微氧滲透輔助負壓封閉治療在食管癌三切口術后頸部吻合口瘺患者中的應用研究

康璐 袁娟 洪宇彤

(中山大學腫瘤防治中心，廣東 廣州 510006)

吻合口瘺是食管癌三切口術后的嚴重并發癥之一, 國內報道其發生率為3%～5%, 病死率達50%[1],其中頸部吻合口瘺的發生率最高, 可達20.0%[2]。瘺一旦發生，返流的胃液、唾液及痰液即可通過瘺口進入體腔外，引發感染、體液丟失、進食障礙，甚至發生呼吸衰竭等嚴重并發癥[3]。目前臨床上治療頸部吻合口瘺的方法多為保守營養支持治療或者早期開放換藥繼而負壓引流的方式，負壓引流技術能夠促進傷口血管化形成和組織增殖活性，提高治愈率縮短愈合時間[4]。但負壓引流在局部形成低氧環境，容易繼發厭氧菌感染及影響傷口愈合[5]。微氧滲透是針對創面持續提供微流量純氧，提升創面局部氧分壓，改善負壓造成低氧環境，促進創面細胞能量代謝，加速愈合。為促進瘺口愈合，降低患者住院費用，本研究對頸部吻合口瘺患者采用微氧滲透輔助負壓封閉治療，效果顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1．1一般資料 選取2017年1月-2018年12月我科確診為食管癌行三切口食管癌根治術且術后并發頸部吻合口瘺患者為研究對象。入選標準：(1)年齡>18 歲。(2)經食管吞鋇造影或內鏡檢查確診發生頸部吻合口瘺。(3)患者及家屬均自愿接受相關治療并簽署知情同意書。排除標準：術后并發其他并發癥或中途退出本實驗或死亡患者。采用分配隱藏信封法，按照隨機數字表法將符合標準的42例患者分為觀察組21例，對照組21例。在研究過程中5例患者中途退出，最終完成研究者觀察組19例，對照組18例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法 所有患者予基礎護理1～2 d, 即開放頸部傷口，更換傷口敷料。按患者營養參數由專科營養師制定個體化營養配方，使患者白蛋白、血紅蛋白、血糖、體質量等指標維持在正常范圍內。由造口專科治療師培訓護士相關技術，包括瘺口負壓操作流程，微氧治療儀使用方法，試紙測量滲液pH值和紅外線測溫儀測量瘺口溫度的方法等。考核合格方可處理瘺口。

1.2.1對照組 將一次性吸痰管前端無菌裁剪2個側孔并包裹脂質水膠體敷料(優拓)置于瘺口中心，再沿頸部原切口貼造口袋外接中心負壓引流裝置，調節負壓大小為100～125 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。持續24 h負壓，期間可下床活動15 min,平均3 d更換吻合口敷料，每日更換負壓裝置，直至愈合。

1.2.2觀察組 采用微氧治療儀(GreensTek無錫國贏科技有限公司生產)結合中心負壓引流瘺口滲液。微氧管和負壓管封閉方式：將專用給氧管用放于瘺口一側，根據瘺口大小及深淺，將一根或者多根一次性吸痰管前端無菌裁剪2個側孔包裹脂質水膠體敷料(優拓)置于瘺口另一側，外貼3M透明薄膜封閉超過瘺口區域 2 cm，妥善固定延長管道。給氧管接微氧治療儀，統一調節氧流量3 L/min，溫度27 ℃，濕度65%。負壓管接中心負壓裝置，調節負壓大小100～125 mmHg。每日持續24 h，期間可下床活動15 min,平均3 d更換吻會口敷料及管道，每日更換負壓裝置，直至愈合。

1.3觀察指標

1.3.1瘺口局部指標 (1)瘺口溫度：采用統一紅外線測溫儀于第3天、第6天、第9天更換敷料時揭開敷料即刻測量距離瘺口中心點2 cm左右的上下左右四個方位的溫度取平均值。(2)瘺口pH測量：采用統一pH試紙于第3天、第6天、第9天更換敷料時蘸取瘺口滲液，對比指示卡進行取值，連續測9 d，取均值。(3)瘺口滲液：每日更換負壓裝置后采用統一量筒統計第3天、第6天、第9天的瘺口滲液量。

1.3.2瘺口治愈率及愈合時間 每次更換敷料時評估有無愈合，如發現瘺口閉合，則用3%過氧化氫溶液局部涂抹，如無反應則為氧化反應試驗陰性，可判斷為真性愈合[5]，如果有泡沫出現，為陽性反應，繼續治療至真性愈合。瘺口治愈率=治愈數/瘺口總數×100%。

