缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)效果研究

胡昌盛 許星瑩 張彩霞 陳麗萍 柯立姍 陳麗娟

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)管理研究中心 廣東省中醫(yī)藥健康服務(wù)與產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

腦卒中是嚴(yán)重威脅我國(guó)人民健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病。在所有類型卒中中，缺血性腦卒中(Ischemic stroke，IS)占約70%[1]。根據(jù)“腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目”數(shù)據(jù)，40歲及以上人群的腦卒中標(biāo)化患病率由2012年的1.89% 上升至2016年的2.19%，由此推算我國(guó)40歲及以上人群腦卒中現(xiàn)患人數(shù)達(dá)1 242萬(wàn)[2]。IS患者再發(fā)率中的風(fēng)險(xiǎn)比普通人高9倍，我國(guó)IS患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)到16%，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，且復(fù)發(fā)的致殘、致死率更高[3]。故卒中二級(jí)預(yù)防不容忽視。卒中的二級(jí)預(yù)防是對(duì)已有過(guò)腦缺血癥狀如短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attack，TIA)或已出現(xiàn)卒中發(fā)作的人群開(kāi)展預(yù)防，是為防止再次卒中而采取的預(yù)防措施[4]。目前，西醫(yī)針對(duì)二級(jí)預(yù)防主要措施包括降壓、降脂、降糖、降尿酸、抗血小板聚集，因其副作用大、費(fèi)用高，患者難以堅(jiān)持，導(dǎo)致卒中再發(fā)率居高不下。為充分發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥在社區(qū)慢性病防治中的重要作用，我院腦病科將中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)介入卒中二級(jí)預(yù)防，獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科2016年1月—2017年12月診為缺血性腦卒中患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。(2)經(jīng)我院CT/MRI證實(shí)。(3)年齡18～80歲。(4)神志清楚。(5)能配合治療和堅(jiān)持復(fù)診。(6)取得患者和家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有腦出血。(2)伴有心、肝、腎嚴(yán)重?fù)p害。(3)孤寡老人或缺少照顧者。其中男性68例，女性52例；年齡31～80歲；病程1h～25年。中醫(yī)證型：肝陽(yáng)暴亢證27例，風(fēng)痰阻絡(luò)證11例，痰熱腑實(shí)證15例，氣虛血瘀證 47例，陰虛風(fēng)動(dòng)證20例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各60例，兩組性別、年齡、病程、中醫(yī)證型等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理(包括肢體功能鍛煉、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、用藥護(hù)理等)，觀察組予中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)。

1.2.1辨證施膳 結(jié)合患者病情、證型、體質(zhì)類型制定個(gè)體化膳食計(jì)劃，指導(dǎo)患者及家屬掌握；耐心解釋辨證施膳的目的、作用，以取得患者配合；鼓勵(lì)患者長(zhǎng)期堅(jiān)持，方能達(dá)到糾正偏頗體質(zhì)、促進(jìn)本病康復(fù)、減少?gòu)?fù)發(fā)和預(yù)防疾病的目的。

1.2.1.1肝陽(yáng)暴亢證 宜養(yǎng)肝腎、平肝風(fēng)、清熱瀉火、化痰開(kāi)竅之品。飲食以清淡甘寒為主，如黃瓜、冬瓜、絲瓜、芹菜、菠菜、芥菜、番茄、紫菜、綠豆、西瓜、梨、橘、香蕉、蘋果等。推薦藥膳：川芎白芷魚(yú)頭湯、山楂決明子海帶瘦肉湯。可常飲綠茶、黑茶、枸杞菊花茶。忌食肥甘厚味、動(dòng)物內(nèi)臟、公雞頭、豬頭肉等動(dòng)風(fēng)之品及狗肉、羊肉、牛肉、韭菜、辣椒、大蒜、蔥等辛香走竄助火之品。

1.2.1.2風(fēng)痰阻絡(luò)證 宜祛風(fēng)通絡(luò)化痰之品。飲食以清淡為主，如香菇、蘿卜、蓮藕、黑大豆、黃花、菠菜、胡蘿卜、番茄、桃子、雪梨等。推薦藥膳：橘皮薏米茯苓粥、陳皮糯米粥、川貝末燉雪梨。陳皮羅漢果煎水代茶飲。忌食生冷寒涼、辛辣及肥甘厚味如辣椒、狗肉、羊肉、牛肉、雞肉、飲料。

