云南省大理白族自治州2012 - 2018年HIV/AIDS病例晚發現率及影響因素分析

尹順珠，黃麗花，楊麗芬

大理州疾病預防控制中心，云南大理 671000

艾滋病是不可治愈的疾病，但是早期發現并早期抗病毒治療能有效延長患者的生存時間，由于發現不及時導致的晚發現病例是目前艾滋病防治工作的一大難點。為了解云南省大理白族自治州(以下簡稱“大理州”)近幾年HIV/AIDS病例晚發現情況及影響因素，本文對2012 - 2018年大理州HIV/AIDS病例晚發現情況進行分析，為HIV/AIDS病例的早發現提供參考。

對象與方法

1 對象 選取中國疾病預防控制信息系統中現住址(在當地居住3個月以上)為大理州的2012 - 2018年歷年新報HIV/AIDS病例共4 648例。

2 方法 對2012 - 2018歷年新報告病例(所有年齡段)進行回顧性分析。本研究晚發現定義：1)當年新發現即為艾滋病(CD4細胞計數＜200/mm3或臨床癥狀診斷為艾滋病)患者；2)當年新發現為HIV感染者，但在當年內轉為艾滋病患者；3)當年新發現為HIV感染者，并在當年內死于艾滋病。根據晚發現的定義，4 648例病例中共有1 467例病例為晚發現。調查晚發現的影響因素為性別、年齡、職業、文化程度、民族、婚姻、感染途徑、性病史、樣本來源。

3 數據分析與統計學方法 在橫斷面調查中常用優勢比(odds ration，OR)來描述疾病與暴露因素間的關聯程度。當疾病發病頻率很低時，OR值可近似等于相對危險度。本研究對象總體晚發現比例為31.56%(1 467/4 648)＞10%，多因素分析若用logistic回歸模型中的OR值來描述關聯強度，則會高估暴露與疾病的關聯強度，因而多因素分析用廣義線性模型log-binomial回歸中的現患比(prevalence ratio，PR)來衡量暴露與疾病的關聯強度，PR值是指暴露組與非暴露組患病概率的比值[1]。本研究以STATA12.0進行log-binomial回歸，以SPSS25.0進行趨勢性χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 HIV/AIDS晚發現率 2012 - 2018年新報告HIV/AIDS病例共4 648例，符合晚發現標準的病例有1 467例(31.56%)，歷年晚發現率有下降趨勢。見表1。

2 HIV/AIDS晚發現影響因素分析 以HIV/AIDS是否晚發現為因變量(1=是，0=否)，將性別、年齡、文化程度、職業、婚姻、感染途徑、樣本來源、民族等變量進行單因素分析，將單因素分析中有統計學意義的因素納入log-binomial回歸分析，經檢驗模型中所有自變量和協變量的方差膨脹因子均＜3.7，表明變量間不存在顯著的共線性。多因素分析結果顯示：男性、30歲以上、漢族、注射吸毒傳播、樣本來源為醫療機構是晚發現的危險因素。見表2。

表1 大理州2012 - 2018年歷年新報告HIV/AIDS晚發現率Tab.1 Delayed diagnosis of HIV/AIDS cases in Dali from 2012 to 2018

討 論

目前，國內針對HIV/AIDS病例晚發現的研究很多，但各研究對晚發現的定義均不一致[2-7]。因此各地間HIV/AIDS病例晚發現比例不能簡單地進行比較。國際上對晚發現的定義為HIV/AIDS病例發現時CD4細胞計數＜200/mm3或＜350/mm3，或發現時即為艾滋病[8-10]。本文綜合了國際和國內研究對HIV/AIDS病例晚發現的定義并結合大理州HIV/AIDS病例晚發現特征，對大理州HIV/AIDS晚發現病例進行了定義。大理州近幾年HIV/AIDS晚發現率有下降趨勢，與近幾年大理州對HIV擴大篩查力度逐年增加有關。

