圍手術期高血糖患者胰島素泵應用管理路徑的構建

黃潔微 李艷萍 盧筱華 周佩如 陳偉菊 周燕 陳曉宇 劉雪彥 陳慶玲 黃定一 焦根龍 鐘敏珍

(1.暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510630；2.暨南大學護理學院，廣東 廣州 510632)

圍手術期高血糖是指住院期間手術患者任意時點的靜脈血漿葡萄糖>7.8 mmol/L。圍手術期高血糖與患者的預后密切相關，可增加患者術后并發癥的發生率。研究[1]表明，圍手術期高血糖與患者術后早期不良事件(感染、死亡、并發癥等)有關。血糖管理是外科患者圍手術期綜合管理的內容之一，胰島素泵治療是到目前為止最佳的控制高血糖的胰島素治療方式[2]。《中國胰島素泵治療指南2014版》強調糖尿病患者圍手術期的血糖控制是短期胰島素泵治療的適應證[3]。臨床路徑是針對患者管理無序狀況進行的一種優化、簡化和增效的管理。其結果是建立一套標準化治療模式，最終起到規范醫療行為、減少變異、降低成本、提高質量的作用[4]。我院2016年1月起將應用胰島素泵治療高血糖患者的項目推廣到手術科室，對圍手術期患者的血糖進行有效管理，取得較好效果[5]。然而，由于專科的局限性，手術科室醫護人員對高血糖患者管理經驗欠缺，在胰島素泵使用過程中存在諸多問題，如胰島素輸注障礙、餐時漏輸注、輸注不正確等，這些都可能導致患者血糖波動，發生低血糖，影響預后。故在臨床中，須有一套完整及詳細的圍手術期高血糖患者胰島素泵應用管理路徑(簡稱“管理路徑”)，以確保圍手術期高血糖患者胰島素泵使用的規范化、標準化、同質化，保證圍手術期高血糖患者血糖的達標，規避醫療、護理風險。

1 資料與方法

1.1成立“管理路徑”研究小組 小組成員由1名糖尿病專科主任、2名糖尿病專科醫生、2名糖尿病護理專家、2名糖尿病專科護士長、3名糖尿病專科管泵護士、2名外科醫生，1名營養師、多名手術科室糖尿病聯絡護士、多名手術科室責任護士、2名糖尿病專科研究方向的護理研究生組成。該小組成員均系統學習過循證醫學相關理論及臨床路徑制定的相關知識。

1.2明確“管理路徑”的適用范圍 “管理路徑”適用對象為進行擇期手術，手術大小為普通大、中、小手術圍手術期高血糖的患者[6]，包括已經診斷糖尿病的患者、未被診斷糖尿病的患者、應激性高血糖的患者[7]。

1.3確定構建“管理路徑”的依據與方法 首先對國內外圍手術期高血糖患者的管理、圍手術期高血糖患者使用胰島素泵治療、相關胰島素泵治療指南、胰島素泵治療護理管理規范等相關文獻進行系統的檢索和綜述。根據相關文獻，結合我國國情、院內血糖管理現狀、我院圍手術期血糖管理的經驗，通過規范分析、歸納總結、病例回顧、小組會議等，構建基于循證的圍手術期高血糖患者胰島素泵應用管理路徑。

1.3.1文獻研究 以“圍手術期”“高血糖”“糖尿病”“胰島素泵”“管理路徑”“管理”“指南”“專家共識”及相應的英文“perioperative period”“Perioperative”“hyperglycemia”“diabetes mellitus”“continuous subcutaneous insulin infusion ”“insulin pump”“management”“guideline”等為檢索詞，計算機檢索MEDLINE、EMBASE、中國學術期刊網絡出版總庫(CNKI)、維普(VIP)、萬方(Wan Fang Data)、Web of science等數據庫，檢索醫脈通指南網、中國臨床指南文庫、中國臨床指南協作網等網站，檢索圍手術期高血糖患者應用胰島素泵的相關指南、專家共識等。通過指南與專家共識，確定患者圍手術期血糖控制目標為空腹血糖或餐前血糖6.1～7.8 mmol/L，餐后2 h或不能進食時的隨機血糖7.8～10.0 mmol/L；高血糖患者開始胰島素泵治療前需接受全面評估，對于所有既往有糖尿病史或有高血糖(>7.8 mmol/ L)的住院患者，如果最近2～3月內未檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)，則入院后評估其HbA1c水平、血糖控制情況。患者所使用的胰島素為速效胰島素包括：賴脯胰島素、門冬胰島素、谷賴胰島素[8]。

