基于信息化實(shí)現(xiàn)臨床檢驗(yàn)閉環(huán)管理的建設(shè)與探索

周 蕓

（溧陽市人民醫(yī)院婦科，江蘇 常州 213300）

2009年以來，我國推進(jìn)新的醫(yī)療體制改革，大力推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)[1]。2011年，衛(wèi)生部印發(fā)的《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的通知中，關(guān)于電子病歷應(yīng)用水平劃分為0～7級，第6級的水平要求是：實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)全程數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，提供高級醫(yī)療決策支持，實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。就醫(yī)流程中，臨床檢驗(yàn)亦是臨床診療工作中的重要組成部分，其準(zhǔn)確性和可比性直接影響著病患的診斷和相關(guān)治療及療效評判。為實(shí)現(xiàn)臨床檢驗(yàn)結(jié)果的可追溯性，確保和提高臨床檢驗(yàn)質(zhì)量。本文闡述應(yīng)用于臨床檢驗(yàn)工作的閉環(huán)管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018.05.01-08.01，檢驗(yàn)科人工杜絕不良事件232例，將其作為對照組，分析其原因。選取2019.03.01-06.01，人工杜絕不良事件228例作為觀察組，對每個(gè)缺陷進(jìn)行分類和定性。

1.2 方法

為使缺陷流轉(zhuǎn)更加順暢，將每個(gè)缺陷從發(fā)現(xiàn)到歸檔細(xì)分為5個(gè)步驟，包括：缺陷的立項(xiàng)、分解、分配、整改、歸檔。

2 結(jié) 果

自2019年3月該系統(tǒng)正式上線以來，檢驗(yàn)科不良事件處理周期大大縮短，整改質(zhì)量明顯提高，在提高工作效率方面取得了成效。詳見表1。

表1 缺陷整改質(zhì)量比對表

3 基于信息化實(shí)現(xiàn)臨床檢驗(yàn)閉環(huán)管理的建設(shè)方法

3.1 身份確認(rèn)

身份確認(rèn)是閉環(huán)管理的第一環(huán)，是護(hù)理和診療安全的保障。在中國醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的《患者安全目標(biāo)（2019）》中規(guī)定：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份（目標(biāo)一），確保用藥與用血安全（目標(biāo)二）。具體：患者在入院時(shí)，信息系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成唯一住院號，并將住院號打印在腕帶上。患者到達(dá)相應(yīng)病區(qū)后，由辦公護(hù)士和責(zé)任護(hù)士雙人核對患者信息后將腕帶佩戴于患者手腕，并告知患者腕帶扣為一次性使用物品，取下后腕帶須重新打印。出院時(shí)，責(zé)任護(hù)士回收腕帶。

3.2 閉環(huán)建設(shè)

臨床檢驗(yàn)閉環(huán)管理，從開具醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑、標(biāo)本送檢、標(biāo)本接收、標(biāo)本審核、結(jié)果發(fā)布，整個(gè)環(huán)節(jié)均可通過移動(dòng)PDA（便攜型移動(dòng)護(hù)理終端）實(shí)現(xiàn)。并將數(shù)據(jù)展現(xiàn)在CDR（臨床數(shù)據(jù)中心），對臨床送檢樣本實(shí)行全流程跟蹤，避免中間環(huán)節(jié)執(zhí)行差錯(cuò)，實(shí)現(xiàn)工作可追溯性，保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。其流程為：

3.2.1 醫(yī)囑申請及條碼生成并打印

醫(yī)生根據(jù)患者病情在HIS系統(tǒng)（醫(yī)院信息管理系統(tǒng)）開具醫(yī)囑，與LIS系統(tǒng)（實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)）一起并入局域網(wǎng)。信息系統(tǒng)自動(dòng)生成條碼或二維碼。在護(hù)士站條形碼打印機(jī)打印出條碼。

3.2.2 備管確認(rèn)及采樣確認(rèn)

辦公護(hù)士與責(zé)任護(hù)士持PDA掃條碼，通過語音提示并雙人核對后粘貼標(biāo)簽于標(biāo)本盒（試管）上。責(zé)任護(hù)士根據(jù)標(biāo)本留取注意事項(xiàng)，例如特殊采血時(shí)段、是否要空腹、采集量的不同要求等囑托患者。護(hù)理人員留取標(biāo)本時(shí)，使用移動(dòng)PDA登入采集者工號，先掃描患者腕帶，再掃描標(biāo)本盒上條碼，匹配無誤后，方可采集標(biāo)本。為了防止標(biāo)本被污染、溶血、成分的破壞和分解及水分的蒸發(fā)，必須及時(shí)送檢[2]。

