B超引導下腹橫肌平面阻滯對老年患者腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)圍術(shù)期應激反應及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

馬旭杰 李平 李紅

[摘要] 目的 觀察B超引導腹橫肌平面阻滯對老年患者腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)圍術(shù)期應激反應及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，探討其臨床應用的有效性。 方法 選取2016年2月～2019年2月期間我院接收需擇期行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)老年男性患者80例，隨機分為觀察（R）組和對照（C）組，每組40例。R組在麻醉開始前在B超引導下應用0.1875%羅哌卡因各20 mL行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯（TAP）;C組以同樣方法注入等量生理鹽水。兩組患者術(shù)后均采用同樣的靜脈鎮(zhèn)痛配方。采集兩組患者靜脈血，采用化學發(fā)光免疫法檢測手術(shù)劃皮前即刻（T1）、手術(shù)開始1 h（T2）、手術(shù)結(jié)束即刻（T3）和術(shù)后2 h（T4）的腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、血糖（Glu）及皮質(zhì)醇（Cor）濃度。記錄并比較術(shù)后2 h（T5）、6 h（T6）、12 h（T7）、24 h（T8）患者的疼痛視覺模擬（VAS）評分和不良反應的發(fā)生率。 結(jié)果 兩組患者T1時間E、NE、Glu和Cor濃度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），R組患者術(shù)后T2、T3和T4時間點E、NE、Glu和Cor濃度均低于C組（P<0.05）。R組患者術(shù)后各時間點（T5、T6、T7、T8）VAS評分均低于C組（P<0.05）。R組患者惡心和不良反應的總發(fā)生率低于C組（P<0.05）。 結(jié)論 在老年患者腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)術(shù)前加用B超引導腹橫肌平面阻滯，不僅能減輕圍術(shù)期機體應激的反應，而且鎮(zhèn)痛效果好，不良反應少，值得在臨床中大力應用推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹橫肌平面阻滯;老年患者;腹腔鏡前列腺癌根治術(shù);應激反應;術(shù)后鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）10-0140-05

[Abstract] Objective To observe the effect of B-ultrasound guided transversus abdominis plane block on perioperative stress response and postoperative analgesia in elderly patients undergoing laparoscopic radical prostatectomy， and to explore its effect in clinical application. Methods A total of 80 elderly male patients who underwent elective laparoscopic radical prostatectomy from February 2016 to February 2019 were randomly divided into observation group（R） group and control group（C） group， with 40 cases in each group. The group R was given 20 mL of 0.1875% ropivacaine for the transversus abdominis plane block（TAP） under the guidance of B-ultrasound before the anesthesia. The group C was treated with the same amount of normal saline in the same way. Both groups of patients were given the same intravenous analgesic formula after surgery. The venous blood of the two groups was collected， and the chemoluminescence immunoassay was used to detect the concentration of adrenaline（E）， norepinephrine（NE）， blood glucose（Glu）， and cortisol（Cor） immediately before the surgery（T1）， 1 h after the operation（T2）， immediately after the operation（T3）， and 2 h after the operation（T4）. The pain visual analogue（VAS） scores and the incidence of adverse events were recorded and compared between 2 h（T5）， 6 h（T6）， 12 h（T7）， and 24 h（T8） after surgery. Results There were no significant differences in concentration of E， NE， Glu and Cor between the two groups at T1（P>0.05）. The concentration of E， NE， Glu and Cor in the group R was lower than that in the group C at the T2， T3 and T4 time points after surgery（P<0.05）. The VAS scores of patients in group R were lower than those in group C at each time point（T5， T6， T7， T8） after treatment（P<0.05）. The overall incidence of nausea and adverse reactions in the group R was lower than that in the group C（P<0.05）. Conclusion The addition of B-ultrasound guided abdominal transverse muscle plane block in the elderly patients with laparoscopic radical prostatectomy not only can reduce the perioperative body stress response， but also has good analgesic effect and less adverse reactions， which is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Transversus abdominis plane block; Elderly patients; Laparoscopic radical prostatectomy; Stress response; Postoperative analgesia

