新生兒壓力性損傷風(fēng)險評估工具研究進展

吳玉潔 呂俊英 宋霏 張雙紅 張麗萍

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，1.新生兒科；2.臨床技能中心,浙江 溫州 325027)

壓力性損傷(Pressure injury，PI)，又稱壓瘡，是位于皮膚和/或皮下組織的局部損傷，常發(fā)生于骨隆突處或醫(yī)療設(shè)備等器械與皮膚接觸處[1]。新生兒是PI發(fā)生的高危人群，由于角質(zhì)層薄、皮膚屏障未發(fā)育成熟易受外界刺激、病情重常合并多種疾病、營養(yǎng)狀況不佳、常使用機械通氣等原因，住院新生兒易發(fā)生PI，導(dǎo)致患兒疼痛、感染、住院時間延長、病死率上升等嚴(yán)重后果[2-3]。預(yù)防PI發(fā)生是住院新生兒日常護理工作的重點。國內(nèi)關(guān)于新生兒PI的研究多側(cè)重于使用減壓工具降低其發(fā)生率，相關(guān)風(fēng)險評估工具的研究較少[4-5]。但專家共識強調(diào)對PI危險因素進行準(zhǔn)確評估是有效預(yù)防PI至關(guān)重要的一步[6]。本文對國內(nèi)外新生兒PI風(fēng)險評估工具構(gòu)成及其應(yīng)用評價等情況進行綜述，以期為國內(nèi)學(xué)者今后開展相關(guān)研究提供參考。

1 新生兒PI風(fēng)險評估工具

1.1國外評估工具

1.1.1新生兒特異性量表(Neonatal skin risk assessment scale，NSRAS) 1997年由Huffines等[7]學(xué)者編制而成，是首個新生兒群體專用PI風(fēng)險評估量表，也是目前國際上應(yīng)用最廣泛、國內(nèi)報道最多的新生兒PI風(fēng)險評估工具[8-10]。該量表共6個條目，每個條目1～4分，總分24分。其中“胎齡”“活動”及“營養(yǎng)”較可靠，3個條目新量表評分為5分時，敏感度為83%、特異度為81%。國內(nèi)復(fù)旦大學(xué)張玉俠等[11]將其漢化并正式出版，評分≥13分時表示PI風(fēng)險高，研究[12]報道顯示量表對新生兒有較好的應(yīng)用價值。2013年，作者對原量表進行修訂，將活動條目“輻射臺上有無使用透明塑料薄膜”改為“是否臥于加濕暖箱中”，并在路易斯維爾大學(xué)醫(yī)療中心新生兒重癥監(jiān)護室(Neonatal intensive care unit，NICU)進行試點研究[10]。改良后量表貼合國內(nèi)NICU的設(shè)施設(shè)置，但其推廣及應(yīng)用情況不及原量表。

1.1.2新生兒組織活力風(fēng)險評估工具(Neonatal tissue viability risk assessment tool，NTVRA) 2011年由英國學(xué)者[13]經(jīng)過為期4周PDSA(Plan-Do-Study-Act)程序，在Neonatal/Infant Braden Q Scale[14]基礎(chǔ)上根據(jù)護士團隊的使用反饋進行修訂發(fā)展的新量表。量表共8個條目，每個條目1～4分，總分32分。量表評分≥6分表示存在皮膚破損風(fēng)險，6～10分為低風(fēng)險，11～19分為高風(fēng)險，20分及以上為極高風(fēng)險。該量表在“潮濕”條目里增加對皮膚傷口、造口情況的評估，在“剪切力”條目中增加對經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(Nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)等設(shè)備的評估，對評分結(jié)果≥11分的患兒執(zhí)行相應(yīng)照護計劃并動態(tài)監(jiān)測、記錄，研究表明護士對患兒皮膚風(fēng)險評估的重視程度得到很大提升。但目前尚未檢索到相關(guān)研究對量表進行信效度檢驗。