1.2.1.3痰熱腑實(shí)證 宜通腑泄熱、熄風(fēng)化痰之品。飲食以清熱、化痰為主，如蘿卜、絲瓜、芹菜、竹芛、蘆芛、綠豆、西瓜、梨、火龍果、香蕉、橙等，忌食狗肉、羊肉、雞肉、韭菜、辣椒、大蒜等辛香助火之品。

1.2.1.4氣虛血瘀證 宜健脾益氣、活血通絡(luò)之品。飲食宜清淡，如黃豆、黃花菜、南瓜、胡蘿卜、魚(yú)肉、瘦肉、番茄、木耳、白菜、冬瓜、絲瓜。推薦藥膳：山藥薏米大棗粥、蓮子芡實(shí)粥、黨參北芪大棗粥、薏米赤小豆粥。每日三七粉3 g、西洋參粉3 g沖開(kāi)水溫服或加入牛奶、粥、麥片中同服。進(jìn)食溫度宜溫?zé)帷＜缮浞矢手贰?/p>

1.2.1.5陰虛風(fēng)動(dòng)證 宜滋陰潛陽(yáng)，熄風(fēng)通絡(luò)之品。飲食以養(yǎng)陰清熱為主，如黃瓜、蓮藕汁、絲瓜、芹菜、淡菜、甲魚(yú)、銀耳。推薦藥膳：百合沙參粥、鮑魚(yú)石斛湯、甲魚(yú)銀耳湯、土茯苓水蛇湯、蝎子冬瓜湯。平素用麥冬煎水代茶飲。忌辛辣煎炸之品。

1.2.2五音調(diào)情法 以“五音”即“宮、商、角、徵、羽”代表音樂(lè)“十面埋伏”“陽(yáng)春白雪”“胡笳十八拍”“紫竹調(diào)”“梅花三弄”每天循環(huán)播放2次，每次1 h；音響控制在40～60 dB，環(huán)境安靜。時(shí)間宜在07∶00-11∶00和19∶00-23∶00。再結(jié)合患者具體情志、病情、病證變化加強(qiáng)對(duì)某個(gè)音的強(qiáng)化，使心身和諧，氣血流暢。

1.2.3循經(jīng)拍打與點(diǎn)穴按摩

1.2.3.1循經(jīng)拍打 (1)拍打順序： 頭部：從前額部、頭頂、頭部?jī)蓚?cè)、后枕、至頸項(xiàng)部來(lái)回拍打，時(shí)間5 min。四肢：用健側(cè)手拍打患手，若患手不能完成對(duì)健側(cè)肢體的拍打，由他人幫扶；上肢：沿胸外側(cè)、腋窩、上肢內(nèi)側(cè)(手三陰經(jīng))走向一直拍至掌心、手指末端，然后再?gòu)氖直场⑸现鈧?cè)(手三陽(yáng)經(jīng))走向一直拍至肩背；下肢：從大腿根部外側(cè)，延著下肢外側(cè)(足三陽(yáng)經(jīng))走向一直拍至足背、足趾末端，然后再?gòu)淖愕住⒆銉?nèi)踝、延著下肢內(nèi)側(cè)(足三陰經(jīng))走向一直拍至腹股溝，每個(gè)肢體5 min。腹部：尤其適宜腦卒中后合并便秘患者，以一手沿順時(shí)針?lè)较蚺拇?6次，若腸蠕動(dòng)不明顯，用兩手掌重疊，再順時(shí)針?lè)较虬茨Ω共?6次。胸部：拍打胸骨中段，即兩乳頭聯(lián)線中點(diǎn)36次。背部：沿脊柱兩側(cè)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)由上至下反復(fù)拍打36次。(2)操作手法：兩手五指并攏稍彎曲呈弓行，利用腕關(guān)節(jié)的力量，由輕到重，再由重到輕，以患者能耐受的力度為準(zhǔn)。(3)注意事項(xiàng)：拍打腋窩、肘窩、掌心、腹股溝、腘窩、足心時(shí)稍加大力度和延長(zhǎng)時(shí)間。

1.2.3.2點(diǎn)穴按摩 (1)主穴：內(nèi)關(guān)、曲池、肩髃、極泉、尺澤、環(huán)跳、足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交、委中。(2)配穴：肝陽(yáng)暴亢、陰虛風(fēng)動(dòng)加太沖、太溪；風(fēng)痰阻絡(luò)加豐隆、合谷；痰熱腑實(shí)加內(nèi)庭、豐隆；氣虛血瘀加氣海、血海；頭暈頭痛加太陽(yáng)、風(fēng)池、天柱；語(yǔ)言不利加廉泉、啞門；口角歪斜加頰車、地倉(cāng)。(3)操作手法：操作者先剪短指甲。用拇指指腹或食指第一二指間關(guān)節(jié)按摩穴位36次，以局部有酸、麻、脹、重感(“得氣”)效果更佳，按摩力度可結(jié)合患者體重、體質(zhì)、證型選擇。實(shí)證或體重超重者采取重按，以瀉實(shí)；虛證或超瘦者采取輕按，以補(bǔ)虛。一般患者可采取重按輕柔交替結(jié)合(補(bǔ)瀉交替)。

