新醫改背景下村醫執業現狀及職業前景預期影響因素分析
——以湖南省5個地級市為例

沈瑋瑋，黃 超，閆春曉，周良榮

(湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208)

村醫源于20世紀50年代的“赤腳醫生”，為新中國農村衛生事業的發展做出了巨大貢獻，是億萬農民的健康“守門人”。國務院辦公廳2015年9月發布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》指出，必須以強基層為重點完善分級診療服務體系。在分級診療制度背景下，村衛生室作為農村“縣-鄉-村”三級衛生服務網的網底將承擔更多重要的任務，發揮更重要的作用。然而，目前隨著行政村的減少，村衛生室和村醫也在逐年減少。據國家衛健委網站發布的2009-2017年《我國健康衛生事業發展統計公報》中的相關數據顯示，2017年全國行政村比2016年減少了0.5萬個，村醫減少3.2萬個。而2009-2017年全國各層級衛生機構的門診人次數顯示，在各級醫療服務機構中，村衛生室室門診量只居于醫院之下，在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心及社區衛生服務站之上。但從2013年開始，村衛生室的門診量有所下降，2013-2017年依次為20.20億萬次、19.90億萬次、18.90億萬次、18.50億萬次、17.90億萬次。除了生活條件的改善讓農民患病后更愿意選擇就醫環境更好的醫院就診這個主要原因外，根本原因是村醫的不斷流失和后繼無人，使患者對村衛生室醫療服務能力的信任度下降[1]。因此，本研究旨在了解新醫改背景下村醫現狀，探討對村醫職業前景預期產生重要影響的關鍵因素，從而為長久穩定村醫隊伍提供建議依據。

1 對象與方法

1.1 對象

采用分層方便抽樣方法，首先根據湖南省各地級市人均GDP劃分高、中、低3個層次，經濟發達地區選取長沙市、株洲市；一般發達地區選取岳陽市、衡陽市；欠發達地區選取永州市，作為5個樣本地區。再從每個樣本地區中抽取5個縣區，每個縣區抽取14～16名村醫作為問卷調查對象。按照信息飽和原則，選取25名熟悉村衛生基本情況、了解農村衛生政策且易于交流的村醫作為訪談對象。

1.2 調查方法

2018年7月采用課題組設計的《村醫職業偏好調查表》和《村醫訪談提綱》，運用定量調查和現場訪談相結合的方法進行調查。調查問卷的主要內容包括村醫個人基本情況、工作時長、新醫改下收入狀況、社會保障情況以及對職業前景預期等。定性訪談的主要內容包括村醫收入來源、基本公共衛生服務、基本藥物補助、醫患關系、發展瓶頸等，并對訪談結果進行歸納分析。

1.3 統計分析

采用SPSS 21.0進行描述性分析及Logistic回歸分析，進入模型標準α引入=0.05，剔除模型標準α引入=0.10。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

共發放問卷380份，有效回收370份，有效回收率為97.4%。其中，男性占多數(67.84%)；年齡普遍集中在45～60歲(51.62%)，平均年齡為46歲；高中文化水平207人(55.95%)；無職稱的有130人(35.14%)，初級職稱的有188人(50.81%)；從醫年限絕大多數在10 a以上(97.02%)，平均從醫年限為25 a；工作時長大于14 h的有170人(45.95%)；256人未參加養老保險(69.19%)，114人未參加醫療保險(30.81%)，見表1。

表1 湖南省5個地級市村醫基本情況

2.2 職業前景預期影響因素的單因素分析

以職業前景預期為因變量，以性別、年齡、從醫年限、學歷、職稱、月均收入、月均醫療收入、養老保險、醫療保險、教育培訓、醫療技術水平、工作場所、醫患關系及社會地位等17個因素為自變量(見表2)，采用進入法，建立Logistic回歸模型。結果顯示，偏回歸系數有統計學意義的自變量為X1(P=0.008)、X3(P=0.010)、X7(P<0.001)、X9(P=0.010)、X11(P<0.001)、X15(P<0.001)、X17(P=0.034)，說明這些因素對建立Logistic回歸模型有貢獻，即女性、從醫年限久、月均醫療收入多、有養老保險、參加過教育培訓、對社會地位滿意、對基層醫改滿意的村醫對職業前景預期更為看好。

