階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)對重型顱腦損傷患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

劉燕鳴 張景利 李鐵峰

【摘要】 目的：研究階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)對重型顱腦損傷患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法：研究對象為2016年7月-2019年8月入院的165例重型顱腦損傷患者，按照術(shù)式不同分為對照組（82例）與研究組（83例），對照組選用大骨瓣減壓術(shù)，研究組選用階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù);比較兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平、格拉斯哥昏迷評分與術(shù)后認(rèn)知功能評分、并發(fā)癥。結(jié)果：研究組術(shù)后顱內(nèi)壓水平低于對照組，格拉斯哥昏迷評分、認(rèn)知功能評分均高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的效果顯著，可降低患者顱內(nèi)壓，減少并發(fā)癥，改善其預(yù)后，促使認(rèn)知功能快速恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù) 大骨瓣減壓術(shù) 重型顱腦損傷 認(rèn)知功能 顱內(nèi)壓

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.12.054 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）12-0-03

Effect of Stepwise Decompressive Osteotomy on Cognitive Function of Patients with Severe Craniocerebral Injury/LIU Yanming， ZHANG Jingli， LI Tiefeng. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（12）： -130

[Abstract] Objective： To study the effect of stepwise decompression osteotomy on cognitive function of patients with severe craniocerebral injury. Method： A total of 165 patients with severe craniocerebral injury admitted to our hospital from July 2016 to August 2019 were selected and were divided into the control group （82 cases） and the study group （83 cases） according to different operation methods. The control group was treated with large bone flap decompression and the study group was treated with step decompression， the intracranial pressure levels， Glasgow coma scores before and after operation postoperative cognitive function scores and complications between the two groups were compared. Result： After operation， the intracranial pressure level in the study group was lower than that in the control group， Glasgow coma score and cognitive function score were higher than those in the control group， and the incidence of complications was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Stepwise decompression osteotomy is effective in the treatment of severe craniocerebral injury. It can reduce the intracranial pressure and complications， improve the prognosis， and promote the rapid recovery of cognitive function. It is worth popularizing.

[Key words] Stepwise decompressive osteotomy Large flap decompression Severe craniocerebral injury Cognitive function Intracranial pressure

First-authors address： Baoan District Fuyong Peoples Hospital in Shenzhen City， Shenzhen 518103， China

重型顱腦損傷作為一種神經(jīng)外科危急重癥，發(fā)生機(jī)制為外力作用于頭部導(dǎo)致?lián)p傷，具有病情危急、進(jìn)展迅速、致殘率及病死率高等特點(diǎn)[1]。就以往來看，臨床治療重型顱腦損傷多選用大骨瓣減壓術(shù)，此術(shù)式可有效降低顱內(nèi)壓水平，抑制疾病進(jìn)展，但降壓速度過快，可造成神經(jīng)功能缺損，極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，預(yù)后差，因此應(yīng)選用更為合理的術(shù)式進(jìn)行治療[2-3]。本次研究選取筆者所在醫(yī)院2016年7月-2019年8月收治的165例重型顱腦損傷患者，分析階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)對重型顱腦損傷患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2016年7月-2019年8月入院的165例重型顱腦損傷患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為重型顱腦損傷;格拉斯哥昏迷評分3～8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有手術(shù)禁忌證;合并多器官功能衰竭;全身嚴(yán)重感染;伴有凝血功能障礙;有腦梗死或腦腫瘤病史。按照術(shù)式分為對照組（82例）及研究組（83例）。對照組男47例，女35例;年齡21～78歲，平均（50.67±10.84）歲;

病程1～7 h，平均（3.52±0.67）h;致傷原因：交通事故傷45例，高空墜落傷27例，打擊傷10例。研究組組男49例，女34例;年齡22～78歲，平均（50.86±10.97）歲;病程1～7 h，平均（3.47±0.64）h;致傷原因：交通事故傷48例，高空墜落傷26例，打擊傷9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者或家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用大骨瓣減壓術(shù)。去除骨瓣后，放射狀剪開硬腦膜，徹底清除顱內(nèi)血腫及失活腦組織，若顱內(nèi)壓未控制到位可切除顳葉或額葉非功能區(qū)腦組織，進(jìn)而減少顱內(nèi)壓，然后減張修補(bǔ)縫合硬腦膜，于顱底置入硬膜下引流管，關(guān)顱。

