圍產期喪失婦女悲傷評估及干預的研究進展

張琴 周霜 巨婷 傅靜

(1.重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，重慶 400016；2.西南醫科大學附屬中醫醫院婦產科，四川 瀘州 646000；3.西南醫科大學護理學院，四川 瀘州 646000；4.西南醫科大學國際教育學院，四川 瀘州 646000)

圍產期喪失是指從婦女受孕至產后28 d發生的非自愿終止妊娠或嬰兒死亡，包括流產、死胎(包括死產)及新生兒死亡等喪失類型[1]。據估計，2009年全球死胎數約為264萬人，死胎發生率為1.89%，即每天有超過7 200件死胎案例發生[2]。由于圍產期喪失事件的發生往往猝不及防，相較其他死亡事件，無記憶和經驗可分享，也無具體的對象可哀悼[3]，因此易對產婦本身及其家庭產生巨大的心理沖擊，從而引發悲傷反應。值得注意的是，圍產期喪失相較其他喪失事件更易引發復雜性悲傷的發生[4]。孕期是生命孕育的初始，全周期健康服務的提供應關注孕期婦女的心理狀況。目前，國外針對圍產期喪失婦女的悲傷及干預已開展大量研究，而國內對此關注較少，尚未得到足夠的重視。筆者就圍產期喪失婦女的悲傷反應、測評工具及干預措施展開綜述，旨在為我國開展圍產期保健研究與實踐提供參考。

1 圍產期悲傷的概念及表現

悲傷是人們面對失落或喪失時產生的一種常見情緒反應，有正常與病態之分。Hughes等[5]認為悲傷是個人對重大損失產生的一種正常的情感反應，包括難過、易怒、睡眠受擾、食欲不振、對逝者的思念及偶爾出現的幻視或幻聽等。Worden[6]將悲傷定義為一種悲哀、憤怒和罪惡的主觀感覺，是遭遇失落或失去對自己有意義的人或事物所產生的生理、心理和行為的反應。研究[7]表明，圍產期悲傷和其他喪親事件引發的悲傷類似，同樣需經歷不同的階段與過程，且隨著時間的推移而不斷變化。初次得知喪失噩耗時，婦女首先是感到強烈的震驚，隨之而來伴隨著內疚、焦慮、憤怒等情緒。圍產期悲傷會導致軀體、心理社會、情感及認知等多方面的改變，軀體方面出現哭泣、咽喉發緊、失眠、食欲下降、疲倦、頭胃手臂疼痛及全身不適等表現；心理社會方面表現為隔離狀態、退縮及日常生活活動困難等；情感上會出現憤怒、否認、內疚、悲哀、震驚、困惑、沮喪、自責、痛苦、失敗感等一系列心理活動；認知方面主要表現為很難做決定及夢境等[8-9]。與其他喪親事件引發的悲傷不同，圍產期悲傷在大多數情況下，只有父母知道胎兒并感知他的移動與存在或通過超聲波看到胎兒，因而會表現出一定程度的悲傷剝奪(Disenfranchised grief)[8]。對于圍產期悲傷反應，護理人員首先需了解悲傷的正常表現，避免將正常的悲傷病理化；而對于潛在的復雜性悲傷，護士應發現危險因素并識別高危人群，并采取積極有效的干預措施幫助婦女走出喪失陰霾，早日回歸正常生活，以樂觀心態積極投入下一次妊娠。

