗練習，可有效幫助患者增強對手術(shù)的忍耐程度，幫助預(yù)后恢復(fù)[8]。楊虹等[9]報道，手術(shù)前給予患者OEP運動指導(dǎo)，能幫助患者建立治療的信心，提高患者配合度，減輕脹痛、粘連等副反應(yīng)程度，減輕手術(shù)時負荷造成的損傷。本研究結(jié)果也證實給予患者術(shù)前Otago運動聯(lián)合IMB行為模式可顯著恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、提升膝關(guān)節(jié)屈曲度、提高日常生活能力，且能有效降低跌倒發(fā)生的概率，值得推廣應(yīng)用。