前列腺癌是我國男性常見的惡性腫瘤，發(fā)病率在我國發(fā)達地區(qū)出現(xiàn)快速上升的趨勢[1]。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（Laparoscopic radical prostectomy，LRP）以其創(chuàng)傷小、恢復快和術(shù)中視野清晰等優(yōu)勢，現(xiàn)已成為我國前列腺癌的首選治療方法[2]。術(shù)后采用有效的鎮(zhèn)痛措施可以幫助患者術(shù)后恢復，縮短住院時間，提高醫(yī)療安全性和術(shù)后的舒適性[3]。腹橫肌平面阻滯（TAP）是一種區(qū)域阻滯方法，通過將局麻藥注入腹橫肌平面，阻滯脊神經(jīng)的傳導，達到術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用，適用于前腹壁的橫切口和縱切口[4]。本研究擬觀察B超引導腹橫肌平面阻滯在老年患者腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)圍術(shù)期應用，旨在為前列腺癌根治術(shù)患者減輕圍術(shù)期應激反應和術(shù)后鎮(zhèn)痛提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2019年2月期間浙江省寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院接收需擇期行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)老年男性患者80例，采用隨機法分為觀察（R）組和對照（C）組各40例進行前瞻性研究，R組男40例，平均年齡（70.4±3.0）歲;C組男40例，平均年齡（70.8±2.3）歲。本研究已獲本院醫(yī)學倫理學倫理委員批準并與患者簽署知情同意書。兩組年齡、體重、手術(shù)時間等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

納入標準[5]：（1）年齡65～80歲;（2）無嚴重肝腎疾病;（3）無心、腦血管疾病和心功能衰竭。

排除標準[5]：（1）對本研究所用藥物如羅哌卡因等有過敏史者;（2）禁止使用阿片類藥物如支氣管哮喘者;（3）術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物應用者;（4）凝血功能障礙者;（5）存在術(shù)前感染者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 ?患者均術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、無創(chuàng)血壓（BP）和氧飽和度（SpO2）。靜脈誘導藥物為咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)公司，國藥準字H10980025，10 mg/支）（0.04～0.06）mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)公司，國藥準字H20054171，50 μg/支）（0.3～0.5）μg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，50 mg/支）（0.8～1.0）mg/kg，異丙酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318，1.0 g/支）（1.0～1.2）mg/kg和鹽酸托烷司瓊（揚州制藥有限公司，國藥準字H20050075， 5 mg/支）（0.08～0.12）mg/kg，輔助通氣2 min后行可視喉鏡下氣管插管，采用7.5#加強型氣管導管，深度22～23 cm，固定導管后連接麻醉機機械通氣，采用PCV-VG通氣模式，潮氣量8～10 mL/kg，I：E=1：2，呼吸頻率設(shè)置為（12～16）次/min，術(shù)中維持PETCO2在35～55 mmHg，誘導后行橈動脈穿刺術(shù)和頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)，監(jiān)測ART和CVP。術(shù)中采用吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20071072，120 mL/瓶）1.0%～3.0%并間斷追加苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20061289，25 mg/支）維持麻醉深度，維持患者BIS值40～60之間。術(shù)中根據(jù)出血量和尿量控制液體的入量。術(shù)畢送至麻醉恢復室，待患者自主呼吸恢復后拔除氣管導管。