1.1.3嬰兒壓力傷害風(fēng)險評估工具(Neonatal infant pressure injury risk and assessment tool，NIPIRA) 2014年由澳大利亞學(xué)者[15]研制而成，目前尚未公開發(fā)表，作者提及未來在多中心大樣本應(yīng)用修訂檢驗后才會正式出版。該量表共9個條目，作者表明其團隊會在移動度、活動度方面改進使其更適于新生兒群體的評估，關(guān)于醫(yī)療設(shè)備的作用會在剪切力/摩擦力條目中體現(xiàn)，并增加體溫評估內(nèi)容，成人研究表明體溫升高與皮膚損傷發(fā)生有相關(guān)性，新生兒群體相關(guān)研究有待日后進一步探索。

1.1.4皮膚風(fēng)險評估及管理工具(Skin risk assessment and management tool，SRAMT) 2017年出版，共8個條目，每個條目1～4分，總分32分。量表評分≤8分表示存在皮膚破損低風(fēng)險，9～16分為中等風(fēng)險，17～24分為高風(fēng)險，24分以上為極高風(fēng)險。該量表在呼吸支持條目上評估非常細致，包括給氧方式、氧氣流量高低、NCPAP作用壓力大小等，因測量結(jié)局為皮膚破損(包括皮膚瘀傷、擦傷等)，SRAMT增加了對血管穿刺次數(shù)及血管通路類型的評估。研究[16]報道應(yīng)用該量表后皮膚損傷發(fā)生率從37/60(61.7%)下降到12/30(40%)，效果較好。但目前尚未檢索到相關(guān)研究對該量表進行信效度檢驗。

1.1.5普適性量表(Neonatal/Infant Braden Q Scale，N/I Braden Q Scale) 2004年編制，曾被用于美國多中心大范圍嬰兒群體(包括早產(chǎn)兒)皮膚破損及PI發(fā)生流行病學(xué)調(diào)查[14]。該量表共8個條目，每個條目1～4分，總分32分，其部分評估內(nèi)容強調(diào)胎齡適應(yīng)性如生理性驚跳、袋鼠式護理等；部分也包含對較大嬰兒的評估如能否下床至搖椅、墊子上，有規(guī)律的玩樂時間等。目前N/I Braden Q Scale尚未正式公開發(fā)表，筆者[17]將其漢化應(yīng)用檢驗，當(dāng)評分為20分時，其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為75.00%、74.16%、28.13%、95.62%，具有較好信效度。

1.1.6小兒壓瘡風(fēng)險評估量表(Glamorgan paediatric pressure ulcer risk assessment scale，GS) 2008年由統(tǒng)計學(xué)家分析336名出生1 d至18歲患兒的數(shù)據(jù)編制而成的[18]。該量表是首個對醫(yī)療器械作用力進行直接評估的兒科量表，也是目前唯一一個對各種危險因素進行不同比例權(quán)重分配的量表。有研究[15，19]指出，該量表是當(dāng)時存在的最理想量表，其敏感度、特異度及評定者間信度均高于其他兒科量表。GS共9個條目，總分42分，其中移動力及醫(yī)療設(shè)備2個條目分值占比83%。量表評分≥10分表示存在PI風(fēng)險，10～14分為低風(fēng)險，15～19分為高風(fēng)險，20分及以上為極高風(fēng)險。當(dāng)評分為10分時，敏感度為100%、特異度為50.2%；評分為15分時，敏感度為98.4%、特異度為67.4%。2013年有學(xué)者[20]對GS進行刪減僅余移動力及設(shè)備兩個條目形成改良版GS，并對133例兒童重癥監(jiān)護室(Pediatric intensive care unit，PICU)、NICU患兒進行為期8周的評估，結(jié)果顯示改良前后2種量表對患兒風(fēng)險評估分層基本相同。

1.1.7嬰兒皮膚風(fēng)險評估(Seton infant skin risk assessment，SISRA) 2015年由Vance等[21]通過兩輪線上專家咨詢編制的量表。第1輪專家需回答“您認(rèn)為新生兒發(fā)生皮膚破損最危險的因素是什么？”第2輪專家需對主要因素進行5級評分，最終確定7個因素為“醫(yī)療器械的使用、胎齡/體重、活動/移動、并發(fā)癥、皮膚完整性/耐受性、潮濕/化學(xué)物品刺激以及營養(yǎng)/水合作用”。作者提及該量表將在回顧性驗證(應(yīng)用于胎齡23周至1周歲患兒)修訂后公開發(fā)表。

