術前應用右美托咪定對學齡前兒童的有效性探討

劉桂禎?孫玉川?劉斐

【摘要】 目的 探討術前應用右美托咪定對學齡前兒童術前焦慮和應激激素的影響。方法 擇期行下腹部手術的學齡前患兒100例， 隨機分右美托咪定組（D組）和對照組（C組）， 各50例， D組右美托咪定0.5 μg/kg稀釋到20 ml， C組為等量生理鹽水， 單次靜脈微量泵注， 20 min內泵注完畢。在病房泵注前（T1）、病房泵注結束（T2）2個時間點， 以改良耶魯圍術期焦慮量表（mYPAS）評估焦慮水平；所有患兒于術前1 d同一時刻和麻醉前取血測去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、皮質醇（CS）。結果 兩組患兒在T1時刻焦慮程度差異無統計學意義（P>0.05）；D組患兒在T2時刻的焦慮評分明顯低于C組， 差異具有統計學意義（P<0.01）。C組患兒焦慮評分T2時刻明顯高于T1， 差異有統計學意義（P<0.05）， D組患兒T1、T2時刻焦慮評分差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患兒術前1 d所測E、NE、CS差異無統計學意義（P>0.05）。C組麻醉前E、NE、CS明顯高于術前1 d， 差異具有統計學意義（P<0.01）， D組麻醉前E、NE、CS與術前1 d比較差異無統計學意義（P>0.05）；組間比較， D組麻醉前所測E、NE、CS明顯低于C組， 差異有統計學意義（P<0.01）。結論 術前應用右美托咪定干預， 可消除患兒焦慮， 減少應激激素分泌， 減輕其應激反應。

【關鍵詞】 右美托咪定；兒童；學齡前；焦慮；應激反應

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.001

Investigate of effectiveness by dexmedetomidine in preoperative application for preschool children LIU Gui-zhen， SUN Yu-chuan， LIU Fei. Shangdong Yantai City Laiyang Central Hospital， Yantai 265200， China

【Abstract】 Objective To investigate influence by preoperative application of dexmedetomidine on preoperative anxiety and stress hormone in preschool children. Methods A total of 100 preschool children receiving lower abdominal surgery were randomly divided into dexmedetomidine group （group D） and control group （group C）， with 50 cases in each group. Group D received 0.5 μg/kg of dexmedetomidine in 20 ml， and group C received normal saline through intravenous pumping within 20 min. Modified Yale preoperative anxiety scale （mYPAS） was applied to evaluate anxiety level before ward pumping （T1） and at the end of ward pumping （T2）. Noradrenaline （NE）， epinephrine （E）， and cortisol （CS） were detected in blood sample taken at 1 d before operation and before anesthesia. Results There was no statistically significant difference of anxiety level at T1 between the two groups （P>0.05）. Group D had much lower anxiety level than group C at T2， and the difference had statistical significance （P<0.01）. Group C had obviously higher anxiety score at T2 than that at T1， the difference had statistical significance （P<0.05）， while the difference of anxiety score in group D had no statistical significance between T1 and T2 （P>0.05）. There was no statistically significant difference of E， NE and CS levels at 1 d before operation between the two groups （P>0.05）. Group C had much higher E， NE and CS levels before anesthesia than those at 1 d before operation， and the difference had statistical significance （P<0.01）. There was no statistically significant difference in group D of E， NE and CS levels （P>0.05）. Group D had obviously lower E， NE， CS levels than group C， and the difference had statistical significance （P<0.01）. Conclusion Preoperative application of dexmedetomidine for intervention can reduce children anxiety， stress hormone secretion， and stress reaction.

【Key words】 Dexmedetomidine； Children； Preschool； Anxiety； Stress reaction

隨著生物-醫學-心理模式的推進及醫療護理觀念的轉變， 圍術期應激干預工作提出了新要求。學齡前兒童處于生長發育初級階段， 身體和心理發展均不成熟， 獨立面臨麻醉和手術考驗的患兒， 處在身心最脆弱時刻， 可導致患兒心理異常和家屬術前焦慮[1-3]， 易產生過度的應激反應。本研究旨在從心理學、生物化學兩方面評價術前應用右美托咪定對學齡前兒童焦慮水平和應激激素的影響， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究經本院倫理委員會批準， 且與家屬簽訂知情同意書。選擇2012年12月～2014年9月煙臺市萊陽中心醫院收治的100例學齡前兒童擇期行下腹部全身麻醉手術。其中男62例， 女38例， 年齡3～7歲， 術前檢查均正常， ASAⅠ級。排除標準：早產或發育異常；性格異常；伴隨其他先天性疾病；2周內服用激素史。采用隨機數字法分為右美托咪定組（D組）和對照組（C組）， 每組50例。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 所有患兒術前禁食4～6 h， 禁飲3～4 h， 建立靜脈通路。D組患兒術前30 min給予右美托咪定0.5 μg/kg（稀釋至20 ml）， 20 min內泵注完畢；C組泵注等量鹽水， 泵注速度及方法同D組。泵注期間監測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度（SpO2）及呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）， 泵注期間密切監測患兒。

所有患兒均在麻醉前10 min給予阿托品0.01 mg/kg靜脈注射。患兒入室后墊高肩部， 面罩吸氧， 手術均在7%七氟烷誘導3 min后， 3%七氟烷維持并復合芬太尼下完成， 術中均保留自主呼吸， 必要時面罩輔助通氣。