1.2.2 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法 ?R組在麻醉開始前在B超引導下應用0.1875%羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，進口藥品注冊號H20140764，75 mg/支）各20 mL行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯（TAP），C組采用同樣方法注入等量生理鹽水。所有操作均為同一位有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生進行。TAP采用便攜式超聲儀器，常規(guī)消毒、鋪巾，無菌套包裹超聲探頭放置于側(cè)腹壁，頭向髂嵴，尾向肋緣，腹壁腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌清楚成像后，穿刺針離開探頭一定位置，在腹壁下方進針至腹橫肌平面，回抽無血、無氣確認推注無阻力后緩慢逐漸注入0.1875%羅哌卡因20 mL。拔出穿刺針，以同樣的方法在對側(cè)腹壁行腹橫肌平面阻滯。觀察患者有無局麻藥中毒等不良反應。兩組術(shù)后均連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，配方均為舒芬太尼2.0 μg/kg+托烷司瓊0.2 mg/kg，以0.9%氯化鈉稀釋至100 mL，負荷劑量3.0 mL，背景劑量 2.0 mL/h，自控追加劑量每次3.0 mL，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術(shù)期應激反應 ?采集兩組患者靜脈血，采用化學發(fā)光免疫法檢測并分析手術(shù)劃皮前即刻（T1）、手術(shù)開始1 h（T2）、結(jié)束即刻（T3）和術(shù)后2 h（T4）的腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、血糖（Glu）及皮質(zhì)醇（Cor）濃度。

1.3.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 ?記錄并比較術(shù)后2 h（T5）、6 h（T6）、12 h（T7）、24 h（T8）患者的疼痛視覺模擬（VAS）評分，評估兩組患者的疼痛程度，0分：無痛;1～3分：輕微疼痛;4～6分：疼痛影響睡眠;7～10分：明顯疼痛，影響睡眠與日常活動。

1.3.3 不良反應 ?比較兩組患者惡心、嘔吐和呼吸抑制等不良反應的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組數(shù)據(jù)比較采用方差分析，計量資料數(shù)據(jù)之間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期應激反應

兩組患者T1時間E、NE、Glu和Cor濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），R組患者術(shù)后T2、T3和T4時間點E、NE、Glu和Cor濃度均低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

R組患者術(shù)后各時間點（T5、T6、T7、T8）VAS評分均低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組患者術(shù)后不良反應比較

R組患者惡心和不良反應的總發(fā)生率低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

LRP術(shù)中能夠更精細地分離血管和神經(jīng)，能有效控制術(shù)中出血，對術(shù)后尿控功能及性功能相比較傳統(tǒng)的開放手術(shù)方式恢復更佳[6]。近年來，隨著精細化醫(yī)療的發(fā)展，多學科疼痛管理組織（pMDT）不斷興起，采用多模式聯(lián)合的方式，以循證醫(yī)學為依托，為患者制定最合理的鎮(zhèn)痛診療方案，成為目前研究的熱點。保證術(shù)中和術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛，對老年病人術(shù)后重要臟器和認知功能有明顯改善，亦符合老年患者圍術(shù)期快速康復理念[7，8]。

圍術(shù)期的應激反應是人體自身的保護機制，過度的免疫反應和炎癥反應會導致機體內(nèi)釋放多種細胞因子，加重對臟器的損傷，影響患者預后[9]。應激反應的產(chǎn)生主要通過激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)，協(xié)調(diào)腺體和激素相互作用，激活補體系統(tǒng)，釋放化學因子，促使腎上腺素、去甲腎上腺素分泌，作用于心血管系統(tǒng)α和β受體，致心率加快、血壓升高，使有活性的糖原合成酶I磷酸化為無活性的糖原合成酶D，同時加速糖原分解，促進血糖上升[10，11]。皮質(zhì)醇亦是應激反應的重要反饋調(diào)節(jié)因子之一，過多的皮質(zhì)醇會造成集體負氮平衡，使患者肌肉消瘦、骨質(zhì)疏松，引起淋巴組織萎縮和某些免疫反應[9]。黃家惠[12]認為神經(jīng)阻滯可以抑制交感-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮性，在全身麻醉時復合腹橫肌平面阻滯，有效地為老年骨科手術(shù)患者減輕圍術(shù)期應激反應。交感神經(jīng)節(jié)阻滯后區(qū)域血流量增加，內(nèi)因性抗生素增加，白細胞內(nèi)的微小蛋白發(fā)揮抗炎作用，能減輕圍術(shù)期全身炎癥反應。本研究顯示手術(shù)開始后兩組患者E、NE、Glu和Cor濃度均較前有不同程度升高，R組患者除手術(shù)開始前T1外，術(shù)后T2、T3和T4時間點E、NE、Glu和Cor濃度與C組均有統(tǒng)計學差異，說明LRP會引起機體自身的應激反應，而TAP可以顯著降低手術(shù)帶來的應激反應，表明TAP技術(shù)使術(shù)中血流動力學更穩(wěn)定， 能顯著降低手術(shù)的應激反應，與李善快等[13]研究的超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉用于腹膜透析置管術(shù)Cor和Glu在術(shù)后6 h顯著低于對照組的結(jié)果一致。

