Otago運動對老年全膝關節置換術后患者恐動程度及跌倒風險的影響

李海云 徐化

(復旦大學附屬華山醫院手術室，上海 200040)

全膝關節置換術(Total knee arthroplasty，TKA)是治療老年患者膝關節損傷最有效的方法，可有效緩解關節疼痛、矯正畸形和改善關節活動狀況[1]。目前TKA假體10～15年生存率已達85%～90%，TKA已廣泛應用于關節畸形、風濕性關節炎等疾病。早期功能鍛煉是促進TKA術后膝關節功能康復的關鍵，但術前關節病變所致的低平衡能力不會隨手術立即改善，超過45%老年患者存在跌倒風險[2]。跌倒會降低患者功能鍛煉信心，甚至引起假體骨折，導致患者對運動極度恐懼而產生運動型恐懼癥(恐動癥)。研究[3]顯示，TKA術后恐動癥發生率高達24%，高恐動癥發生率也是影響患者術后康復結局的主要因素。如何有效控制TKA術后恐動情緒、降低患者跌倒風險，是骨科護理工作的一項重要內容。Otago運動[4](Otago exercise programme，OEP)，中文又稱奧塔戈運動，是一項以預防老年人跌倒為目的的家庭鍛煉計劃，通過熱身運動、肌力訓練、平衡訓練、步行計劃，鍛煉頭、頸、軀干、髖膝踝等全身各部位，提高老年人平衡功能，降低跌倒風險。雖然國內對Otago運動進行了一些研究，但關于其對TKA患者術后恐動癥和跌倒風險的研究鮮有報道，本研究對TKA患者實施Otago運動鍛煉，觀察對患者恐動癥和跌倒風險的影響，旨在為TKA術后功能鍛煉提供一種經濟、有效的方法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經上海華山醫院醫學倫理會批準，選擇2015年9月-2018年3月在上海華山醫院行TKA的老年患者100例作為研究對象，按照隨機數字表法分為干預組和對照組，各50例。納入標準：(1)首次行TKA的患者。(2)年齡60～75歲。(3)意識清晰，有溝通能力。排除標準：(1)長期臥床者。(2)合并腦出血、老年癡呆、帕金森等神經系統疾病者。(3)肝、心、腎等重要臟器功能衰竭者。 出院3個月時，干預組主動退出1例，失聯1例；對照組病情加重退出1例，失訪2例；最終干預組48例，對照組47例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

注：*為t值。

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規術后康復鍛煉，出院前1 d，向患者和家屬講解功能鍛煉的方法和注意事項，包括踝關節主動跖屈/背伸、股四頭肌訓練、直腿抬高訓練、主動/被動屈曲膝關節運動、床邊壓腿訓練、步行訓練等。出院時，向患者發放功能訓練指導手冊。出院后對患者進行電話隨訪，隨訪頻率為每2周1次，每次隨訪時間10～15 min，目的是了解患者功能鍛煉情況。囑患者出院1個月、3個月時門診復查。

1.2.2干預組 在對照組基礎上實施Otago運動訓練，運動方案參考文獻[4]，由骨科醫生、康復治療師根據患者的具體情況確定運動強度，編制運動手冊，拍攝運動指導視頻。院內干預：患者出院前1 d，向患者介紹Otago運動的作用，觀看指導視頻，拆解動作，讓患者迅速掌握運動要點。根據患者身體功能，制定后期康復強度和時間，發放運動手冊和運動記錄表，囑患者家屬如實記錄術后訓練的強度和進度。出院后干預：患者出院后進行居家日常鍛煉，并對患者進行電話隨訪(同對照組)。

