維持性血液透析患者發生相對性甲狀旁腺功能減退的危險因素分析

王藝艷

【摘要】 目的：分析維持性血液透析（MHD）患者發生相對性甲狀旁腺功能減退（SRHOP）的危險因素。方法：選取2018年1月-2019年8月在北海市人民醫院接受治療的透析時間3個月以上且病情穩定的116例MHD患者作為研究對象。檢測全段甲狀旁腺激素（iPTH），根據PTH濃度分為SRHOP組（n=42）和非SRHOP組（n=74）。進行單因素分析和多因素Logistic回歸分析患者發生SRHOP的危險因素。結果：兩組年齡、原發疾病為糖尿病、透析齡、ALB、AKP、血鈣、鈣磷乘積比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸顯示，年齡≥60歲、原發疾病為糖尿病、透析齡長、ALB水平低、AKP水平低、血鈣水平高是MHD患者發生SRHOP的危險因素。結論：年齡≥60歲、透析齡長、原發疾病為糖尿病、ALB水平低、AKP水平低、血鈣水平高均可導致MHD患者SRHOP的發生，合并上述危險因素的患者應定期監測并干預，以提高患者預后。

【關鍵詞】 慢性腎功能衰竭 維持性血液透析 甲狀旁腺功能減退癥 危險因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.12.004 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）12-000-03

Risk Factors for Relative Hypoparathyroidism in Maintenance Hemodialysis Patients/WANG Yiyan. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（12）： 9-11

[Abstract] Objective： To analyze the risk factors for relative hypoparathyroidism （SRHOP） in maintenance hemodialysis （MHD） patients. Method： A total of 116 MHD patients with stable condition and dialysis treatment for more than 3 months who were treated in Beihai Peoples Hospital from January 2018 to August 2019 were selected as the research objects. The whole parathyroid hormone （iPTH） was detected. According to the PTH concentration， they were divided into the SRHOP group （n=42） and the non-SRHOP group （n=74）. Univariate analysis and multivariate logistic regression were performed to analyze the risk factors for patients with SRHOP. Result： There were statistically significant differences between the two groups in age， diabetes as the primary disease， dialysis age， ALB， AKP， blood calcium， calcium and phosphorus product comparison （P<0.05）. Multivariate Logistic regression showed that age ≥60 years old， diabetes as the primary disease， long dialysis age， low ALB level， low AKP level and high blood calcium level were the risk factors of SRHOP occurrence in patients with MHD. Conclusion： Age ≥60 years， long dialysis age， diabetes as the primary disease， low ALB level， low AKP level and high blood calcium level can all lead to the occurrence of SRHOP in MHD patients. Patients with the above-mentioned risk factors should be monitored and intervened regularly to improve the prognosis.

[Key words] Chronic renal failure Maintenance hemodialysis Hypoparathyroidism Risk factors

First-authors address： The Peoples Hospital of Beihai City， Beihai 536100， China

慢性腎功能衰竭患者由于高磷、低鈣、維生素D缺乏等，容易發生繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHP）[1]。但近年來隨著治療措施的提高，各種活性維生素D及磷結合劑的廣泛使用，SHP的發生率明顯降低[2]。同時如果治療過度，會抑制全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）的分泌和合成，發生相對性甲狀旁腺功能減退（SRHOP），而且發生率較高，這一現象已逐漸引起腎病學者的關注[3]。本研究對42例維持性血液透析（MHD）發生SRHOP的患者情況進行分析，旨在探討可能的影響因素，為指導治療提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年8月在北海市人民醫院接受治療的透析時間3個月以上且病情穩定的116例MHD患者作為研究對象。納入標準：年齡≥18歲;臨床資料完整;血液透析時間>3個月，病情穩定，完成各項實驗室檢查和臨床評估的患者。排除標準：（1）原發性甲狀旁腺功能低下者;（2）己行甲狀旁腺切除者;（3）合并肝、肺等重要臟器功能不全者，嚴重感染者、惡性腫瘤者;（4）急性腎損傷者;（5）精神異常者;（6）近3個月內有感染、出血、手術史者。原發疾病分別為慢性腎小球腎炎49例，糖尿病腎病35例，高血壓腎病17例，慢性間質性腎炎8例，多囊腎4例及原因不明3例。患者均于透析前采血檢測全段甲狀旁腺激素（iPTH），根據PTH濃度分為SRHOP組（PTH<150 pg/ml）42例，非SRHOP組（PTH≥150 pg/ml）74例。

