品管圈活動對降低惡性腫瘤患者CVC堵管風險率的影響

馮丹麗，黃綺華，葉淑華

（廣東省中醫院芳村婦科乳腺科，廣東 廣州 510370）

品管圈(QCC)是一種科學的、成熟的質量管理工具，具有見效快、易于持續開展、效果顯著的特點，目前被廣泛運用于護理質量改善活動中，能有效改善護理品質[1]。中心靜脈置管（CVC）是腫瘤科患者的主要輸液通道，既避免了多次反復靜脈穿刺的痛苦，又能保護外周靜脈血管，降低藥物外滲的風險，但容易出現各種并發癥，導管堵塞是其中最常見的一種，其發生率可達24.3%[2]。CVC堵塞可增加患者感染的風險，使其面臨重新置管的困擾，增加醫療費用。本研究回顧性分析2018年3月～9月我科開展的以“降低惡性腫瘤患者CVC堵管風險率”為主題的QCC活動的相關資料，旨在探討QCC活動對預防惡性腫瘤患者CVC堵管的價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年3～9月在我科住院治療的置有CVC的276例惡性腫瘤患者的CVC巡視卡。活動前共發放135份CVC巡視卡，有效回收133份，其中回抽有血凝塊的有52份；活動后共發放145份CVC使用巡視卡，有效回收143份，回抽血有血凝塊的有27份。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小組

由2名主管護師、6名護師及3名護士以自愿自發為原則成立QCC小組，圈名為“暢通無阻”，代表著惡性腫瘤患者留置的CVC管道流暢通達，沒有阻礙。由經驗豐富的護師擔任圈長，大科護士長擔任督導員，科護士長擔任指導員。通過運用頭腦風暴法和優先次序矩陣法得出此次QCC活動主題：降低惡性腫瘤患者CVC堵管風險率。經循證后確定衡量指標:惡性腫瘤患者CVC堵管風險率=回抽有血凝塊總例數/CVC留置總例數×100%。

1.2.2 現況把握

將CVC使用流程繪制成工作流程圖，然后視實際情況制作簡單且實用的檢查表，并將收集到的資料整理后繪制成柏拉圖，見圖1。通過80/20法則確定以下4個方面為重點改善項目：1.患者自身因素；2.規培護士培訓考核方法不完善；3.個別護士對操作規范執行力不到位；4.健康宣教力度不到位。

1.2.3 目標設定

將2018年3月～4月CVC堵管風險率平均值39.1%作為現狀值，設定本圈能力為60%。根據柏拉圖中重點改善項目的發生率計算出改善重點平均值為83.0%。根據目標值計算公式計算出目標值為19.0%，改善幅度20.1%。

1.2.4 真因驗證

針對上述4個重點改善項目進行魚骨圖分析和真因驗證，確定真因為：①患者自身原因:患者D2聚體數值均存在異常（高于正常值），超過90%的患者存在凝血功能異常。②規培護士培訓考核方法不完善: 規培護士安排的講課次數不達標，考核成績不達80分或以上。③個別護士對操作規范執行力不到位：22%護理人員未按規范進行操作。④健康宣教力度不到位：有18例患者對留置CVC管道的注意事項未充分掌握。

圖1 收集結果的柏拉圖分析

1.2.5 對策擬定并實施

對上述真因進行頭腦風暴分析，經討論后共擬定以下4個可實施對策。

（1）采用風險管理法 ①風險評估：運用血栓風險評估表進行分級管理，針對凝血指標異常的高危患者，APN各班護士提高警惕，密切觀察回血情況。②分級管理：針對高危患者，個體化縮短沖管間隔時間。③加強巡視：加強輸液巡視,及時更換藥液，避免長時間中斷輸液，并班班交接。④加強宣教：從衣食住行看五方面制定患者宣教手冊，提高患者的自我護理意識。

（2）采用精細化管理法培訓考核，制定“暢通無阻”法，即精細化沖封管流程 ①教學：采用新型情景模擬+翻轉課堂等教學方式，將CVC 維護操作技能納入新畢業護士崗前培訓內容。②考核：改革考核措施，每月不定期抽考CVC 維護操作技能，每季度進行規范操作、強化考核一次，溫故而知新。③指引：制成小冊子，用于護士的學習和培訓。并運用精細化管理，總結成順口溜，幫助大家記憶

（3）可視化+追蹤法 ①可視化：制度可視化追蹤制度，膠布上注明封管人、時間，進行護理質量監控，責任到人。②個性化：針對個人因才施教，加強考核，直到人人能按規范執行。

（4）加強宣教，提高患者知信行依從性 ①知：制作CVC健康宣教宣傳單張，提醒患者相關注意事項。②信：建立微信群，搭建護患溝通平臺，為患者健康宣教及出院后延續性護理提供保障。③行：監督患者掌握及執行情況，提高依從性。

1.3 評價指標

通過對活動前后惡性腫瘤患者CVC堵管風險率進行比較、分析并總結無形成果，評價QCC活動效果。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0統計軟件進行數據統計分析。計數資料以百分比表示，采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 活動前后惡性腫瘤患者CVC堵管風險率的比較

活動前共有52例（總共133例）患者CVC回抽有血凝塊，堵管風險率39.1%；活動后共有27例（總共143例）患者CVC回抽有血凝塊，堵管風險率18.9%；活動后CVC堵管風險率明顯低于活動前，差異有統計學意義（x2=13.785，P＜0.05）。計算目標達標率為100.6%，達標率為51.7%，活動效果顯著。

2.2 無形成果

經本次活動后，圈員們的個人溝通能力、解決問題能力以及團隊協助能力均明顯提高，個人綜合素質顯著提高，團隊凝聚力日益增強。見圖2。

圖2 無形成果雷達圖

3 討 論

本研究結果顯示，品管圈活動后惡性腫瘤患者CVC堵管風險率明顯低于活動前，差異有統計學意義（P＜0.05）,表明品管圈活動可明顯降低患者的CVC堵管風險率。經此次活動，從CVC的置管流程、維護、管理到CVC操作的培訓和考核，以及置管患者的健康宣教等都進行了標準化和流程化規范，從而提高了護士和患者雙方的管道保護意識和能力，最大程度的預防CVC堵管的發生。另外，在活動開展過程中，圈員們通過查找相關文獻資料、請教CVC專家以及組內討論等方式不斷獲得了CVC相關知識，同時在不斷的溝通和交流過程中，個人的溝通能力、解決問題的能力等得到提升[3]，從而也能一定程度上降低CVC堵管的發生風險。

通過本次QCC活動，讓我們充分認識它的重要性，它可以為患者提供更高效、更優質的護理服務，也培養了護士評判性和前瞻性護理思維能力[4]。但由于本次活動時間較短，調查的廣度及例數不夠，可能對惡性腫瘤患者CVC堵管風險率的調查不夠全面，我科將在以后臨床工作中繼續探索。