1.3研究方法 由主管護(hù)士負(fù)責(zé)制定缺血性腦卒中患者康復(fù)護(hù)理計(jì)劃、健康教育計(jì)劃、隨訪計(jì)劃，并制定統(tǒng)一療效評(píng)定專表；管床責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估、實(shí)施與評(píng)價(jià)，主管護(hù)士不定期檢查效果，修改完善康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)下級(jí)責(zé)任護(hù)士。兩組均從入院入組開(kāi)始至出院后持續(xù)干預(yù)1年，干預(yù)前做全面評(píng)估1次，以后采取表格式記錄患者病情、一般情況(飲食、睡眠、二便)、用藥、轉(zhuǎn)歸、復(fù)診、復(fù)發(fā)等情況，每月評(píng)價(jià)1次，12個(gè)月后總評(píng)價(jià)。管床責(zé)任護(hù)士在出院前務(wù)必檢查患者和家屬對(duì)康復(fù)護(hù)理方法、健康教育知識(shí)、隨診要求等的掌握情況，并作進(jìn)一步強(qiáng)化；出院后的隨訪計(jì)劃原則上由住院期間的管床責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，以確保從醫(yī)院到家庭的延續(xù)護(hù)理質(zhì)量。隨訪方式以微信、電話為主，利用本科護(hù)理組微信公眾號(hào)及微信平臺(tái)，建立對(duì)照組及觀察組微信群，以方便護(hù)患之間及患者之間信息交流，時(shí)時(shí)視頻或語(yǔ)音對(duì)話，及時(shí)指導(dǎo)和監(jiān)督各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)，并檢查評(píng)價(jià)效果。

1.4評(píng)價(jià)方法

1.4.1兩組患者臨床癥狀改善情況 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)一般原則[6]中的“中風(fēng)病癥狀分級(jí)量化表”的積分值變化情況。其中包括頭暈?zāi)垦！㈩^痛、心煩易怒、肢體強(qiáng)急、頸項(xiàng)強(qiáng)急、肢體麻木、痰多、氣短乏力、自汗、便干便秘、口干口渴、舌質(zhì)紅、舌質(zhì)暗、舌苔黃膩14個(gè)常見(jiàn)癥狀，并按癥狀的輕、中、重程度分別給予1分、2分、3分的分值計(jì)分，最高42分，得分越高病情越重。

1.4.2運(yùn)動(dòng)功能和生活能力 采用Furl-Meyer 運(yùn)動(dòng)評(píng)分量表(FMA)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，100分為正常，患者肢體功能恢復(fù)越理想分?jǐn)?shù)就越高。用改良Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)生活能力[8]：滿分為100分，分值越高，表示生活自理能力越強(qiáng)。

1.4.3生活質(zhì)量情況 采用方積乾[9]翻譯并修訂的世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評(píng)定表(WHOQOL-BREF)測(cè)評(píng)。

1.4.4復(fù)發(fā)率 觀察和比較2組患者1年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后中醫(yī)癥狀分級(jí)量化積分和QOL-BREF總分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后中醫(yī)癥狀分級(jí)量化積分和QOL-BREF總分比較 分

注：與干預(yù)前比較，*P<0.001,#P<0.05；與對(duì)照組比較，P<0.001。

2.2兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能和生活能力得分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能和生活能力得分比較 分

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05，#P<0.001；與對(duì)照組比較，P<0.001。

2.3兩組患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較 例(%)

注：與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討論

3.1辨證施膳的優(yōu)勢(shì) 辨證施膳是根據(jù)個(gè)體病情、證型、體質(zhì)類型結(jié)合季節(jié)氣候、地域變化即“三因制宜”之膳食，非單純低鹽低脂飲食，故其針對(duì)性強(qiáng)。中醫(yī)主張“藥食同源”，認(rèn)為食物也有“四氣五味”即“溫、熱、寒、涼”四氣和“辛、甘、苦、酸、咸”五味且有“歸經(jīng)”；辛入肺、甘入脾、苦入心、酸入肝、咸入腎。故可依據(jù)食物的性味、歸經(jīng)選擇恰當(dāng)?shù)氖澄飦?lái)濡養(yǎng)臟腑，達(dá)到補(bǔ)其不足，瀉其有余之目的。如肝陽(yáng)暴亢患者予寒涼性食物芹菜、黃瓜、絲瓜、綠豆等，予川芎白芷藥膳、枸杞菊花茶達(dá)到瀉肝火、平肝風(fēng)、養(yǎng)肝腎之目的。可見(jiàn)中醫(yī)辨證施膳著重于本，是從根本上改善體質(zhì)；促進(jìn)臟腑陰陽(yáng)平衡，改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