Otago運動宗旨是通過預防患者術后跌倒，提高患者運動依從性。Otago運動共由2部分組成，第1部分是熱身運動、肌力訓練和平衡訓練。第2部分是步行計劃。(1)熱身運動：包括頭部訓練、頸部訓練、身體仰伸、軀干旋轉、踝部運動5組動作。頭部訓練：保持目光平視，左右緩慢扭轉頭部。頸部訓練：整體平移、下頜放松。身體仰伸：挺胸抬頭，循序漸進。軀干旋轉：固定骨盆，脊柱整體緩慢旋轉。踝部運動：盡量屈伸，閉眼增加角度。熱身運動每周3次，每次5 min。(2)肌力訓練：包括屈膝、伸膝、髖外展、提踵、勾腳尖5組動作。屈膝：站位，雙手扶住桌子、欄桿或椅背等，將膝蓋向后彎曲，腳尖向下，腳跟向上，盡可能接近臀部，恢復原位。伸膝：坐位，后背靠緊椅背，雙臂自然下垂，兩腳略分開，小腿部與地面垂直，大腿與地面平行。將患肢膝向上伸展，以與大腿部平行為宜，恢復原位。髖外展：左手扶住桌子、欄桿或椅背等，右手掐于腰部，側面站立，右腿和右髖關節向右側外展，恢復原位。提踵：站位，雙手扶住桌子、欄桿或椅背等，兩眼平視，兩腳與肩齊寬，身體正直，兩腳尖著地，抬起腳跟，使身體重心前傾，恢復原位。勾腳尖：動作要求同提踵，兩腳跟著地，抬起腳尖，恢復原位。每組動作約6～8 s，做完上組動作后休息2 min做下組動作。隨著患者身體的康復，運動量逐漸增加，一般鍛煉2周后即可增加至初始運動量的2倍。出院后1個月開始負重訓練，起始負重質量以患者重復動作6～8次無明顯疲勞感為宜。肌力訓練每周3次，每次20～30 min。(3)平衡訓練：包括屈膝、倒著走、“8”字走、側向走、腳尖-腳跟站立、腳尖-腳跟走、單腿站、勾腳走、提踵走、腳尖-腳跟倒著走、坐-立等11組動作。屈膝：站立，扶住輔助工具，兩腳與肩同寬，身體下蹲使膝關節彎曲，以兩膝蓋在水平面的垂直點超過兩腳尖為宜，恢復原位。倒著走：扶住輔助工具，后側發力，向后走。“8”字走：扶住輔助工具，從起始點出發，先按順時針方向走一個圓形，到原點，再按逆時針方向走一圈。側向走：扶住輔助工具，先向左走，再向右走。腳尖-腳跟站立：扶住輔助工具，兩眼平視，將右腳跟放置于左腳尖的前方，確保腳跟和腳尖在同一水平線。腳尖-腳跟走：動作要求同腳尖-腳跟站立，左腳向前走，確保腳跟腳尖在同一水平線。單腿站：扶住輔助工具，兩眼平視，患側肢屈曲，對側站立。勾腳走：兩腳跟著地，抬起腳尖，向前走。提踵走：兩腳尖著地，抬起跟尖，向前走。腳尖—腳跟倒著走：動作要求同腳尖—腳跟走，向后走。坐—立：選擇高度適宜的椅子，兩臂交叉端于前胸，小腿部與地面垂直，大腿與地面平行，兩腳稍分開，上半身稍向前傾，起立，坐下。平衡訓練每周3次，每次20～30 min。(4)步行運動：出院1個月后，開始進行步行運動，手扶步行器，緩慢步行30 min，每周2次。干預組隨訪時間同對照組，以了解患者鍛煉依從性。復查時間同對照組。

1.3觀察指標

1.3.1恐動程度比較 采用恐動癥評分表(Tampa scale forkinesiophobia，TSK)評價患者恐動程度，TSK包括從心理恐懼到生理疼痛總共17個自評選項，每項4個分值，1分為嚴重反對，2分為反對，3分為同意，4分為完全同意；其中第4題、第8題、第12題、第16題為反向得分。TSK總分17～68分，得分越高代表恐動程度越嚴重，TSK>37分即可診斷為恐動癥。經胡文等[6]檢測，TSK量表Cronbach′s α為0.778，重測信度組內相關系數(Intraclass correlation coefficient，ICC)為0.860，具有良好的信效度。

1.3.2兩組患者跌倒風險比較 采用Berg平衡量表(Berg balance scale， BBS)評價患者跌倒風險，BBS包括站立、坐下、轉移等14個選項，每項按Likert 5級評分法(0～4分)，總分0～56分，得分越高代表跌倒風險越低(平衡能力越強)，<40分提示有跌倒風險。楊雅琴等[7]報道BBS組間信度為0.968～0.985，組內信度為0.992～0.998，在評定平衡功能時具有良好的信效度。

1.3.3膝功能關節評估 采用紐約特種外科醫院膝關節評分[8](Hospital for special surgeny knee score,HSS評分)對患者膝關節功能進行評價，HSS評分包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動范圍(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、關節穩定性(10分)，總分100分。≥85分為優、70～84分為良、60～69分為中、<60分為差。

1.3.4日常生活活動能力評價 采用日常生活活動能力量表(Activity of daily living scale,ADL)對患者日常生活能力進行評價，本量表包括軀體生活自理量表和工具性日常生活活動量表。軀體生活自理量表包括用廁、進食、穿衣、刷牙、行走、洗澡等6個條目；工具性日常生活活動量表包括購物、打電話、做飯、做家務、洗衣服、乘車、吃藥、處理財務等8個條目。每個條目按照Likert 4級評分法，“完全做到”“有些困難”“需要幫助”“無法做到”分別賦值1～4分，總分56分。<14分代表日常生活活動功能正常，16～21分代表有不同程度的功能降低，≥22分代表有明顯活動功能障礙。鄭彩娥等[9]報道ADL的Cronbach′s α系數為0.822，內容效度為0.966～0.998。