1.2 方法

1.2.1 血液透析方法 透析設備為AK96透析機（瑞典金寶公司）;PES-130DS聚酸諷膜透析器（日本尼普洛公司），膜有效面積1.3 m2。透析液碳酸氫鈉為30 mmol/L;鈣1.5 mmol/L，鉀140 mmol/L。均應用集中供液系統供液，透析液流量500 ml/min，血流量200～280 ml/min。透析時間4 h，透析次數3次/周。

1.2.2 資料收集 收集所有患者一般資料，包括性別、年齡、透析齡、原發病、體質量（BMI）等;透析前采血生化檢驗指標，包括血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、血鈣、血磷、鈣磷乘積、堿性磷酸酶（AKP）、尿素清除指數（Kt/V）等。

1.3 統計學處理

本研究數據采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，以是否發生SRHOP為自變量，性別、年齡、透析齡、原發病、BMI、相關生化指標為因變量，采用多因素非條件Logistic回歸分析，當95%CI不包括1時，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 維持性血液透析患者發生SRHOP的單因素分析

兩組年齡、原發疾病為糖尿病、透析齡、ALB、AKP、血鈣、鈣磷乘積比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 維持性血液透析患者發生SRHOP的多因素Logistic回歸分析

年齡≥60歲、原發疾病為糖尿病、透析齡長、ALB水平低、AKP水平低、血鈣水平高是維持性血液透析患者發生SRHOP的主要危險因素，見表2。

3 討論

幾乎所有終末期腎病患者均存在骨代謝異常和礦物質代謝異常，是慢性腎衰竭患者最常見的并發癥之一[4-6]。骨和礦物質代謝異常在早期即開始出現，并一直伴隨疾病的進展，至患者腎功能逐漸喪失后表現格外明顯。骨和礦物質代謝異常可導致腎性骨病及增加不良心血管事件，影響患者的預后。腎性骨病根據骨活檢骨組織形態學表現可分為高轉運骨病、低轉運骨病和混合性骨病三類，其中患者維生素D缺乏、低鈣、高磷等可導致繼發性甲狀旁腺功能亢進和高轉運骨病;既往的研究也多是針對繼發性甲狀旁腺功能亢進[7-9]，而近幾年隨著治療手段的增加，繼發甲狀旁腺功能亢進的發生率已得到有效控制。同時由于人口老齡化、營養不良、酸中毒、糖尿病腎病患者增加，加之司維拉姆等新型非鋁、鈣的磷結合劑、活性維生素D類似物的應用，高鈣透析等導致PTH的過度抑制，SRHOP的發生率明顯上升，如不引起重視，可導致低轉運骨病，對患者的生命和健康造成更大的危害。因此，分析SRHOP的危險因素對患者而言具有重要意義。

相關研究顯示，低轉運骨病可顯著增加骨折、心血管事件及冠脈鈣化的發生，危害性較高轉運骨病更大，患者的預后更差[10-12]。而SRHOP是發生低轉運骨病的主要原因之一。甲狀旁腺激素分泌絕對或相對不足可致血iPTH水平降低，增加低轉運骨病的發生率。本研究分析顯示，SRHOP組ALB、AKP水平低于非SRHOP組，差異有統計學意義（P<0.05），說明SRHOP患者多合并存在營養不良。多因素回歸分析也顯示了ALB水平低、AKP水平低是患者發生SRHOP的危險因素。多因素回歸分析均顯示年齡≥60歲是發生SRHOP的危險因素。原因可能是隨著年齡的增加，機體老化，性激素分泌減少，iPTH濃度逐漸降低。成骨和破骨細胞生成數量減少，成骨細胞凋亡增加，骨形成和重吸收功能下降，再加之尿毒癥疾病的影響，進一步加速機體老化引起的骨病。