2.3 職業前景預期影響因素的多因素分析

在單因素Logistic回歸分析的基礎上，進行Logistic逐步回歸分析。結合OR值及其總體95%可信區間可得出：女性村醫對職業前景預期看好的可能性是男性的3.386倍；從醫年限高一等級的村醫對職業前景預期看好的可能性是低一等級的4.986倍；醫療服務性收入高一等級的村醫對職業前景預期看好的可能性是低一等級的6.600倍；參加養老保險的村醫對職業前景預期看好的可能性是未參加養老保險的4.573倍；參加過教育培訓的村醫對職業前景預期看好的可能性是未參加過職業培訓的7.738倍；社會地位滿意度高一等級的村醫對職業前景預期看好的可能性是低一等級的5.846倍；對基層醫改滿意度高一等級的村醫對職業前景預期看好的可能性是低一等級的2.188倍，均為P<0.05，見表3。

表2 影響村醫職業前景預期的可能因素與賦值

表3 村醫職業前景預期影響因素的Logistic逐步回歸分析

2.4 訪談情況

在對選取的25名村醫深入訪談過程中，村醫主要反映了三方面的問題。首先，收入和養老保障是訪談中村醫最擔憂的問題。關于村醫收入，目前來源主要有三部分，分別是基本醫療服務費、公共衛生服務補助和藥品零差率補貼。由于診療費的規范限制、基本藥物的零差價銷售、公衛補助及藥品補貼的不及時，使原本就不高的收入比之前還有所減少。對于養老，較年輕的村醫不得不自己盡早購買商業養老保險，而年老的村醫則只能希冀政府未來能保障他們的養老。其次，村醫工作壓力大是普遍提到的問題。村醫工作壓力既有內部因素，也有外部環境因素。內部因素方面，一名村醫要負責一千名左右的服務人口的基本醫療和公衛服務，還要應對各種考核，其工作量讓村醫難以承受。而且，村醫是個體戶，一旦出現醫療糾紛問題，其防范醫療風險的能力是極其脆弱的。外部環境因素方面，多數村醫表示藥品種類不足、醫療設備缺乏，導致一些病人直接選擇去鄉鎮衛生院看病，使村衛生室業務量萎縮。最后，在訪談中村醫表示其職業認同感在下降，不少村醫談到村醫這一職業的待遇、社會地位遠不及同時代的鄉村教師。

3 討論與建議

3.1 促進女性村醫執業，提高村醫收入，著力解決養老保障需求

本調查結果顯示，女性、醫療服務性收入高、參加養老保險的村醫其職業前景預期更高。

通過走訪了解到，女性村醫相比男性村醫的職業穩定性更好。女性村醫表示，留在村里，除了治病救人的初衷，也出于作為農村婦女需要監護子代、贍養老人的現實考量，且出村發展的社會能力不如男性。因此，女性村醫對其職業前景更為期待，與梁棟[2]等人的結果一致。未來村醫發展規劃可在招聘、福利待遇等方面對女性村醫做一定的政策傾斜，以此進一步穩定村醫隊伍。

調查結果發現，擁有相對穩定看病人群、醫療服務性收入相對較高的村醫，對自己的職業發展前景更為看好。訪談中得知，工作壓力大、收入付出不成正比會影響村醫的職業前景預期。本研究結果顯示，45.95%的村醫平均日工作時超過14h，幾乎是國家法定工作時間的兩倍，與以往研究相符[3，4]。開展基本公衛服務所用時間占總工作時間的60%以上，較武寧[5]占48.89%的結果高。隨著醫改深入推進，如基本藥物政策、基本公共衛生服務政策等不斷落實，將進一步增加了村醫的工作量。同時，家庭醫生簽約由“量”轉為“質”，保證簽約落實的任務也將加速覆蓋，并要做實，這也不可避免地增加村醫的工作壓力。國務院辦公廳印發《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》(國辦發〔2011〕31號)和《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》(國辦發〔2015〕13號)，對村醫的收入待遇做出明確的頂層設計。因此，在“保基本、強基層”的目標下，確保“村級穩”，首先要保障村醫的收入和待遇[6，7]，解決村醫的壓力和擔憂。政府應在確保村衛生室專項補助經費落實的同時，提高村醫的報酬，建立基本工資加績效考核的補助模式。