2 結果

兩組患者各項觀察指標比較 見表2和表3。

表2 兩組患者各項觀察指標比較 分

表3 兩組各時段交互效應

3 討論

3.1跌倒恐懼對全膝關節置換術后康復的影響 全膝關節置換術是治療晚期膝關節炎最有效的方法，其在改善患者生活質量、緩解疼痛、矯正畸形等方面發揮重要作用。但術后感染、肌肉萎縮、關節僵硬等并發癥會嚴重影響手術療效，術后早期功能鍛煉是促進膝關節功能恢復、降低并發癥的關鍵。研究[10-11]表明，TKA術后早期功能鍛煉可以按摩關節軟骨，促進結締組織向軟骨組織轉化，從而更好地適應關節狀態。患者術前因受病痛折磨使平衡功能減弱，術后無法立即糾正平衡功能，對術后康復鍛煉存在恐懼心理。蔡立柏等[12]報道稱導致老年膝關節置換術患者術后恐動的原因主要有兩方面，一是擔心早期運動時造成關節的再次損傷，二是害怕功能鍛煉會導致關節功能喪失。持續的恐動心理會使老年患者抵觸早期功能鍛煉，從而引起關節囊粘連、關節萎縮和靜脈血栓等嚴重并發癥。調查顯示[13-14]，平衡能力減弱、害怕跌倒是影響老年骨折患者術后恐動的主要誘因。因此，選擇合適的康復鍛煉形式降低老年患者跌倒風險和改善術后恐動程度，是骨科護理人員的一項重要工作。

3.2Otago運動對全膝關節置換術后患者恐動程度的影響 Otago運動項目是以預防跌倒為宗旨的家庭干預措施，其通過逐步增強下肢肌肉力量、身體平衡能力和步行能力，以有效改善患者力量、平衡和認知功能。Turhan等[15]報道稱即使全膝關節置換術后進行早期康復，患者平衡能力依然存在一定損傷，身體處于高跌倒風險，患者出于對跌倒的恐懼而害怕功能鍛煉。Otago運動操作簡單，不需要復雜的輔助工具，容易被老年患者接受和掌握。患者在后期還可以根據自己的平衡能力逐漸調整訓練強度，增強身體的協調能力。李鶯等[16]對腦卒中患者在常規康復治療基礎上實施Otago運動，結果發現84.8%的患者能按照要求進行訓練，依從性較高。本研究對全膝關節置換術患者術后早期實施Otago運動，結果發現干預1個月、3個月干預組TSK得分顯著低于對照組，BBS得分顯著高于對照組(P<0.05)，說明Otago運動可以有效降低TKA術后患者的恐動程度和跌倒風險，為增加患者康復信心和功能鍛煉積極性奠定了基礎。

3.3Otago運動對全膝關節置換術后患者日常生活能力的影響 邱惠芝[17]報道稱適當的恐懼跌倒可以對患者起保護作用，但是當恐懼跌倒而引起活動受限時，則會導致患者鍛煉意識下降、恐動和肌肉萎縮。Otago運動項目共有2部分內容，第一部分包括熱身運動、肌力訓練和平衡訓練三個環節，有助于快速恢復患者神經和肌肉功能；第二部分為步行訓練，這亦是骨折患者術后最適宜的耐力訓練方式，有助于促進患肢血液循環和加速成骨組織的形成。Gwynne等[18]報道稱Otago運動可以改善人工膝關節置換術后患者的膝關節功能和日常生活功能，是一種有效的骨科術后功能鍛煉措施。本研究對TKA術后患者實施Otago運動，在鍛煉過程中，隨著康復的進程，不斷增加患者的訓練強度，使患者膝關節功能逐漸恢復。研究結果顯示，干預組出院1個月、3個月時HSS得分明顯高于對照組(P<0.05)，說明Otago運動可有效促進TKA患者術后膝關節功能的恢復，并盡快的回歸社會生活。TKA術后患者需要一定時間的臥床休息，給患者日常生活帶來極大影響。本研究顯示，出院1個月干預組ADL得分顯著低于對照組，但3個月時2組ADL得分差異無統計學意義，說明Otago運動可以縮短患者日常生活能力的恢復時間，并可以增強患者康復鍛煉的信心。

綜上所述，TKA術后實施Otago運動，可以降低老年患者恐動程度和跌倒風險，促進膝關節功能恢復和改善患者日常活動功能，是一種有效的低成本家庭康復鍛煉方式，具有一定的推廣價值。在后續研究中，我們會繼續擴大樣本量和建立長期隨訪制度，以深入觀察Otago運動對患者長期預后的影響。