推動(dòng)證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化(五)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究中的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

朱政 胡雁 周英鳳 顧鶯 邢唯杰 陳瑜 張曉菊

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院 復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心 上海市循證護(hù)理中心,上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102；3.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，上海 200032)

循證實(shí)踐是對(duì)公開(kāi)報(bào)道的研究進(jìn)行組織、整理、評(píng)價(jià)、整合、分類(lèi)、遴選和有效利用的過(guò)程，以促進(jìn)證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化，促進(jìn)護(hù)理實(shí)踐水平的提高[1]。隨著學(xué)科的不斷發(fā)展，研究的數(shù)量呈現(xiàn)爆炸式增長(zhǎng)，如何甄別研究的方法學(xué)質(zhì)量成為了證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究中的關(guān)鍵問(wèn)題。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)是證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化選題及問(wèn)題界定和證據(jù)資源檢索后的關(guān)鍵階段[2]。從哪些方面對(duì)研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)？采用什么工具進(jìn)行方法學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)？如何判斷證據(jù)是否應(yīng)該納入到證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究中？是研究者和臨床實(shí)踐者經(jīng)常會(huì)提出的疑問(wèn)。

1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的方法

在證據(jù)資源金字塔中[3]，臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、原始研究、專(zhuān)業(yè)共識(shí)均在不同層面提供證據(jù)，但形成這些文獻(xiàn)資源的研究均存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，在研究者實(shí)際開(kāi)展文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的過(guò)程中，需要選擇對(duì)應(yīng)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行逐條評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)除臨床實(shí)踐指南之外的文獻(xiàn)時(shí)，由兩位接受過(guò)循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)培訓(xùn)、且具備所評(píng)價(jià)文獻(xiàn)涉及專(zhuān)業(yè)背景的研究者單獨(dú)、逐條進(jìn)行評(píng)價(jià)，當(dāng)兩位研究者意見(jiàn)出現(xiàn)分歧時(shí)，由第3位研究者進(jìn)行判斷或2人協(xié)商得出結(jié)論。臨床實(shí)踐指南評(píng)價(jià)則由至少2人，最佳4人進(jìn)行單獨(dú)評(píng)價(jià)，且對(duì)評(píng)價(jià)者的方法學(xué)背景及專(zhuān)業(yè)背景有更高的要求。由于不同條目造成研究偏倚的程度不相同，所以目前除評(píng)價(jià)指南的AGREE II工具外，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具一般不推薦計(jì)算條目得分確定最終是否納入研究，而是根據(jù)總體評(píng)價(jià)結(jié)果，由研究者判斷研究是否被納入。評(píng)價(jià)過(guò)程應(yīng)是透明、公開(kāi)、可重復(fù)的。根據(jù)證據(jù)金字塔從上至下的原則[4]，本文將介紹采用AGREE II對(duì)對(duì)基于證據(jù)的臨床實(shí)踐指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)的方法、對(duì)證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法、采用JBI 2016版質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家意見(jiàn)和原始研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的方法。

1.1指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 指南可分為基于證據(jù)的臨床實(shí)踐指南(簡(jiǎn)稱(chēng)循證指南)和基于專(zhuān)家共識(shí)的指南(簡(jiǎn)稱(chēng)專(zhuān)家共識(shí)指南)[1]。循證指南是針對(duì)某一特定問(wèn)題、特定的人群，由特定的組織和人員按照規(guī)范化的流程，集合當(dāng)前最佳的證據(jù)，制定證據(jù)等級(jí)和推薦，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐的指南[1]。專(zhuān)家共識(shí)指南是指由某一特定專(zhuān)家團(tuán)體針對(duì)特定問(wèn)題，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)討論和專(zhuān)家咨詢(xún)的方式確定臨床實(shí)踐推薦的指南[1]。由于專(zhuān)家共識(shí)指南并非完全基于大量研究結(jié)果，而是基于專(zhuān)家個(gè)人的意見(jiàn)和經(jīng)驗(yàn)，因此，專(zhuān)家共識(shí)指南通常被歸類(lèi)為專(zhuān)家意見(jiàn)類(lèi)的證據(jù)。