1.1.8皮膚損傷風(fēng)險與預(yù)防(Skin injury risk assessment and prevention，SIRA+P) 2017年編制，應(yīng)用對象為所有年齡段的患者[22]。該量表共8個條目，無量化評分賦值。使用時每個條目進行獨立評估，若某條目存在風(fēng)險則出現(xiàn)對應(yīng)護理措施供護士選擇執(zhí)行并記錄，若不存在風(fēng)險則繼續(xù)下個條目至完成整個量表。此流程保證了風(fēng)險評估與護理干預(yù)的連續(xù)性，護士使用后給予了積極反饋。作者強調(diào)該量表的優(yōu)勢為關(guān)注每個具體條目而非量表總分，能識別出那些僅在某個條目上存在高風(fēng)險而總體評分卻顯示無風(fēng)險的患兒，指導(dǎo)護士及時采取措施。研究表示量表評定者間信度可達0.878，與NSRAS評分比較相關(guān)系數(shù)為0.725。

1.1.9布雷登QD量表(Braden QD Scale) 2018年編制[23]，應(yīng)用對象為早產(chǎn)兒至21周歲患者。該量表共7個條目，總分20分，其中6個條目為3分度(即0、1、2分)，相較其他4分度量表在條目分值界定方面區(qū)分更容易。當(dāng)評分為13分時，敏感度為0.86、特異度為0.59、曲線下面積 (Area under the curve， AUC)為0.72。因量表應(yīng)用對象年齡跨度范圍較大，新生兒群體即最高分選項2分，故難以在NICU科室開展應(yīng)用。

1.1.10非結(jié)構(gòu)化觸發(fā)評估工具(Pressure ulcer trigger tool) Schumacher等學(xué)者[24]編制的觸發(fā)工具由3個開放性問題組成：(1)軀體或四肢活動度是否適于胎齡發(fā)展？(2)對不適刺激反應(yīng)是否有適于胎齡的表現(xiàn)？(3)對于皮膚破損是否有證據(jù)顯示循環(huán)灌注不足？該工具能啟發(fā)護士考慮其他情況，如機械通氣、冷療、外科手術(shù)、體外膜肺氧合等各種原因致患兒移動度下降；復(fù)雜的病情，如骨髓膜膨出、脊髓損傷等可能對患兒感知覺產(chǎn)生影響；各種原因(如冷療、脫水等)會影響患兒組織灌注情況。使用該項工具要求護士具備豐富的臨床經(jīng)驗，否則可能難以全面考慮各種潛在因素。

1.2國內(nèi)評估工具 羅嬋等[25]在NSRAS基礎(chǔ)上進行改編，增加“組織受壓時間”及“水腫”2個評估內(nèi)容。改編新生兒PI風(fēng)險評估量表共7個條目，每個條目1～4分，總分28分。評分≤8分表示PI發(fā)生風(fēng)險較低，9～13分為中度風(fēng)險，14分以上為高度風(fēng)險。研究結(jié)果表明，相較于NSRAS，應(yīng)用改編量表組新生兒PI發(fā)生率更低(χ2=7.261，P<0.01)。目前該量表未進行信效度檢驗。馮新榮等[26]改編的新生兒PI風(fēng)險評估表包含“營養(yǎng)狀況”“循環(huán)狀況”“精神反應(yīng)”“呼吸狀況”“活動能力”5個評估內(nèi)容，條目內(nèi)容偏主觀簡單。該評估表總分20分，當(dāng)評分≤14分啟動PI專項管理，結(jié)果顯示使用評估表組患兒PI發(fā)生率更低(χ2=6.56，P<0.01)。目前該評估表未經(jīng)信效度檢驗。金平等[27]比較4種皮膚風(fēng)險評估量表的應(yīng)用效果，利用靈敏度、特異度、約登指數(shù)、AUC等診斷指標(biāo)進行比較評價，最后得到改良式新生兒PI風(fēng)險量表。該量表共6個條目，總分24分，當(dāng)臨界值為16分時，靈敏度79.30%，特異度60.20%，預(yù)測效果最好。但該量表目前未經(jīng)其他新生兒樣本檢驗，也未見應(yīng)用推廣。