大理州男性晚發現風險是女性的1.18倍(95% CI：1.07 ～ 1.30)，女性晚發現風險低，與女性孕檢中必檢HIV有關，這與山西省的研究結果一致[11]。針對男性晚發現率高，可依托男同哨點、男同社會組織等參與HIV檢測，加大早發現的可能。大理州為白族自治州，本研究顯示，相較于白族，漢族晚發現風險高，是白族的1.13倍(95% CI：1.02 ～1.25)。岳青等[12]對我國醫療機構新報告HIV感染者和艾滋病患者晚發現情況分析中也顯示，漢族晚發現風險高，這與來大理州外來務工人口多為漢族，且這部分人多為流動人口，近幾年的擴大篩查沒有充分覆蓋有關。根據中國疾病預防控制中心印發的中國艾滋病流行水平分類標準(試行)，大理州12縣市，截止2018年底，一類縣有9個，二類縣有3個。3個二類縣分別為云龍縣、洱源縣、劍川縣，這三個疫情較輕縣主要為白族聚集縣，一類縣中疫情較重的大理市、彌渡縣、賓川縣、祥云縣等漢族人口占比均比白族人口多。漢族聚集地區比白族聚集地區疫情較重，是否與漢族人群疫情較重有關，還需進一步研究。

注射吸毒傳播風險是異性傳播的1.28倍(95% CI：1.13 ～ 1.46)，與注射吸毒人員就醫意識低，HIV檢測依從性差有關。樣本來源為醫療機構的晚發現風險較自愿咨詢檢測高，這與其他文獻報道一致[13-18]。說明醫療機構晚發現是一個共性問題。部分病人未在高危行為后及時就醫，等到出現癥狀后才就醫，錯過早期治療，增加死亡風險和醫療成本的投入。而醫療機構是目前大理州HIV/AIDS病例發現的主要渠道。目前大理州醫療機構主動為門診就診者和住院病人提供HIV咨詢檢測，以期更多、更早發現HIV/AIDS。

本研究樣本中來源于監管場所的晚發現風險低，這與大理州監管場所對HIV檢測重視，“入所即檢HIV”，因而能更早地發現病人。30歲以上晚發現風險較30歲以下高，這部分人是人群中的主要勞動力和性行為活躍人群，為減少潛在減壽年數和及時控制傳染源，篩查的重點應放在這部分人群上。

表2 大理州2012-2018年HIV/AIDS報告病例晚發現影響因素分析Tab.2 Influencing factors of delayed diagnosis of HIV/AIDS case in Dali from 2012 to 2018

本研究中晚發現率50歲以上人群較40 ～ 49歲人群低，與近幾年針對老年人群篩查覆蓋面大有關，多數縣市均已將HIV檢測納入每年的老年人體檢工作，加之老年人體弱多病就醫機會增多，因而較40 ～ 49歲人群晚發現率反而低。

綜上，大理州2012-2018年晚發現的情況與其他地方有共性，也有本地特性，在擴大檢測的同時也要依托網絡媒體加大對HIV/AIDS早發現、早治療好處的宣傳。加大自主檢測的宣傳，在高校和文化水平較高的單位可通過發放自主檢測包匿名檢測。對于疾控工作人員難以深入的暗娼、男同人群，可通過招募暗娼、男同人群中有一定影響力的同伴或外展來動員檢測。同時要加強多部門合作，對公安部門抓獲的涉黃人員及時進行HIV檢測，積極落實涉黃人員“即抓即檢HIV”策略。對HIV感染者開展溯源調查，動員其配偶和性伴檢測。對外出務工人員利用節假日返鄉期間積極動員檢測，依托村級HIV檢測點，利用村醫，村干部等發動群眾檢測HIV，以期更多、更早地發現HIV/AIDS患者，并對其進行早期治療，早期治療能有效抑制HIV復制，重建機體免疫系統，顯著改善患者預后，延長HIV感染者生存時間[19]。