2 圍產期悲傷的評估

2.1圍產期悲傷量表(The perinatal grief scale，PGS) 該量表是由加拿大學者Potvin等[10]于1989年研制，最初有104個條目，后縮減為84個條目，最終形成具有33個條目的PGS簡表，此量表的Cronbach′s α系數為0.95，各維度的Cronbach′s α系數為0.86～0.92，重測信度為0.59～0.66。PGS包含現存悲傷、困難應對及絕望3個維度，所有條目均采用Likert 5級評分法(1=非常同意，2=同意，3=既不同意也不否定，4=不同意，5=非常不同意)進行計分，除條目11及33正向計分外，其余條目均采取反向計分，總得分33～165分，得分越高表明悲傷反應程度越重，PGS得分≥91分表明悲傷反應程度較重，該量表適用于流產、死胎、異位妊娠、新生兒死亡等圍產期喪失人群悲傷反應的測量。PGS是西方較為成熟的測評工具，應用十分廣泛，已被多國學者采用，目前有葡萄牙語[11]、西班牙語[12]、希臘語[13]等多個版本，我國學者也開展了中文版PGS運用于圍產期婦女的實踐。2009年，王娟[14]將PGS漢化并用于測量因胎兒畸形終止妊娠產婦的悲傷反應，量表的內容效度為0.95，Cronbach′s α系數為0.92，各維度的Cronbach′s α系數為0.74～0.84；2011年，Lai等[15]將PGS漢化并用于280例流產婦女悲傷反應的測量，總量表的Cronbach′s α系數為0.94；2014年，徐彬彬[16]將PGS漢化并運用于不良妊娠孕婦群體(難免流產或稽留流產及建議引產或確診死胎者)，量表的內容效度為0.92，Cronbach′s α系數為0.94。漢化后的幾個中文版PGS信效度均較好，條目數亦適中，易于理解作答，能識別正常與嚴重而持久的復雜性悲傷，可用于我國文化背景下圍產期喪失婦女悲傷反應測評。

2.2圍產期悲傷強度量表(The perinatal grief Intensity scale， PGIS) 1998年美國路易斯維爾大學護理學院的Hutti等[17]基于認知表征模型編制了PGIS，包括14個條目及3個維度(事實、一致性、面對他人)。各條目采取Likert 4級評分法(1=非常不同意，4=非常同意)，分數越高表明悲傷反應程度越重。最初主要用于預測早期流產(≤16周)婦女悲傷反應的嚴重程度，后被證明也適用于測量流產、死產及新生兒死亡等圍產期喪失事件發生后的悲傷及篩選需要隨訪的人群[18]。納入186例流產女性進行信度檢驗，結果顯示，量表的總Cronbach′s α系數為0.82，3個維度的Cronbach′s α系數分別為0.89、0.71、0.84，3個維度解釋總變異的65%。該量表條目簡潔，已用于調查不同類型圍產期喪失婦女群體的悲傷水平[19]，但目前尚無中文版運用的報道。

2.3其他測評工具 此外，用于圍產期悲傷的測評工具還有圍產期喪親量表(The perinatal bereavement scale，PBS)、Munich悲傷量表(The munich grief scale，MGS)、復雜悲傷清單(Inventory of complicated grief， ICG)、德克薩斯悲傷問卷(Texas grief inventory， TGI)等。MGS是由德國學者Beutel等[20]于1995年研制，用于測量不良妊娠婦女的悲傷反應。有研究[9]采用MGS對30對夫婦進行問卷調查，用以測量夫婦雙方的悲傷程度。PBS是由Theut等[21]于1989年研制，包括26個條目，采用Likert 4級評分法，適用于經歷過流產、死產或新生兒死亡等情境引發的悲傷測量。該量表的Cronbach′s α系數為0.83～0.91，相比圍產期悲傷的其他測評工具，該量表的獨特性在于其可以識別出不同性別及妊娠時期悲傷強度的差異。圍產期悲傷的測評工具研究較為豐富，建議可選擇信效度良好、條目適中的測評工具開展調查，有利于彌補國內此領域的不足，促進圍產期悲傷研究的發展與完善。