1.3工具比較評價 上述各種新生兒皮膚風(fēng)險評估工具適用對象年齡范圍不同，測量概念未統(tǒng)一(包括PI、skin breakdown、皮膚瘀傷等)，呈現(xiàn)形式較豐富(結(jié)構(gòu)化量表利于系統(tǒng)化評估、實踐規(guī)范化、節(jié)約時間[28-29]；觸發(fā)評估工具能提示潛在的復(fù)雜危險因素，使評估趨向個體化)。在上述不同研究中，由于醫(yī)院病室設(shè)置、收治患兒病情嚴(yán)重程度、常規(guī)皮膚保護措施實施情況等均不同，因此各工具間難以進行橫向?qū)Ρ仍u價，無法證明一種工具比其他工具更優(yōu)越。

2 評估工具國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)新生兒群體PI預(yù)防工作尚未引起醫(yī)護人員足夠重視。2016年末，張建等[5]學(xué)者文獻計量學(xué)分析表明，關(guān)于新生兒PI護理研究現(xiàn)狀的74篇文獻中僅有2篇內(nèi)容是有關(guān)風(fēng)險評估量表。有研究[30]對浙江省8所二級甲等及以上醫(yī)院進行調(diào)查，結(jié)果顯示其中3所醫(yī)院NICU科室未常規(guī)使用風(fēng)險評估量表，余下5所醫(yī)院使用3種不同量表進行風(fēng)險評估，其中以NSRAS最常用，不同地區(qū)醫(yī)院間仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的評估工具。在現(xiàn)有評估工具文獻報道中，多為對國外量表漢化、改編的研究，但改良后量表也未見其他研究應(yīng)用檢驗推廣。相較而言，國外學(xué)者在相關(guān)領(lǐng)域研究較多，多種評估工具主觀客觀兼具，尤其近年來各種新編量表側(cè)重于不同危險因素、同一危險因素的不同評估方向進行探索研究，至今仍有部分量表處于檢驗修訂階段。

3 小結(jié)及展望

近年來，醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷(Medical device related pressure injury， MDR-PI)是NICU新生兒PI研究的熱點，其中以呼吸氧療設(shè)備為關(guān)注重點。國外量表針對此方面從不同角度進行一定探索研究：GS在“設(shè)備/物體/硬表面壓或摩擦皮膚”條目上賦值15分(總分42分)；SRAMT在“呼吸支持”條目中包括對是否插管、氣道持續(xù)正壓壓力大小(5～7 cmH2O為界值范圍)(1 cmH2O≈0.098 kPa)及氧氣流量高低的評估；Braden QD Scale重點評估“設(shè)備的數(shù)目”、“設(shè)備是否可被重新定位或所接觸的皮膚是否被保護”等。國內(nèi)現(xiàn)存量表僅能在一定程度上預(yù)測MDR-PI的發(fā)生(如機械通氣所致移動力下降、設(shè)備對接觸皮膚表面產(chǎn)生摩擦力等)，缺乏對MDR-PI進行直接評估。有學(xué)者[31-32]開發(fā)了適用成人ICU患者的MDR-PI風(fēng)險評估量表，評估內(nèi)容包括器械種類、材質(zhì)、使用時間、接觸部位感知覺等，結(jié)果表明該量表具有較好的敏感度、特異度，對危重患者發(fā)生MDR-PI有早期預(yù)警作用。提示我們可進一步探索醫(yī)療設(shè)備具體細化內(nèi)容在新生兒群體PI發(fā)生中的影響，發(fā)展相關(guān)新量表。此外，由于新生兒群體的特殊性，PI評估常規(guī)條目如意識狀態(tài)、活動度、移動度等難以進行有效區(qū)分，在一定程度上會影響量表評估的準(zhǔn)確性。因此，未來應(yīng)進一步探索客觀標(biāo)準(zhǔn)，如生化指標(biāo)改變等條目內(nèi)容對PI預(yù)測價值的研究。

綜上所述，有關(guān)新生兒壓力性損傷風(fēng)險評估工具國內(nèi)相關(guān)研究尚處于探索發(fā)展時期，未來研究應(yīng)借鑒相關(guān)國外文獻報道，在現(xiàn)有工具基礎(chǔ)上發(fā)展完善醫(yī)療設(shè)備因素，臨床實踐中應(yīng)考慮適用患兒胎齡、日齡特征選擇合適的評估工具，以有效應(yīng)用量表，提高評估準(zhǔn)確性。