1.3.2胰島素泵應用標準流程的確定 本研究管理路徑的內容主要根據中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會發布的《醫療機構臨床路徑的制定與實施》[9]標準制定。本研究目的是通過有計劃地進行醫療和護理行為，有效落實圍手術期高血糖患者胰島素泵應用期間的血糖管理，最終改善患者的臨床結局。按照臨床路徑制定的標準結合本研究的目的，進行小組討論，對前期進行病例回顧后，得出圍手術期高血糖患者因疾病程度、麻醉方式、手術方式、手術大小、入住科室等的差異，并未有確定的胰島素泵治療時間，最終將本研究的標準應用流程確定為路徑的適用對象、圍手術期高血糖的診斷依據、圍手術期高血糖患者血糖控制方案的選擇及依據、血糖控制目標、進入路徑的標準、退出路徑的標準、胰島素泵治療期間糖尿病專科檢查項目、變異及原因分析共8個條目。

1.3.3明確“管理路徑”表單條目 按照《醫療機構臨床路徑的制定與實施》[9]標準，臨床路徑表單條目主要包括適用對象、患者基本資料(姓名、性別、年齡等)、住院號、住院日期/出院日期、標準住院日、主要診療工作、重點(長期/臨時)醫囑、主要護理工作、病情變異記錄、醫師/護士簽名。根據研究主題方向，進行小組討論，改住院日期/出院日期為啟用胰島素泵治療日期/停止胰島素泵治療日期；針對患者基本資料，研究組醫療專家一致認為，患者基本信息還需加入身高、體質量、BMI。最終確定“管理路徑”表單條目主要包括適用對象、患者的基本資料(姓名、性別、年齡等)、住院號、身高、體質量、BMI、啟用胰島素泵治療日期/停止胰島素泵治療日期、主要診療工作、主要護理工作、病情變異記錄、醫師/護士簽名。采用項目時間管理的方法，建立以橫軸為時間，縱軸為診療項目的圍手術期高血糖患者胰島素泵應用管理路徑文本，形成“時間—項目”矩陣圖。時間按照圍手術期概念分為3個階段，即手術前、手術中、手術后。按照護理項目細分為6個環節，即胰島素泵治療(入院當天)、胰島素泵治療(第1天～術前1 d)、胰島素泵治療(手術當天)、胰島素泵治療(術后第1天)、胰島素泵治療(術后第2天～撤泵前1 d)、胰島素泵治療(撤泵當天)。形成圍手術期高血糖患者胰島素泵應用管理路徑框架。

1.3.4規范診療護理工作內容 根據指南、專家共識、管理規范的要求，結合前期積累的工作經驗和臨床胰島素泵使用期間存在的問題，確定了“管理路徑”診療護理工作內容。主要診療工作包含手術科室管床醫生和糖尿病專科醫生在圍手術期患者胰島素泵使用期間對患者所實施的醫療決策：如血糖控制目標、胰島素泵治療方案，確定手術時間和手術方案等。主要護理工作包含糖尿病專科管泵護士和手術科室責任護士在圍手術期患者胰島素泵使用期間對患者所實施的護理內容：如胰島素泵的安裝、每天評估患者血糖、注射部位和胰島素泵的運行情況，每天監測患者血糖7～8次，根據患者血糖情況、醫生醫囑，在胰島素泵上進行胰島素基礎率的調整；輸注餐前大劑量胰島素；患者健康教育；撤泵后，根據患者治療方案做好健康指導等。

1.3.5小組討論、臨床試運行 確定“管理路徑”“管理路徑”初稿完成后，組織研究小組成員進行培訓：包括如何使用、如何填寫、如何評價等，并在臨床上試運行。結果基本能滿足臨床的需求，患者胰島素泵治療順利，圍手術期血糖控制平穩、達標。但曾發生手術科室責任護士在為患者輸注早餐前大劑量胰島素后，糖尿病專科醫生與管泵護士共同查房時發現患者早餐后2 h血糖達14.2 mmol/L，查找原因，發現早餐前胰島素未輸注(可能儀器問題)，通過小組討論，在“主要護理工作”責任護士工作內容增加了一條：“輸注后15～30 min，回顧大劑量輸注是否正確”，保證餐前大劑量的輸注完成。