維持性血液透析液成分包括碳酸氫鈉、鈣、鉀、活性維生素D等，活性維生素D可促進骨內鈣釋放和腸道鈣吸收，增加血鈣含量，還可直接抑制甲狀旁腺激素（PTH）分泌和合成。本研究中單因素和多因素回歸分析均顯示，血鈣水平高是發生SRHOP的危險因素，說明高鈣透析液過多應用會導iPTH分泌和合成的過度抑制，引發SRHOP，而且透析齡越長，SRHOP的發生率越高。因此，定期監測iPTH，根據iPTH調整透析液營養成分十分必要。另外，糖尿病腎病所致腎衰竭患者易發生SRHOP。胰島素缺乏和高血糖均可抑制PTH分泌，另外，糖尿病會進一步增強維生素D缺乏的狀態，這可能是糖尿病腎病患者甲狀旁腺功能低下的另一個原因。

總之，本研究通過分析顯示，年齡≥60歲、ALB水平低、AKP水平低、血鈣水平高、透析齡長、原發病為糖尿病等是相對性甲狀旁腺功能減退的危險因素。提示應對合并上述危險因素的患者進行早期監測并干預，提高預后。

參考文獻

[1]仇方忻，史新正，李浩，等.維持性血液透析合并繼發性甲狀旁腺功能亢進患者骨代謝及骨密度變化[J].中國血液凈化，2016，15（7）：332-335.

[2]張蕖，蘇超，崔麗，等.骨化三醇不同給藥方式治療維持性血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進的療效觀察[J].安徽醫科大學學報，2017，52（7）：1081-1084.

[3]路建饒，王新華，韓海燕，等.維持性血液透析患者繼發性相對性甲狀旁腺功能減退的臨床研究[J].第二軍醫大學學報，2013，34（12）：1328-1332.

[4]葉毅.血液透析聯合血液灌流治療慢性腎衰竭合并礦物質-骨代謝異常的臨床效果[J].中外醫學研究，2018，16（14）：139-141.

[5]徐方，沈渝，齊永靈，等.低鈣透析液聯合骨化三醇沖擊治療維持性血液透析合并繼發性甲狀旁腺功能亢進癥療效觀察[J].海南醫學，2016，27（14）：2286-2288.

[6]陳思敏，王圣治.慢性腎臟病-礦物質和骨代謝紊亂的研究進展[J].遼寧中醫藥大學學報，2017，19（12）：221-224.

[7]黃敏.高通量血液透析串聯血液灌流治療老年腎性骨病患者的療效觀察[J].中國現代醫生，2017，55（20）：78-81.

[8]周靜文，周紅衛，譚春蘭.血液透析聯合血液灌流治療老年維持性透析患者腎性骨病的療效[J].中國老年學雜志，2018，38（12）：2959-2961.

[9] Block G A，Bushinsky D A，Cunningham J，et al.Etelcalcetide治療繼發性甲狀旁腺功能亢進的隨機對照3期臨床試驗[J/OL].中華腎病研究電子雜志，2017，6（1）：48.

[10]鄭博文，王瑞強.低轉運腎性骨病無創性診斷的研究進展[J].河南醫學研究，2019，28（8）：1536-1537.

[11]董艷.低鈣透析液在老年血液透析伴低轉運腎性骨病中的應用[J].實用臨床醫藥雜志，2017，21（1）：192-193.

[12]史亞男，李忠心.維生素D受體（VDR）基因多態性與PTH研究進展[J].中國血液凈化，2018，17（5）：313-316.

（收稿日期：2020-01-02） （本文編輯：桑茹南）