另外，調查中69.19%的村醫沒有參加養老保險，也影響了村醫的工作積極性。應建立鄉村醫生養老制度[8]，根據各地的實際情況，借鑒目前村醫養老3種方式，納入城鎮職工養老保險，根據衛健委的相關規定按工作年限給予年資補助和每人每月按標準給予補助[9]。養老有了保障，村醫在提供醫療服務時才會更安心。保障了收入待遇、完善了養老的政策導向可以提高村醫的職業前景預期。

3.2 全面提升村醫服務能力

本研究結果顯示，從醫時間久、參加過教育培訓的村醫對職業前景預期更為看好。

走訪中發現，從醫時間久，所受教育培訓多的村醫擁有較高衛生服務技術，這類村醫在工作中更為自信。看病患者數量多，對村醫評價高，提高了村醫對自己工作的滿意度，其職業前景預期也更高。但本研究發現，村衛生門診量自2014年起有所下降，村醫的數量也在逐年減少。牛亞冬[10]等人的研究同樣發現，村醫的服務量越來越小，生存空間被擠壓。這與現階段“小病不出村”的分級診療背道而馳。村民愿意選擇大醫院就診的最根本原因是大醫院擁有更高醫療技術水平和服務能力。因此，提高村醫的服務能力，既可推動分級診療的貫徹落實，也可提高村醫的職業前景預期，是一個問題的兩個方面。調研中發現，很多村醫十分渴望提高自己的臨床知識和技術水平，但囿于村醫數量短缺導致難以脫身、進修學習成本問題等現實困難[11，12]而難以實現。國務院印發的“十三五”衛生與健康規劃的通知及全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2016-2020)中明確指出，要加強基層醫療機構的服務能力。因此，在保證村醫工資、養老保障合理水平的前提下全面提升村醫的服務能力是核心任務。在解決這個問題上，應組織實施好對村醫的能力提升培訓項目，引導鄉村醫生積極參加線上線下培訓[13]，提高常見病、多發病診療和公共衛生服務能力。

村醫服務能力的提高除了村醫自身能力建設外，還需要給村醫配備充足、適宜的藥品和醫療設施。在訪談中，很多村醫指出，由于目前基本藥物藥品目錄窄、供應不及時、向上反饋渠道少等問題，使村醫未能夠充分發揮該有的醫療技術水平，造成患者對村衛生室的不信任。因此，可借鑒上海、南京等地經驗，推廣“延伸處方”制度，提高用藥便捷性；建立利益協調與競爭機制，保證藥品配送的及時性[14]；實現藥品的分類采購，并構建藥品信息雙向反饋機制。

3.3 增強工作自信，推動鄉村一體化管理

本研究結果顯示，對自身社會地位、基層醫改滿意的村醫，其職業前景預期更高。在過去的鄉土社會，村醫前身的“赤腳醫生”憑借中醫治療經驗，用幾把藥草免費給鄉親看病，從而在農民之間備受贊譽。但現在，隨著經濟社會的發展，農民對醫療的需求越來越廣泛，對醫療服務水平的要求也越來越高。此時，村醫“半農半醫”的角色反而降低了農民對其的信任度。本次調查中發現，超過65%的村醫對自身的身份地位是不太滿意的，超過馬牧野[3]等山東鄉村醫生對社會地位滿意度占51.9%的結果。社會地位主要是由一個人的職業所決定的，職業是個人身份和社會地位的象征。現階段，鄉村醫生雖從事衛生事業，但衛生系統只管理到鄉鎮衛生院一級，這大大降低了村醫的自我認同感[15]，降低其對職業前景的預期，嚴重影響村醫隊伍的穩定性[16]。因此，在關注村醫生存質量時，應特別關注其心理領域和社會環境領域的生存質量[17]。新醫改實施以來，針對村醫這個群體，國家也制定了一系列相關政策，但由于政策制定過程中包括村醫在內的基層衛生人員參與度低、政策實際執行過程中存在偏差等一些列問題，使得部分政策“落地”效果不佳，造成村醫應有利益受損，存在部分村醫對基層醫改并不滿意，繼而導致其對村醫職業前景預期不高。因此，相關管理部門在制定政策時，應提高鄉村醫生的決策參與程度，并充分關注村醫自身價值的實現和個人發展需求。目前最重要的就是實現一體化管理，轉變村醫身份[18]，優化村醫的職業發展前景。可以充分學習、借鑒河北、江蘇、甘肅等省的經驗，大力推進人員、財務的緊密型鄉村一體化管理；在有條件的地方推動鄉村聘用，拓寬村醫的發展空間，增強村醫的工作自信。