1. 3 觀察指標 ①行為學指標：采用mYPAS監測T1、T2時間點兩組患兒的焦慮水平， 即對兒童精神狀態、語言、情感表達能力、覺醒狀態、對父母依賴等5個方面22項打分， 綜合分值范圍是21～100分。評分越高， 表明焦慮越明顯。②生化指標：所有患兒術前1 d同一時刻和麻醉前立即從留置針取血2 ml， 用乙二胺四乙酸（EDTA）處理抗凝離心， 血漿置-80℃冰箱冷凍備檢。E、NE采用氧化鋁吸附葡聚糖凝膠G-10分離純化熒光測定法， CS采用雙抗體夾心酶免疫吸附實驗（ELISA法）測定。

1. 4 統計學方法 采用SAS9.02統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患兒不同時間點mYPAS評分比較 兩組患兒在T1時刻焦慮程度差異無統計學意義（P>0.05）；D組患兒在T2時刻的焦慮評分明顯低于C組， 差異具有統計學意義 （P<0.01）。組內比較， C組患兒焦慮評分T2時刻明顯高于T1， 差異具有統計學意義 （P<0.05） ， D組患兒T1、T2時刻焦慮評分差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點患兒

mYPAS評分比較（ x-±s， 分）

組別 例數 T1 T2

C組 50 28.4±5.36 51.7±6.31a

D組 50 26.3±6.41 27.9±6.02b

注：與本組T1比較， aP<0.05；與C組T2比較， bP<0.01

2. 2 應激激素變化 兩組患兒術前1 d所測E、NE、CS差異無統計學意義（P>0.05）。組內比較， C組麻醉前E、NE、CS明顯高于術前1 d， 差異具有統計學意義 （P<0.01）， D組麻醉前E、NE、CS與術前1 d比較差異無統計學意義（P>0.05）；組間比較， D組麻醉前所測E、NE、CS明顯低于C組， 差異有統計學意義（P<0.01）。見表3。

3 討論

醫療的發展， 家長的期待， 社會的關注， 圍手術期兒童的安全問題， 特別是心理健康， 提高到一個精神健康的高度， 因此兒童術前焦慮問題備受醫護人員及家長關注。

患兒術前焦慮屬于一種異常心理反應， 會對生理狀況產生一定影響[4-6]。術前焦慮激活以交感-腎上腺髓質系統及下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統為主的應激反應， 引起中性殺傷細胞活性增強， 皮質醇、腎上腺素急劇改變等激素、免疫和代謝的改變。兒童因能量儲備有限， 腦容量大、糖消耗量大， 過度應激反應可致蛋白消耗過多， 負氮平衡產生， 傷口愈合延遲， 同時術前免疫遭受抑制。

患兒自身因素與醫院環境相互作用是導致患兒術前焦慮的原因。為了消除患兒的焦慮， 醫護人員進行了不懈的心理干預和藥物干預， 特別是不配合患兒[7-9]， 術前給予鎮靜藥緩解兒童術前焦慮， 是最為直接和有效的方法。術前鎮靜藥消除了患兒的緊張和焦慮， 使其能安靜地離開家長， 增加誘導時的合作程度， 同時患兒哭鬧、恐懼感的消失也緩解了家長的焦慮。但傳統的肌內注射鎮靜藥方法， 注射疼痛刺激及哭泣產生的分泌物會對呼吸、循環產生較大影響， 且肌內注射藥物吸收和代謝具有個體差異， 給圍術期麻醉管理帶來不利， 因此篩選一種類似自然睡眠的藥物， 成為麻醉醫師理想的術前用藥意義重大。

作為一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥， 右美托咪定具有中樞性抗交感作用， 其效應為類自然睡眠鎮靜、適當的鎮痛和抗焦慮作用[10]。它的作用機制可能為：通過作用于中樞神經系統突觸前與后的α2AR抑制去甲腎上腺的釋放， 降低突觸后膜的興奮性；抑制腺苷酸環化酶活性， 減少細胞內環磷酸腺苷的生成；由百日咳毒素敏感的G蛋白介導， 使神經元細胞超極化、開放鉀通道并阻斷鈣離子通道[11， 12]。

本研究觀察結果顯著， 未使用右美托咪定組患兒術前焦慮程度明顯高于應用患兒， 充分說明右美托咪定的很好的鎮靜、催眠和抗焦慮作用。因為未使用右美托咪定組患兒術前焦慮激活了以交感-腎上腺髓質系統及下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統為主的應激反應， 血中促腎上腺皮質素釋放激素增加， 糖皮質激素也相應增多， 本研究右美托咪定組的E、NE、CS的增加少于生理鹽水對照組。原因是右美托咪定不但有鎮靜、催眠和抗焦慮作用， 還通過與外周和中樞作用產生受感阻斷和副交感興奮作用， 削弱應激反應， 減少應激激素的分泌， 降低血漿中E、NE水平。CS是反映機體應激反應程度的一個較敏感的指標， 本研究對CS的測定結果更能表明右美托咪定有效地抑制了應激反應的發生。

綜上所述， 術前應用右美托咪定干預， 可消除患兒焦慮， 減少應激激素分泌， 減輕生理、心里應激反應， 具有一定的臨床應用價值。

參考文

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[收稿日期：2015-11-02]