2 結果

構建了以時間-項目為框架的圍手術期高血糖患者胰島素泵應用管理路徑。見圖1(掃描二維碼可見)。

圖1 圍手術期高血糖患者胰島素泵應用管理路徑圖二維碼

3 討論

3.1管理路徑構建的科學性 本研究構建的管理路徑是研究小組參考圍手術期患者血糖、胰島素泵治療相關的管理指南[10]、專家共識[12]、工作指引[13]、管理規范[14]等，通過規范分析、歸納總結并結合我國國情、人群特征等制定，管理路徑中的每一個條目均由研究小組的醫療專家、護理專家、血糖管理經驗豐富的糖尿病專科護士等結合臨床血糖管理實際情況、患者特點，反復討論并開展12次小組共識會議后最終形成終稿，結果科學合理。

3.2管理路徑構建的必要性 本研究前期的病例回顧結果顯示：手術科室醫護人員對圍手術期高血糖患者重視不夠，管理經驗欠缺，患者血糖尚未達標便進行手術的情況時有發生；對胰島素泵的工作原理、操作流程及觀察缺乏認識，在胰島素泵的使用過程中面臨諸多安全問題：如胰島素輸注障礙、餐時漏輸注、胰島素泵暴露于特殊的物理環境等致胰島素泵損壞的情況。國內學者周俊輝[15]對121例經院內會診需要使用胰島素泵控制血糖的非糖尿病專科患者進行胰島素泵治療發現，在使用胰島素泵治療期間發生問題(包括三餐大劑量輸注不合格、胰島素泵報警、輸注管路異常等)者40例 (33.1%)。劉俊[16]對100例在非內分泌科使用胰島素泵科室的護士進行胰島素泵相關知識的問卷調查結果顯示，參與調查的大多數護士對使用胰島素泵期間的注意事項和胰島素泵的基本知識及用泵期間病情觀察等有關知識掌握不夠，部分護士對胰島素相關知識不了解，故應加強對使用胰島素泵相關知識的培訓和指導。手術科室醫護人員對糖尿病的認識和健康教育缺乏系統性和更深層次的認識，無法對高血糖患者進行個體化的健康教育；而糖尿病專科醫護人員又不能隨時動態觀察患者在使用胰島素泵過程中的病情變化和血糖控制情況。因此，構建圍手術期高血糖患者胰島素泵應用管理路徑，以規范醫護人員的診療、護理行為至關重要。

3.3管理路徑在臨床中具有可行性和可操作性 本院已將應用胰島素泵治療高血糖患者的項目推廣到手術科室，對圍手術期患者的血糖進行有效管理，取得較好的效果，臨床的需求越來越大，手術科室醫護人員對高血糖患者的重視程度越來越高，希望有更規范、更具體的血糖管理指引，故建立“管理路徑”在臨床是可行的。本研究建立的管理路徑，每一個條目均反映了手術科室應用胰島素泵治療過程中的常見問題，管理路徑條目清晰，時間點明確，成員分工明確，在臨床具有較強的可操作性。

3.4管理路徑在臨床中具有有效性和完整性 胡劍華等[17]構建了腦卒中恢復期患者康復護理路徑，按照路徑內容為患者提供專科護理和康復指導，促進患者肢體功能恢復，提高康復效果。本研究“管理路徑”條目的確定結合了前期圍手術期血糖管理中胰島素泵使用現狀，較多關注其實踐性，使醫療護理服務規范化、標準化、流程化。即患者進入管理路徑后，醫生、護士該做什么？如何做？什么時間做？均有明確規定，患者進入管理路徑后均按照相應的時間接受相關醫療護理服務，具有有效性。本“管理路徑”從醫療、護理的角度，從糖尿病專科、外科等多個學科考慮，包含了患者使用胰島素泵治療期間血糖管理、胰島素泵運行、患者健康教育、醫護溝通等多方面內容，由多學科協作，共同對圍手術期使用胰島素泵治療的患者進行管理，具有一定的完整性。

下一步擬將“圍手術期高血糖患者胰島素泵應用管理路徑”在臨床中進行大樣本的使用研究，以探討該管理路徑的應用效果，包括圍手術期患者血糖的達標率、達標時間、低血糖的發生率；與胰島素泵相關不良事件的發生情況；以及患者和醫護人員的滿意度等。