采用AGREE II指南評(píng)價(jià)工具對(duì)于循證指南的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。AGREE II是由AGREE協(xié)作網(wǎng)2009年制定并發(fā)布的指南研究與評(píng)價(jià)工具的第二版，2017年再次更新。AGREE II由6個(gè)領(lǐng)域(23個(gè)條目)和2個(gè)總體評(píng)估條目組成，見(jiàn)表1。AGREE II中推薦評(píng)價(jià)指南的人數(shù)至少為2人，最佳4人。AGREE II每個(gè)條目評(píng)分為1～7分，1分表示指南完全不符合該條目，7分表示指南完全符合該條目。

表1 AGREE II指南評(píng)價(jià)工具

續(xù)表1 AGREE II指南評(píng)價(jià)工具

2017年AGREE團(tuán)隊(duì)對(duì)工具中各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分進(jìn)行補(bǔ)充[6]，具體包括：(1)確定優(yōu)先領(lǐng)域。通過(guò)專(zhuān)家共識(shí)確定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)先領(lǐng)域，界值可以由優(yōu)先領(lǐng)域得分來(lái)設(shè)立。(2)階段式評(píng)價(jià)。如果某個(gè)領(lǐng)域被認(rèn)為比其他領(lǐng)域重要，可以?xún)?yōu)先僅對(duì)該領(lǐng)域進(jìn)行指南評(píng)價(jià)，只有滿足該領(lǐng)域的界值后(例如70%標(biāo)準(zhǔn)分)，才可繼續(xù)評(píng)價(jià)其他5個(gè)領(lǐng)域。(3)考慮所有領(lǐng)域得分。通過(guò)專(zhuān)家共識(shí)設(shè)立6個(gè)領(lǐng)域中的界值。(4)根據(jù)時(shí)間推移改進(jìn)界值。

1.2證據(jù)總結(jié)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 證據(jù)總結(jié)是針對(duì)某一特定循證問(wèn)題，由特定組織和人員按照規(guī)范化的流程，集合當(dāng)前最佳證據(jù)，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐的文獻(xiàn)類(lèi)型[7]。相對(duì)臨床實(shí)踐指南而言，證據(jù)總結(jié)的主題具體，涉及面也相對(duì)較窄，例如“脊柱外科術(shù)后患者深靜脈血栓預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)”[8]。國(guó)內(nèi)外有大量機(jī)構(gòu)和雜志發(fā)表證據(jù)總結(jié)，證據(jù)總結(jié)也是證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究中被廣泛使用的證據(jù)資源類(lèi)型。目前，沒(méi)有單一的工具來(lái)評(píng)價(jià)證據(jù)總結(jié)的方法學(xué)質(zhì)量。因此，應(yīng)采用追朔參考文獻(xiàn)的方法，評(píng)價(jià)所用推薦對(duì)應(yīng)的研究的方法學(xué)質(zhì)量。例如“在評(píng)價(jià)抗凝藥物的研究和骨科手術(shù)后早期DVT篩查中，不推薦使用超聲取代靜脈造影術(shù)”[8]這一推薦來(lái)源于一篇類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究，則采用類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)所引用的該研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。若推薦來(lái)源于其他類(lèi)型原始研究，則采用對(duì)應(yīng)的原始研究評(píng)價(jià)工具對(duì)所引用的研究進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 系統(tǒng)評(píng)價(jià)是根據(jù)某一具體的臨床問(wèn)題，采用標(biāo)準(zhǔn)化方法，選擇評(píng)估相關(guān)原始研究，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，并從中提取數(shù)據(jù)并分析[1]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)包括定量和定性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。護(hù)理領(lǐng)域中較多采用JBI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]，也可采用AMSART 2進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)。JBI關(guān)于系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具包括11個(gè)條目，見(jiàn)表2。每一個(gè)條目采用“是”“否”“不清楚”和“不確定”進(jìn)行判定。

表2 JBI關(guān)于系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具

續(xù)表2 JBI關(guān)于系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具

AMSTAR 2是由AMSTAR工作組發(fā)表的第2版用于評(píng)價(jià)隨機(jī)或非隨機(jī)干預(yù)性系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量的工具[9]，共包括16個(gè)條目，涉及到系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的選題、設(shè)計(jì)、注冊(cè)、數(shù)據(jù)提取、統(tǒng)計(jì)和討論等全過(guò)程。AMSTAR 2中文版由中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心引入[10]。