1.3.3護理滿意度 自擬護理滿意度調查問卷，分為3個等級：非常滿意、滿意、不滿意。

2 結果

2.1兩組患者局部指標比較 見表2和表3。

表2 兩組患者局部指標比較

表3 兩組患者局部指標交互效應

2.2兩組患者瘺口治愈率及愈合時間比較 見表4。

表4 兩組患者瘺口治愈率及愈合時間比較

注：*為t值。

2.3兩組患者護理滿意度比較 見表5。

表5 兩組患者護理滿意度比較 例

3 討論

3.1食管癌根治術后并發頸部吻合口瘺的主要原因 手術治療是食管癌根治的主要治療方式，吻合口瘺是最常見及最嚴重的并發癥之一。而頸部吻合口瘺的發生率較其他部位更高，嚴重影響患者的術后康復，不但增加了患者痛苦，而且延長住院時間，使其醫療費用增加。導致頸部吻合口瘺的主要原因有：(1)吻合口張力過大：手術中游離胃不充分，胃上提到頸部吻合，造成吻合口張力大[6]。(2)吻合口缺血：食管本身的解剖特點，食管無漿膜覆蓋,肌纖維呈縱行走向,容易撕裂,食道中血液呈節段性供應,易造成吻合口缺血。食管癌患者術后常規采取至少30°至半坐臥位的體位，也容易造成吻合口缺血缺氧影響瘺口愈合。(3)吻合口周圍感染等導致其組織脆性增加等均會影響吻合口愈合，導致瘺的發生。食管胃頸部吻合術后要密切觀察頸部吻合口情況 ,盡早發現吻合口瘺的跡象。積極有效的治療頸部吻合口瘺具有重要意義。

3.2微氧滲透輔助負壓封閉治療及時解決吻合口瘺缺氧問題，顯著縮短愈合時間 本研究結果顯示：觀察組治愈率89.47%顯著優于對照組的44.44%。觀察組平均愈合時間為(7.64±1.38)d，明顯短于對照組(14.00±1.68)d，差異均有統計學意義(P<0.05)。瘺口部位血液供應匱乏導致氧氣不能通過血液傳遞到瘺口處，造成局部低氧血癥，是限制瘺口愈合的重要因素。常規治療主要是早期開放傷口，繼而負壓引流治療。然而常規采用負壓引流時在瘺口局部形成一個低氧環境，容易繼發厭氧菌感染并嚴重影響瘺口愈合。持續微氧滲透向患者瘺口靶向提供持續24 h的“滴注式”高濃度的微氧，創造出針對于瘺口局部的“高壓氧艙”治療系統，及時解決了吻合口血供不足導致瘺口缺氧影響愈合的問題。

3.3微氧滲透輔助負壓封閉治療有效避免吻合口瘺發生感染問題，顯著提高治愈率 傷口的溫度和酸堿度是近年被公認的傷口微環境指標，與傷口感染的細菌生物膜形成密切有關[7]。有研究[8]發現，引起傷口感染的大多數病原菌生長繁殖的適宜pH為7．2～7.4，如金黃色葡萄球菌最適宜的 pH為7．0～7．5，銅綠假單胞菌最適宜的pH為7．5～ 8．0。分析本研究兩組瘺口的溫度和酸堿度以及滲液量，重復測量方差分析結果顯示，兩組均隨治療時間的增加，瘺口溫度上升和酸堿度下降，滲液量減少顯著，觀察組效果優于對照組 (均P<0．01)，兩組以干預6～9 d效果最為明顯。微氧滲透治療方式，提高了瘺口創面局部氧分壓和組織活性，促進瘺口創面細胞代謝和血流量增加，優化了傷口微環境，使之更接近于瘺口愈合的理想環境，同時也增強了除菌抗感染能力。再結合封閉負壓引流，能最大程度引流吻合口周圍污染液，繼而減少瘺口滲液量，促進瘺口愈合。

3.4微氧滲透輔助負壓封閉治療的護理滿意度更高 本研究結果顯示，觀察組滿意度為98.73%，顯著高于對照組的72.22%，差異有統計學意義(P<0.01)。因此通過有針對性的瘺口干預護理，可有效減少瘺口感染，提高治愈率，提升患者滿意度。

綜上所述，微氧滲透輔助負壓封閉治療瘺口可行且有效，它不僅能縮短瘺口治愈時間，減輕患者經濟負擔；同時也減輕醫護工作負荷，且提升患者護理滿意度，值得臨床推廣。但由于樣本量小得出的結論有一定局限性。未來需要擴大樣本量進一步研究其給氧安全性及有效治療時間、影響因素和成本效益等。為臨床合理治療瘺口提供更多有力依據。