ICU醫(yī)療設備報警疲勞的研究進展

嵇澤勝 劉重斌 王瑞 周慶 賈朦朦 金培英

(1.湖州師范學院醫(yī)學院，浙江 湖州 313000；2.浙江省湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000；3.江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000)

重癥監(jiān)護病房(Intensive care unit，ICU)患者病情復雜多變，需要多種醫(yī)療設備實時監(jiān)護或持續(xù)治療。而ICU密閉空間內眾多醫(yī)療設備報警聲容易讓醫(yī)護人員煩躁、產生疲勞感，降低反應速度[1]。當醫(yī)護人員暴露于過多報警信息中出現(xiàn)“信息過載”，對報警聲不敏感或無視報警信息，稱之為報警疲勞[2]。美國急救醫(yī)學研究所每年發(fā)布《十大醫(yī)療技術危害》，醫(yī)療設備報警疲勞問題在2010-2018年的報告中均居于前幾位[3-6]，報告提出各種原因導致關鍵警報的接收延遲或失敗將給患者造成意外傷害，在2017年報告中單獨提及呼吸機報警麻痹與故障導致患者傷害。美國食藥監(jiān)局等部門數(shù)據(jù)[7]顯示在2010年3-6月，與醫(yī)療設備報警有關的死亡人數(shù)達73人，其中33人與監(jiān)護儀報警相關。

1 ICU醫(yī)療設備報警疲勞研究現(xiàn)狀

Bailey[8]研究顯示，臨床醫(yī)生對報警的反應速度與報警疲勞程度相關。報警疲勞容易讓醫(yī)護人員忽略甚至關閉報警，王婧等[9]運用“臨床報警疲勞量表”針對ICU護士的調查顯示，得分最高的條目為“儀器報警使我對所有的事情都感到厭煩”，其次為“焦慮不安”。該量表最低分為7分，最高分為35分，分數(shù)越高表示報警疲勞程度越重，該研究護士得分為(19.88±3.72)分。Cho等[10]運用了相同的量表調查ICU護士報警疲勞得分為(24.30±4.0)分，報警疲勞程度相對較高。殷欣等[11]調查顯示有6.11%的ICU護士表示過去兩年內發(fā)生過與設備報警相關的不良事件，設備報警疲勞影響患者生命安全。吳俊[12]的研究表明，ICU每位患者監(jiān)護儀平均報警37次/d。Cvach等[13]報道，ICU每臺呼吸機每小時發(fā)出7次報警，而每個護理單元常常有多臺呼吸機使用，過多的報警造成醫(yī)護人員報警疲勞。

2 ICU醫(yī)療設備報警疲勞的影響因素

2.1虛假報警發(fā)生率高 Ruppel等[14]將心電監(jiān)護儀報警進行分類，見圖1。錯誤報警是指由于各種因素形成波形干擾，如患者活動引起的偽影。技術性報警是由于監(jiān)護數(shù)值報警范圍設置不當或設備原因引起的。臨床不相關性報警是指報警不能體現(xiàn)患者病情變化，如患者瞬時氣道壓力增高等。Drew等[15]分析了461例ICU患者31 d的心電監(jiān)護儀報警數(shù)據(jù)，在12 671個心律失常報警中，錯誤報警和技術性報警占比高達88.8%。該研究顯示每天每個床位發(fā)出187個心電監(jiān)護報警信息，高頻率報警打亂醫(yī)護人員正常工作節(jié)奏。吳俊等[12]報道,呼吸報警的錯誤率達86.7%，可能與患者電極片的位置不正確及皮膚準備度差有關。林忠款等[16]調查ICU呼吸機報警狀況顯示，在采集到的486例呼吸機報警中，有26.84%的報警數(shù)據(jù)是錯誤報警，臨床相關性報警僅為1.91%，呼吸機故障和環(huán)境因素引起過多的虛假報警，導致醫(yī)護人員對呼吸機報警敏感性降低。

圖1 心電監(jiān)護儀報警分類

2.2過度監(jiān)護患者 Gross等[17]在納入1 816例心臟病患者的研究中發(fā)現(xiàn)，85%患者在使用心電監(jiān)護儀時不符合美國心臟協(xié)會發(fā)布指南中的適應癥。過度監(jiān)護增加ICU醫(yī)療設備使用量，導致總的報警信息增加。護士長期暴露于大量報警中容易降低其對報警聲的敏感性，報警反應時間延長而錯過臨床相關性報警。

2.3報警類型繁多 Cvach等[13]在研究呼吸機報警時發(fā)現(xiàn)，不同呼吸機廠家、不同報警類型導致報警聲音不同，且因廠家設置的報警優(yōu)先級不同導致報警持續(xù)時間的差異，增加醫(yī)護人員辨別難度。Belteki等[18]報道，在收集的27 743例呼吸機報警中，有94.1%的報警持續(xù)時間<1 min。然而，有86個報警持續(xù)時間>10 min，16個報警持續(xù)時間>1 h。類似的報警此起彼伏，每小時報警甚至可能超過100個。過多的醫(yī)療設備報警造成病房環(huán)境嘈雜，Hsu等[19]研究表明,ICU 24 h聲音平均水平為55～65 dB，與楊丹丹等[20]報道的(57.57±8.45)dB接近，噪音水平遠遠高于美國環(huán)境保護署的要求。Konkani等[21]研究顯示監(jiān)護儀某些報警音量可達80 dB，報警類型多、音量大導致醫(yī)護人員難以準確識別聲音來源。