研究組采用階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)。于額顳頂部作一個頭皮切口，全層切開頭皮并止血，將皮瓣分離，并行骨膜剝離，鉆孔鋸骨形成骨瓣，骨瓣去除后選取咬骨鉗摘除蝶骨嵴中外側(cè)，盡可能靠近顱中窩底，給予40～80 mg呋塞米靜脈注射與250 ml 20%甘露醇靜脈滴注，適當(dāng)增大吸氧濃度以最大程度減壓。于呈藍(lán)色硬膜部位作一個切口，適當(dāng)釋放顱內(nèi)血腫、腦脊液。就腦組織內(nèi)存在血腫者，應(yīng)給予血腫穿刺予以抽吸，減少顱內(nèi)壓。骨窗壓降低后，放射狀剪開硬腦膜，徹底清除失活腦組織、顱內(nèi)血腫，減少顱內(nèi)壓，如果腦組織搏動弱或者搏動不顯著，應(yīng)使顱中窩底進(jìn)一步暴露，將顳葉上抬，必要時將天幕切開，給予腦疝復(fù)位;對于出現(xiàn)腦膨出狀況，且顱內(nèi)壓控制不理想者，應(yīng)切除顳葉或額葉非功能區(qū)腦組織，達(dá)到內(nèi)減壓目的，經(jīng)顳肌筋膜對硬腦膜進(jìn)行減張修補(bǔ)縫合處理，于顱底置入硬膜下引流管，關(guān)顱。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組手術(shù)前及術(shù)后3個月顱內(nèi)壓水平、格拉斯哥昏迷評分，術(shù)后3個月認(rèn)知功能評分、并發(fā)癥。昏迷狀況選取格拉斯哥昏迷量表進(jìn)行評估，得分越高代表昏迷程度越輕[4]。認(rèn)知功能選取神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查表進(jìn)行評估，得分越高代表認(rèn)知功能恢復(fù)越好[5]。并發(fā)癥包括大面積腦梗死、急性腦膨出、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 19.0軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組顱內(nèi)壓、格拉斯哥昏迷評分及認(rèn)知功能評分比較

術(shù)前兩組顱內(nèi)壓水平、格拉斯哥昏迷評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后研究組顱內(nèi)壓水平低于對照組，格拉斯哥昏迷評分、認(rèn)知功能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見病癥，大多數(shù)患者合并腦組織挫裂傷、顱內(nèi)壓上升等癥狀，嚴(yán)重危及患者生命，因此應(yīng)重視有效治療[6]。現(xiàn)階段，臨床上對于重型顱腦損傷的治療原則主要為清除血腫、控制顱內(nèi)壓，以此減少病死率，提升預(yù)后質(zhì)量[7]。大骨瓣減壓術(shù)作為治療重型顱腦損傷的常用術(shù)式，主要通過將骨瓣去除，清除血腫，達(dá)到水腫腦組織向顱腔外膨出目的，以此減少腦干、中線結(jié)構(gòu)壓迫，但是這一術(shù)式降壓速度過快，導(dǎo)致顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)異常，誘發(fā)神經(jīng)功能缺損及并發(fā)癥，預(yù)后差[8-9]。

階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)是在大骨瓣減壓術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良的一種術(shù)式，這一術(shù)式在神經(jīng)外科病癥治療中的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)展[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后顱內(nèi)壓水平低于對照組，格拉斯哥昏迷評分、認(rèn)知功能評分均高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;由此可知，階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的效果顯著，主要在于手術(shù)過程中將顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭置入顱內(nèi)，可實(shí)時掌握顱內(nèi)壓變化情況，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果對減壓速度做出相應(yīng)調(diào)節(jié)，確保顱內(nèi)壓水平穩(wěn)定下降，并為血管及血管運(yùn)動中樞提供保護(hù)，減輕缺血再灌注損傷，降低血管通透性，緩解腦腫脹;同時，手術(shù)過程中通過逐步剪開重型顱腦損傷患者的硬腦膜，可預(yù)防減壓過快造成腦組織明顯位移，以此降低局部腦膨出發(fā)生率，還可有效預(yù)防腦血管出現(xiàn)扭曲狀況，進(jìn)而減少繼發(fā)性腦梗死，且階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)可預(yù)防血管損傷，降低遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生率[11]。除此之外，與大骨瓣減壓術(shù)相比較而言，階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)對重型顱腦損傷患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷更小，主要在于緩慢減壓可避免由于突然喪失填塞效應(yīng)而導(dǎo)致血管牽拉斷裂及板障出血等不良狀況發(fā)生，不會導(dǎo)致腦組織明顯移位，也可避免腦血管變形、扭曲及牽拉，可在很大程度上促使患者認(rèn)知功能快速恢復(fù)，改善其預(yù)后[12-14]。

綜上所述，階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的效果顯著，可減少患者顱內(nèi)壓及并發(fā)癥，改善其預(yù)后，促使認(rèn)知功能快速恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-01-02） （本文編輯：馬竹君）