3.2五音調(diào)情療疾機(jī)制 早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“百病皆生于氣，止于音”的記載，說(shuō)明“情志”是百病之源；而音樂(lè)可制止不良情志。中醫(yī)五音是根據(jù)傳統(tǒng)陰陽(yáng)五行理論和五音對(duì)應(yīng)，用宮、商、角、徵、羽五種不同音調(diào)的音樂(lè)來(lái)防治疾病。以五音分屬五行木、火、金、土、水通肝、心、肺、脾、腎五臟，又五臟生五志；故可依據(jù)五行、五臟、五志相生相克的原理選擇相應(yīng)的曲目來(lái)調(diào)節(jié)情志和治療疾病。如肝氣郁結(jié)、怒傷肝等肝膽疾病患者選擇角調(diào)音樂(lè)，以悲切的商調(diào)式音樂(lè)治療因肝陽(yáng)上亢而致的情緒激動(dòng)、神經(jīng)興奮。腦卒中后抑郁癥(Post-stroke depression，PSD)發(fā)生率高達(dá)20%～60%[8]，嚴(yán)重影響神經(jīng)功能的康復(fù)，也是加大本病死亡率和復(fù)發(fā)率的主因，故必須及時(shí)給予情志調(diào)護(hù)和心理干預(yù)。又因腦卒中的發(fā)生中醫(yī)認(rèn)為是“氣機(jī)逆亂，腦脈痹阻”而致，故我們選擇五音代表音樂(lè)每天循環(huán)播放。一方面可轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解各種不良情志；另一方面調(diào)節(jié)五臟氣機(jī)，使氣血流暢，故能明顯降低本病復(fù)發(fā)率。

3.3循經(jīng)拍打與點(diǎn)穴按摩的作用 頭為諸陽(yáng)之會(huì)。頭部的循經(jīng)拍打有利于改善頭部血液循環(huán)，增強(qiáng)記憶和認(rèn)知功能；同時(shí)振奮陽(yáng)氣，提高人體精、氣、神。又手足三陰經(jīng)與五臟相連如手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，手足三陽(yáng)經(jīng)與六腑相通如手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)；故沿體表、四肢循經(jīng)拍打有助于氣血流暢，改善五臟六腑之功能。腋窩、肘窩、腘窩、腹股溝、手心、足心部位具有豐富的神經(jīng)、血管，是經(jīng)氣聚集之地；同時(shí)手足心是五臟六腑重要的反射區(qū)，加強(qiáng)這些部位的拍打能增強(qiáng)效果。點(diǎn)穴按摩中，主穴內(nèi)關(guān)、曲池、肩髃、極泉、尺澤能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善上肢運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能，同時(shí)內(nèi)關(guān)有安神定志、調(diào)節(jié)心律的作用，也是急救要穴；足三里、三陰交、委中、陽(yáng)陵泉、環(huán)跳能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善下肢運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能。配穴：太陽(yáng)、風(fēng)池、天柱有輔助降壓，緩解頭暈、頭痛之功；太沖、太溪有養(yǎng)肝腎、熄肝風(fēng)之功效；豐隆、合谷、內(nèi)庭有化痰通絡(luò)、通腑瀉熱之功效，豐隆是化痰之要穴；氣海、血海有補(bǔ)氣活血化瘀之功效；廉泉、啞門有改善言語(yǔ)不利之功效；頰車、地倉(cāng)有改善口角歪斜之功效。主配穴相配共同改善心、腦、肝、脾、腎之功能和神經(jīng)缺損功能，明顯提高患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。

綜上所述，實(shí)施中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)的觀察組療效優(yōu)于常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，充分顯示中醫(yī)特色護(hù)理在缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中的重要性和可行性。中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)措施簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、副作用少、易于接受與堅(jiān)持，值得臨床借鑒和推廣應(yīng)用。今后可繼續(xù)進(jìn)行多中心、大樣本基礎(chǔ)對(duì)照研究及與社區(qū)聯(lián)動(dòng)的系統(tǒng)干預(yù)模式研究。