食管鱗狀細胞癌患者術前血清纖維蛋白原水平與病理特征及預后關系探討*

王家林，田 偉，陳耀華，豆亞偉，戴 云，羅向暉，王宏濤，朱建飛△

1.武警陜西省總隊醫院外一科（西安710054）；2.陜西省人民醫院胸外科（西安710068）

食管癌是全球范圍內發病率和病死率均較高的惡 性腫瘤之一［1-2］，在東亞地區（包括中國在內），其病理類型主要以鱗狀細胞癌為主［3-4］。對于早期食管癌鱗癌患者，隨著微創治療為核心的手術方式不斷更新［5］，圍術期的輔助治療，包括靶向輔助治療［6］，免疫輔助治療［7］等治療手段的應用，總的生存期有所延長，但是整體的預后仍然欠佳［8］。食管癌術后的復發和轉移是影響食管癌生存期的主要因素［9］，目前臨床上主要依靠病理TNM 分期來決定術后的輔助治療及預測術后的復發風險［10］，但存在一定的局限性。因此，尋找潛在的具有預后預測功能的生物標志物是目前的研究熱點。纖維蛋白原在正常生理狀態下由肝細胞分泌，屬于糖蛋白，大小約350 kd［11］。其生理功能主要是參與機體的凝血機制。研究報道其亦參與炎癥反應的過程，對于惡性腫瘤細胞，纖維蛋白原參與的腫瘤逃逸是腫瘤發生復發和轉移的重要通路［12］。在常見的惡性腫瘤的相關研究中，纖維蛋白原不僅可以作為腫瘤轉移和復發的預測因子［13］，而且可以作為評估化療等治療療效的預測因子［14］。故在惡性腫瘤中，纖維蛋白原可能參與了腫瘤發生、發展的整個過程，提示纖維蛋白原是潛在的生物標志物，而關于纖維蛋白原在食管癌中的作用目前相關研究較少，一些研究結果表明纖維蛋白原是食管癌獨立的預后預測因素［15-16］，然而，有些研究卻得出了反的結論［17］。本研究擬通過分析纖維蛋白原表達水平與食管鱗癌術后病理TNM 分期之間的關系及其與術后復發及生存的關系，期望將纖維蛋白原作為潛在的預后預測的生物標志物，為食管鱗癌的診斷、分期和治療提供相關的數據支持。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析自2009 年1 月至2016年12月在陜西省人民醫院胸外科、武警陜西省總隊醫院外一科接受外科手術治療的食管癌患者的臨床資料。術后病理分期按照最新的第8版AJCC分期標準進行分期。病例納入標準:病理確診為食管鱗狀細胞癌；所有患者術前檢測纖維蛋白原；行食管癌全切除術；檢測前無化療或者放療等抗腫瘤治療；無第二原發腫瘤病史；隨訪資料完善。排除標準:圍術期死亡；食管上下緣有癌組織殘留；患有影響纖維蛋白原水平的相關慢性病，如肝炎等。末次隨訪時間為2019 年12月。

2 研究方法 ①纖維蛋白原水平的檢測:所有患者均提供5 ml的術前空腹靜脈血標本，采血后30 min內進行檢測，采用Diagnostica Stago檢測設備，應用Clause法進行檢測。按照臨床診斷標準，將血清纖維蛋白原≥4.0 g／L 定義為高纖維蛋白原血癥，正常為纖維蛋白原＜4.0 g／L。②應用無疾病生存期（Disease-free survival，DFS）評價復發和轉移風險，其定義為從手術日開始計算到腫瘤復發（轉移）或者腫瘤引起死亡的時間。總的生存期（Overall survival，OS）定義為從手術后至腫瘤引起的死亡時間，用于代表患者的總的生存時間。

3 統計學方法 采用SPSS 22.0版統計學軟件進行統計分析；術前血清纖維蛋白原水平與臨床病理特征之間的關系應用卡方檢驗進行比較，采用Log-Rank 檢驗進行單因素生存分析，并應用Kaplan-Meier繪制生存曲線，單因素分析有意義的臨床特征納入Cox風險回歸模型進行多因素分析，最終篩選出影響預后的獨立因子。雙向檢驗P＜0.05 認為具有統計學差異。

