主動脈球囊反搏在急性心肌梗死并心源性休克患者中應用體會

林仁華　李顯剛　楊志敏　符偉

【摘要】 目的 評價主動脈球囊反搏（IABP）在急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）搶救中應用價值。方法 回顧性分析48例以IABP搶救AMI合并CS患者的臨床效果。結果 死亡率50.00%、并發癥率45.83%；存活患者治療后5 d的平均肺動脈壓（MPAP）為（17.6±3.2）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、肺動脈嵌入壓力 （PCWP）為（13.9±2.0）mm Hg低于治療前， 心臟指數（CI）為（3.2±0.4）min·m2、左室舒張末期直徑（LVEDD）為（53.0±2.8）mm、左室射血分數（LVEF）為（46.4±3.5）高于治療前， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 IABP可作為AMI合并CS搶救技術， 但仍存在并發癥， 需做好技術管理。

【關鍵詞】 急性心肌梗死；心源性休克；主動脈球囊反搏

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.026

我國心肌梗死患者約200萬例， 年新增約50萬例[1]。急性心肌梗死是最嚴重的冠狀動脈急性事件之一， 近年來我國AMI發病率顯著上升， 其危害極大， 死亡率較高， 并發心源性休克者死亡風險成倍增長， 存活患者也常繼發心律失常、心力衰竭等嚴重并發癥， 長遠預后較差， 已成為居民死亡的主要病因之一。近年來， 經皮冠狀動脈介入治療技術（PCI）飛速發展， 成功率可達95%以上[2]。及時恢復冠狀動脈灌流是挽救AMI合并CS患者生命的關鍵， IABP是一種心臟循環的輔助機械裝置， 研究證實其可阻斷和延緩血液動力學進一步惡化， 降低死亡率。但并非所有的AMI合并CS患者均從IABP中獲益， 總結應用經驗非常必要。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年12月～2015年10月個舊市人民醫院心內科收治的48例以IABP搶救AMI合并CS患者， 其中男30例、女18例， 年齡44～79歲、平均年齡（64.4±11.9）歲。合并高血壓22例、血脂代謝異常25例、2型糖尿病21例、吸煙史26例。發病至靶血管開通時間（6.1±1.5）h。單支病變26例、2支病變15例、3支病變7例。使用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑25例、β受體拮抗劑28例、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB ）32例、血管活性藥物11例。納入標準：①胸痛>30 min， 采用硝酸甘油癥狀無法緩解；②心電圖診斷確診AMI；③無再灌注治療禁忌證。排除標準：①存在IABP禁忌證， 如主動關關閉不全、主動脈夾層動脈瘤、主動脈瘤、全身出血傾向、不可逆性腦損害、心內畸形等；②臨床資料不全。

1. 2 方法 患者均行緊急性IABP植入術， 以Seldinger技術經皮穿刺股動脈置入球囊導管， 據患者身高選擇合適的反搏球囊， 包括30、40、50 ml三個型號。床邊置入IABP， 球囊導管深度達到患者胸骨角至臍， 再自起至股動脈穿刺點劇烈為參考。置入球囊擴， 立即行床邊X線檢查， 酌情調整球囊導管位置， 透視下將球囊頂端定位于左鎖骨下動脈下方1～2 cm降主動脈內。連接主動脈球囊反搏機， 心電觸發模式， 心率<120 次/min， 1∶1反搏， 若>120次/min， 1∶2反搏。每隔30 min向向球囊導管中心腔注入氯化鈉注射液500 ml+肝素1.25萬U， 抗凝， 將ACT維持在200～300 s。嚴密監測平均壓、心率等癥狀體征， 達到撤機標準后， 按1∶2、1∶3比例撤除， IABP應用>5 d。

1. 3 觀察指標 記錄比較患者治療前、入院后5 d的MPAP、PCWP、CI、LVEDD、LVEF水平， 并發癥及死亡情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

死亡24例， 有并發癥22例， 其中局部血腫11例、下肢缺血5例、血小板計數下降4例、球囊破裂2例， 存活患者無后遺癥。存活患者治療后5 d 的MPAP、PCWP低于治療前， CI、LVEDD、LVEF高于治療前， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

AMI合并CS死亡率較高， 若未獲得及時、有效救治， 死亡率可達60%， 多數單純采用藥物恢復灌流搶救效果并不理想[3]。本組患者， 采用IABP搶救死亡率50.00%， 存活患者治療后5 d的MPAP、PCWP低于治療前， CI、LVEDD、LVEF高于治療前， 差異具有統計學意義（P<0.05）， 提示患者循環狀況、心功能得到改善， 有助于恢復心臟灌流， 減輕心肌損傷， 挽救瀕死心肌， 進而降低遠期心律失常、心力衰竭等并發癥發生風險， 改善患者預后。有研究表明， AMI患者伴有冠狀動脈血栓形成， 導致彌漫性、長時間心肌缺氧缺血損傷， 是致AMI患者死亡的主要原因， AMI發生后4 h內發生率高達90%， 而采用常規藥物， 如溶栓、抗凝、控制不良刺激因素、給氧、糾正酸堿失衡等方法治療， 起效速度慢， 且療效常不理想， 心功能改善效果不佳。IABP通過物理機械做功， 降低主動脈內舒展末壓， 減輕左心室后負荷， 增加峰值舒張壓， 提高狹窄和正常冠狀動脈內的灌注壓， 進而減輕心肌損傷， 同時促循環穩定， 支持重要臟器血流， 減輕缺氧缺血所致組織損傷。IABP并發癥發生風險較高， 本組患者并發癥狀發生率50.00%， 主要為局部血腫， 但也可見球囊破裂等嚴重致死性并發癥， 提示需選擇合適的球囊， 同時加強住院期間指標監測， 積極用藥預防穩定循環， 降低球囊破裂風險。研究顯示左主干、右冠狀動脈并采用IABP輔助治療死亡率未見明顯下降[4]， 提示IABP也有一定的適應證。

綜上所述， IABP可作為AMI合并CS搶救技術， 但仍存在并發癥， 需做好技術管理。

參考文獻

[1] 護理管理雜志編輯組.《中國心血管病報告2010》概要.護理管理雜志， 2012， 12（1）：14-15.

[2] 王炎.急性心力衰竭的診斷與治療進展.中國急救醫學， 2013， 33（z1）：95-97.

[3] 中華醫學會心血管病學分會， 中華心血管病雜志編輯委員.中國心血管病預防指南.中華心血管病雜志， 2011， 39（1）：3-21.

[4] 王元， 肖華， 張金霞， 等.急性心肌梗死合并心源性休克或血流動力學紊亂患者應用主動脈內球囊反搏術后影響臨床療效的危險因素分析.中國介入心臟病學雜志， 2014， 22（11）：681-683.

[收稿日期：2016-01-31]