3.2.3 標(biāo)本送檢與接收

運(yùn)送人員進(jìn)入病區(qū)與責(zé)任護(hù)士采用掃碼槍再次確認(rèn)并核對標(biāo)本數(shù)量及標(biāo)本信息。該時(shí)間自動(dòng)導(dǎo)入LIS系統(tǒng)，生成送檢時(shí)間。病區(qū)運(yùn)送人員將標(biāo)本統(tǒng)一送至檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)人員收取標(biāo)本后再次掃描試管條碼。表明標(biāo)本已入庫。同時(shí)，檢驗(yàn)人員在接收標(biāo)本時(shí)可初篩標(biāo)本合格情況[3]。

3.2.4 標(biāo)本錄入及審核

檢驗(yàn)人員對入庫后的標(biāo)本進(jìn)行化驗(yàn)和審核，發(fā)布檢驗(yàn)結(jié)果。檢驗(yàn)結(jié)果所提供的結(jié)果絕大多數(shù)屬于數(shù)據(jù)資料，如定量檢測中的數(shù)值，定性檢測時(shí)的陰性、陽性結(jié)果以及文字描述的檢驗(yàn)結(jié)果（骨髓象、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果）等，臨床醫(yī)生結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他資料，對檢驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采取相應(yīng)的治療措施對患者進(jìn)行診斷治療。

4 討 論

4.1 提高工作效率，保證標(biāo)本采集準(zhǔn)確

回顧性選取資料發(fā)現(xiàn)，對照組不良事件原因?yàn)椋簶?biāo)本溶血，標(biāo)本標(biāo)簽不合格，標(biāo)本量不正確，條碼作廢等。檢驗(yàn)人員需電話聯(lián)系相關(guān)科室再次進(jìn)行確認(rèn)。觀察組采用臨床檢驗(yàn)閉環(huán)管理后，檢驗(yàn)科人員可在信息系統(tǒng)中查詢，快速糾其標(biāo)本不合格原因，對臨床工作作出指導(dǎo)[4]。且之前的HIS系統(tǒng)的信息化主要圍繞于醫(yī)生和護(hù)士工作站，無法延伸到患者的床邊，標(biāo)本的采集以往主要靠護(hù)士進(jìn)行傳統(tǒng)的“三查七對”來保證準(zhǔn)確率，，一旦造成核對遺漏和差錯(cuò)，極易造成醫(yī)療事故。采用QR-Code（二維碼）技術(shù)，護(hù)士要將患者與樣本標(biāo)簽進(jìn)行比對，比對成功后方可執(zhí)行，從源頭上就杜絕了標(biāo)本采集錯(cuò)誤，減少了人為因素造成的醫(yī)療事故。

4.2 保證了標(biāo)本的可追溯性，提高危及值確認(rèn)率

危急值是指臨床某項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果顯著超出參考范圍并危及到患者生命。危急值的建立是臨床實(shí)驗(yàn)室工作的主要內(nèi)容之一，及時(shí)報(bào)告危急值提高了醫(yī)生的診治效率。現(xiàn)我院危急值報(bào)告系統(tǒng)采用信息系統(tǒng)為主，電話通知為輔的報(bào)告方式，通過信息系統(tǒng)全程關(guān)鍵點(diǎn)監(jiān)督、提醒、反饋，其流程為危急值報(bào)告→臨床確認(rèn)→→臨床處理→導(dǎo)入病歷，使得全院危急值報(bào)告、處置、監(jiān)管形成下一級的閉環(huán)管控，只有危急值得到臨床處理后監(jiān)管才會(huì)結(jié)束，否則在信息頁面將持續(xù)提醒醫(yī)生處理該危急值?；谛畔⒒侄蔚臋z驗(yàn)閉環(huán)管理明顯提高了危急值確認(rèn)處置及時(shí)率，這與陳翔[5]等研究結(jié)果一致。

4 結(jié)論與展望

基于信息化輔助手段，實(shí)現(xiàn)臨床檢驗(yàn)閉環(huán)管理模式，借助二維碼技術(shù)，做到留取標(biāo)本-人-物的比對，提高了準(zhǔn)確性，并優(yōu)化了工作流程，使信息化與檢驗(yàn)工作相結(jié)合，提升了檢驗(yàn)質(zhì)量，滿足了臨床工作的需要，既是新一代臨床信息管理基礎(chǔ)，也是數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的重要內(nèi)容，對醫(yī)院的信息化發(fā)展有重要意義。