3 圍產期悲傷的干預

3.1基于計算機或網絡的干預措施 近年來，隨著互聯網技術的廣泛普及，其便利性使得越來越多的民眾通過網絡尋求信息支持，國內外學者[22]開展了各類基于計算機/網絡的干預項目以驗證對諸如喪親者等群體悲傷的療效。以計算機或網絡為基礎的干預措施旨在減少圍產期心理健康問題，其中對圍產期復雜性悲傷及抑郁取得較好效果，是一種較有前景的治療形式[23]。德國學者Kersting等[24]對228名妊娠期喪子父母開展了1項隨機對照試驗并進行為期一年的追蹤隨訪，以驗證基于互聯網的認知行為干預(Cognitive behavioral intervention，CBT)對圍產期喪失父母創傷后應激障礙(Posttraumatic stress disorder，PTSD)和持久悲傷的效果，干預共持續5周，認知行為干預的主要內容包括自我對抗、認知重構和社會分享3部分，研究表明，基于互聯網的干預措施具有良好的成本效益，不僅能減少妊娠期喪子期間的悲傷反應，對創傷后壓力、抑郁、焦慮等也具有良好效果。Gold等[25]將網絡留言板應用于流產及死產的婦女，并采用定性分析編碼方法提煉出相關主題，結果表明網絡留言板減少了處于悲傷中的女性的孤立感，與傳統面對面的喪親支持有所不同，參與者認為網絡具有便捷、方便訪問、隱匿、隱私等優點。但鑒于參與者大多為受教育程度較高的白人女性，因此人群的納入對結果的外推性可能存在偏倚。綜上，基于網絡的干預優勢在于節約時間成本，同時不必進行面對面交流，避免了婦女向他人求助的恥辱，保證隱私性，但以上干預均在西方國家進行開展，是否適合于我國文化背景下的喪子父母尚需進一步探索與實踐。

3.2基于正念的干預措施 對于圍產期悲傷，有效的干預措施顯得尤為重要。其中，正念減壓療法 (Mindfulness based stress reduction，MBSR) 是目前國內外應用較為廣泛的1種干預方法，已廣泛應用于乳腺癌[26]、癡呆患者照顧者[27]、慢性疼痛患者[28]等人群中。據報道[29]，印度地區的死產率為2%～6.6%，在某些特定的亞群體中發生率甚至更高達7.5%～7.8%[30]，研究[31]也表明，死產者悲傷反應較其他類型喪失事件(如自然流產、胎兒畸形)引發的悲傷更為強烈。Roberts 等[32]針對印度農村地區死產率極高的現狀，開展了一項基于正念的干預(Mindfulness-based intervention，MBI)以應對印度婦女死產后的復雜性悲傷，該次干預采用自身前后對照，持續時間為5周并進行了為期1年的隨訪。具體實施方案由當地護士主導，第1周與第4周是在村莊中心舉行的小組會議，第2、4、5周2人或3人1組在參與者家中進行；課程內容包括正念相關教學材料、正念練習、如何在生活中使用正念技能的討論及死胎危險因素和預防策略的健康教育[33]。縱向結果顯示，基于文化適應的MBI能減少印度中部貧困農村婦女的圍產期悲傷，其心理健康狀況在一定程度上得到改善。

綜上所述，胎兒在圍產期死亡是家庭的創傷性事件，存在著發生率高、負性心理持續時間長及對婦女生活質量影響程度大等特點，但圍產期喪失婦女的悲傷心理在我國尚未引起臨床醫務人員的重視，研究開展少且深度不足。有學者[36]指出，與其他類型的喪親事件如失去父母或兄弟姐妹的悲痛相比，失去孩子的痛苦往往程度更重、持續時間更長且更為復雜。因我國傳統文化對死亡的避諱，此類婦女在心理上承受著較大的痛苦，而此種境況卻往往被醫護人員及社會所忽視。

護士作為與失落婦女接觸最為緊密的醫務人員，扮演著重要的角色。首先可鼓勵婦女表達內心的真實感受，了解其悲傷反應的危險因素；扮演傾聽者，悉心了解此類群體獨特的悲傷體驗及心理需求。其次，提供支持性及敏感性護理，開展干預措施以減少圍產期喪失對流產婦女、配偶及其家庭帶來的負面影響。最后，在臨床工作中悲傷情感不該被回避，應針對衛生保健人員開展有針對性的職業培訓及哀傷輔導，關注喪失家庭的同時，也能使醫護人員對自身的心理狀態與體驗進行恰當且科學的管理。