1.4專(zhuān)家意見(jiàn)和專(zhuān)業(yè)共識(shí)類(lèi)文章的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 基于多元化證據(jù)理念，護(hù)理領(lǐng)域中將專(zhuān)家意見(jiàn)和專(zhuān)業(yè)共識(shí)納入證據(jù)范疇。在缺乏大量高質(zhì)量原始研究的情況下，專(zhuān)家意見(jiàn)和專(zhuān)業(yè)共識(shí)類(lèi)文章對(duì)臨床實(shí)踐有著重要價(jià)值。目前，采用JBI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)專(zhuān)家意見(jiàn)和專(zhuān)業(yè)共識(shí)類(lèi)文章的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]，評(píng)價(jià)工具包括6個(gè)條目，每個(gè)條目采用“是”“否”“不清楚”和“不確定”進(jìn)行判定，見(jiàn)表3。

表3 JBI關(guān)于專(zhuān)家意見(jiàn)和專(zhuān)業(yè)共識(shí)類(lèi)文章的方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具

1.5原始研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 量性的臨床原始研究按照是否存在人為干預(yù)，分為實(shí)驗(yàn)性研究和觀察行研究?jī)纱箢?lèi)。實(shí)驗(yàn)性研究按照是否遵循隨機(jī)原則進(jìn)行分組和設(shè)立對(duì)照組分為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究。觀察性研究根據(jù)可分為橫斷面研究、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究等。

1.5.1隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)是原始研究中質(zhì)量相對(duì)較高的證據(jù)，證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究中當(dāng)沒(méi)有較高質(zhì)量的指南、證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)，也可以使用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)論。對(duì)RCT進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的常用工具包括Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具[12]、JBI循證衛(wèi)生保健中心的評(píng)價(jià)工具[11]、CASP清單[13]等。其中Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具最常用，該工具主要從6個(gè)領(lǐng)域?qū)ρ芯康娘L(fēng)險(xiǎn)偏倚進(jìn)行評(píng)價(jià)，每條指標(biāo)采用“低度偏倚”、“不清楚”和“高度偏倚”進(jìn)行判定，見(jiàn)表4。

表4 Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具

續(xù)表4 Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具

1.5.2類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的區(qū)別在于未按照隨機(jī)原則進(jìn)行分組或未設(shè)立對(duì)照組。類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具有JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究論文的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[11]。該工具包括9個(gè)條目，包括：(1)是否清晰闡述研究中的因果關(guān)系。(2)組間基線是否具有可比性。(3)除了要驗(yàn)證的干預(yù)措施外，各組接受的其他措施是否相同。(4)是否設(shè)立對(duì)照組。(5)是否在干預(yù)前后對(duì)結(jié)局指標(biāo)實(shí)施多元化測(cè)量。(6)隨訪是否完成，如不完整，是否報(bào)道失訪并采取措施處理失訪問(wèn)題。(7)是否采用相同的方式對(duì)各研究組研究對(duì)象的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測(cè)評(píng)。(8)結(jié)局指標(biāo)的測(cè)評(píng)方法是否可信。(9)資料分析方法是否恰當(dāng)。評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，并最終經(jīng)過(guò)小組討論，決定該研究是納入、排除，還是需獲取進(jìn)一步的信息。

2 討論

在開(kāi)展文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)根據(jù)科學(xué)、規(guī)范的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，而并非依靠研究者個(gè)人的主觀感受、臨床和科研經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷。證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究中主要評(píng)價(jià)研究的方法學(xué)質(zhì)量。影響研究方法學(xué)質(zhì)量的包括以下3個(gè)方面[1]：(1)內(nèi)部真實(shí)性，指研究接近真實(shí)值的程度或研究偏倚的程度，研究中常見(jiàn)的偏倚包括選擇偏倚、實(shí)施偏倚、失訪偏倚和測(cè)量偏倚。(2)外部真實(shí)性，也被稱(chēng)為適用性，指研究結(jié)果能否能應(yīng)用到研究對(duì)象之外的人群中。(3)重要性，指研究是否具有臨床價(jià)值，評(píng)價(jià)重要性時(shí)關(guān)注的是所涉及的臨床問(wèn)題是否明確、具體，選擇的臨床指標(biāo)是否正確等。

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)是開(kāi)展證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究中的關(guān)鍵步驟和重要基礎(chǔ)，我們建議在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究中，針對(duì)指南選擇AGREE II評(píng)價(jià)工具，針對(duì)隨機(jī)對(duì)照研究采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚工具，針對(duì)其他類(lèi)型研究采用JBI質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，針對(duì)證據(jù)總結(jié)需要追溯引用原文進(jìn)行評(píng)價(jià)。