2.4護士自身因素 吳俊等[12]研究認為,年齡≤30歲、ICU工作年限<5年、擁有初級職稱是報警反應速度的積極因素，這可能和年輕護士獲得較多的相關培訓有關。王東華等[22]研究認為，護士健康狀況較差、不喜歡護理工作、心理自我調節(jié)能力較差等因素是醫(yī)療設備報警疲勞的影響因素。高頻率的夜班以及緊張的工作氛圍導致ICU護士職業(yè)倦怠感增強，對設備報警的敏感性降低。

3 ICU醫(yī)療設備報警疲勞的預防策略

3.1加強醫(yī)療設備使用培訓 Suba等[23]研究顯示，“室性心動過速”的虛假報警多，而且和患者死亡等不良結局無相關性，建議將該報警設置為低音量或延長監(jiān)測間隔時間，以降低報警頻率。該研究結論可以作為臨床工作參考，實際工作中需要醫(yī)護人員結合患者病情合理設置。Ruppel等[14]報道，患者變換體位形成偽影導致心電監(jiān)護顯示“室性心動過速”，可以通過每日更換電極片來減少錯誤報警。由此可見，規(guī)范的護理操作以及合理的設置報警限值可以降低設備報警發(fā)生率。王婧等[9]調查發(fā)現(xiàn)，報警參數(shù)設置不合理，報警設備使用不規(guī)范是影響醫(yī)療設備管理的主要因素。段雪等[24]編制的問卷表明，“呼吸機報警狀態(tài)基礎知識”為7個因子之一，所以需要加強呼吸機波形識別等相關理論知識的學習。Borowski等[25]報道，由于臨床醫(yī)療設備操作手冊較厚，護士往往難以全部閱讀，導致其對設備功能和報警設置掌握不全面。新入職ICU護士，在進行資質準入培訓時，應增加常用醫(yī)療設備的使用培訓。包括規(guī)范化使用設備，合理設置報警限值及音量、操作前提高患者準備度等。應定期針對全科人員開展醫(yī)療設備學習并考核，考核場景來源于真實臨床案例。

3.2優(yōu)化醫(yī)療設備性能 薛燕等[26]研究顯示，多學科團隊合作，個性化設置醫(yī)療設備報警限值能有效減輕ICU護士報警疲勞感，保障患者住院安全。因此醫(yī)護人員、設備工程師、供應商應共同參與醫(yī)療設備報警管理工作，協(xié)同解決報警有效性偏低問題。選擇質量好報警設計合理的設備，設備工程師定期進行設備檢測保證設備性能完好。魏安海等[27]報道可以嘗試構建報警通知系統(tǒng)，連接儀器報警信息和護士手持設備終端，方便護士處理報警信息。Drew等[15]研究顯示，在ST段監(jiān)測報警方面，91%的報警是ST段振幅變化的短暫峰值引起，而不是表明心肌缺血的ST值逐漸變化。虛假ST段監(jiān)測報警最常見的原因是身體位置的改變，因此可以把ST段報警設置1 min延遲。Welch等[28]在回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，將心電監(jiān)護儀報警延遲從5 s增加到15 s可減少70%的報警信息量。在前瞻性隨機臨床研究[28]中發(fā)現(xiàn)，將SpO2報警限值從90%改為88%，增加20 s的SpO2報警延遲，SpO2報警減少了45%。但報警延遲的設置對患者預后的影響尚不明確，所以需結合患者病情合理設置。Bailey等[8]報道，可通過建立理論模型，調節(jié)患者收縮壓報警閾值，使醫(yī)護人員報警反應速度及報警信息量達到最優(yōu)化。

3.3減少報警信息量 動態(tài)評估患者病情并定期核查監(jiān)測患者各項指標的必要性，避免過度監(jiān)護。在臨床工作中，有經驗的護士能預見醫(yī)療設備報警，關閉或調低相關監(jiān)測項目的音量。如從動脈置管采集標本時，可以關閉監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓的報警；在患者翻身拍背時關閉監(jiān)測中心靜脈壓的報警；在吸痰期間關閉呼吸機監(jiān)測報警等。

3.4發(fā)揮護士主觀能動性 吳俊等[12]研究顯示，床邊護士對報警反應速度的中位數(shù)為40 s，反應速度與患者病情、護士年齡、報警級別有關。Daniels等[29]認為，解決設備報警疲勞的根本在于提高醫(yī)護人員對報警的認識，可以在床單元醒目位置張貼設備報警范圍設置制度，以提醒責任護士及時設置報警范圍。楊丹丹等[20]報道醫(yī)務人員說話聲的平均分貝水平達(65.16±5.39)dB，在ICU噪音來源中占比最高。王冬華等[22]研究認為,護士自身的身體狀況以及心理狀態(tài)影響設備報警疲勞程度。容佩玉等[30]研究顯示，可以通過開展相關講座、成立減壓工作室、壓力適度訓練等降低護士職業(yè)倦怠感，減輕護士壓力，提高主觀能動性，減輕報警疲勞。

4 小結

隨著醫(yī)療條件的改善，ICU設備報警疲勞問題愈發(fā)突出，目前國內外有關設備報警疲勞的研究局限于影響因素及預防策略，但對于預防策略的應用效果研究較少，有待進一步研究。