手術(shù)損傷引起切口疼痛，能觸發(fā)多條有害反射，使心臟負荷加重，心肌耗氧和心肌缺血的危險性增加，若術(shù)后疼痛控制不佳則會發(fā)展為慢性疼痛，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果成為圍術(shù)期的核心組成部分。傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式以局部麻醉鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛以及CSEA鎮(zhèn)痛為主。切口局部浸潤麻醉持續(xù)時間較短。靜脈鎮(zhèn)痛以阿片類和NSAIDs類藥物靜脈鎮(zhèn)痛為主，但大劑量的應用會引起惡心、嘔吐和呼吸抑制[14]。CSEA通常因引起低血壓且存在嚴重并發(fā)癥而不常使用。超聲技術(shù)的發(fā)展應用于麻醉學科后能在超聲引導下精準定位，直視下將藥物注射到指定區(qū)域，操作成功率高，鎮(zhèn)痛效果好，避免損傷臟器和腹腔內(nèi)注射，能治療臨床上各種急、慢性疼痛[15-16]。魏濱等[17]將神經(jīng)阻滯用于腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，為老年患者髖部內(nèi)固定術(shù)提供有效的鎮(zhèn)痛，避免了CSEA帶來的容量不足而導致的低血壓，可維持更穩(wěn)定的血流動力學。2001年Rafi等最早提出TAP阻滯，可阻滯穿出腰椎分布于腹橫肌前面支配前腹壁區(qū)域的感覺神經(jīng)，應用于腹部手術(shù)如前列腺、子宮、闌尾切除，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳，TAP聯(lián)合低劑量靜脈鎮(zhèn)痛藥物，可以很大限度地減少靜脈鎮(zhèn)痛藥物的使用[18-20]。本研究中R組患者術(shù)后各時間點（T5、T6、T7、T8）VAS評分與C組均有統(tǒng)計學差異，不良反應總發(fā)生率較C組低，且R組40例患者均無穿刺并發(fā)癥，表明TAP作為術(shù)后鎮(zhèn)痛方式之一是安全、有效的。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛模式能有效減少術(shù)后急性疼痛的發(fā)生和程度，為患者早日出院提供良好的前提，加快患者生理和心理恢復[21-22]。這尤其適用于危重病患者手術(shù)的復合麻醉，由于TAP可以減輕患者的應激反應，同時減少術(shù)中全麻藥用量，降低手術(shù)和麻醉對血流動力學的影響，使患者恢復最佳的軀體和心理功能。

然而，本研究只比較了一種濃度的羅哌卡因行TAP聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛對患者應激反應的影響和術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，其他濃度的羅哌卡因或者其他局麻藥是否可產(chǎn)生更好的效果，有待于進一步研究。

綜上所述，在老年患者腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)術(shù)前加用B超引導腹橫肌平面阻滯，不僅能減輕圍術(shù)期機體應激的反應，而且鎮(zhèn)痛效果好，不良反應少，值得在臨床中大力應用推廣。

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（收稿日期：2019-06-04）