結 果

1 術前血清纖維蛋白原水平與食管鱗癌患者臨床病理特征的關系 見表1，圖1、2。

表1 食管鱗癌患者臨床病理特征與纖維蛋白原水平的關系［例（%）］

按照嚴格的入組標準，本研究納入366例患者，其中男性和女性分別為268例和98例，中位年齡64歲（42～78歲）。所有患者術前均檢測纖維蛋白原，平均值為3.7 g／L，最小值為1.1 g／L，最大值9.6 g／L。按照≥4.0 g／L診斷為高纖維蛋白原血癥，其中31.7%（116例）的患者診斷為高纖維蛋白原血癥。進一步分析提示，男性（34.7%），年齡大于65歲（45.2%），行右側開胸手術（40.5%）等患者更易發生高纖維蛋白原血癥。對于與預后密切相關的病理T 分期和病理N 分期，淋巴結陰性（N0）的患者，其高纖維蛋白原血癥的發生率為26.8%，而伴有淋巴結轉移（N1+N2+N3）的患者發生高纖維蛋白原血癥的比率更高為37.2%，兩者比較差異具有統計學差異（P＜0.05）。相較于T分期較早（T1+T2）的患者，分期較晚（T3+T4）的患者更易發生高纖維蛋白血癥（36.5%對比21.4%，P=0.043）。

圖1 血清纖維蛋白原水平與病理T 分期的關系

圖2 血清纖維蛋白原水平與病理N 分期的關系

2 術前血清纖維蛋白原水平與食管鱗癌患者無病生存期的關系 所有患者進行生存分析，對于食管鱗癌，伴高纖維蛋白原血癥的患者更容易發生復發和轉移（中位DFS值，26.43月與43.83月，P=0.002），見圖3。

3 術前血清纖維蛋白原水平與食管鱗癌患者總生存期的關系 高纖維蛋白原血癥的食管鱗癌患者，其中位生存期為30.77月，明顯低于纖維蛋白原正常的患者的54.53 月，差異具有統計學意義（P=0.001），見圖4。

4 影響食管鱗癌預后的單因素分析 對食管鱗癌患者的病理特征進行生存分析，病理T 分期（P＜0.01），病理N 分期（P＜0.01），病理TNM 分期（P＜0.01），纖維蛋白原≥4.0 g／L（P＜0.01）是影響食管鱗癌術后復發的獨立因素，見表2。

5 影響食管鱗癌預后的多因素分析 將血漿纖維蛋白原水平、病理T 分期、病理N 分期納入Cox風險回歸模型進行多因素分析，得出血漿纖維蛋白原水平是影響患者術后復發轉移的獨立預后因子（RR:1.44，95%置信區間:1.11～1.88，P＜0.01），見表3。

圖3 術前血清纖維蛋白原水平與患者無病生存期的關系

圖4 術前血清纖維蛋白原水平與患者總生存期的關系

討 論

血清纖維蛋白原目前被作為預后預測的生物標志物而用于消化道腫瘤的研究中，包括胃癌［13］、腸癌［18］，及食管癌［15］。本研究的結果證明，在鱗狀食管癌可手術的患者，術前將近有三分之一的患者發生高纖維蛋白原血癥，相較于血清纖維蛋白原正常的患者，高纖維蛋白原血癥的患者更容易發生復發和轉移。

纖維蛋白原在腫瘤發生發展過程的分子機制目前尚不清楚。纖維蛋白原在正常情況下由肝細胞生成并分泌，主要參與機體的抗凝血功能及炎癥反應。在腫瘤患者中，腫瘤細胞也可以合成纖維蛋白原［19］，纖維蛋白原被證實參與了腫瘤的發生、發展、轉移及著床等全過程。在腫瘤的生長階段，纖維蛋白原可通過調節血管內皮因子（VEGF）、血小板衍生生長因子（PDGF）等促進腫瘤細胞生長［20］；其次，在腫瘤細胞生長到一定的階段，通過誘導上皮間質轉化（EMT）來實現腫瘤的侵襲和轉移［21］；最后，通過促進微血管形成，從而實現腫瘤的著床和轉移病灶的生長，最終實現腫瘤的轉移［22］。

表2 影響食管鱗癌預后的單因素分析

表3 影響食管鱗癌預后的多因素分析

最早發現纖維蛋白原水平與食管癌之間的存在相關性的研究來自于1997年的Wayman等［23］的研究。這項研究共包含73例接受手術治療的食管癌患者，證明高纖維蛋白原血癥與腫瘤的浸潤深度及T 分期有關。同樣，在我們的研究中，在T 分期較晚（T3+T4）的患者中，高纖維蛋白原血癥的發生率高于T 分期較早（T1+T2）的患者，淋巴結轉移的患者高纖維蛋白原血癥的發生率同樣高于沒有淋巴結轉移的患者。Wayman等［23］亦研究證明了纖維蛋白原水平與患者的T 分期和N 分期高度相關，在他們的結果中，男性、高齡（≥62 歲），均是高纖維蛋白原血癥發生的高危因。我們的結果也提示年齡≥65 歲的男性患者發生高纖維蛋白原血癥的概率更高。

在本研究中，纖維蛋白原、病理T 分期、病理N 分期是影響是影響食管鱗癌的獨立的預后因子，這個結果與大部分研究相一致［14］，但仍然有相反的結果［16］。

總之，本研究證明了高纖維蛋白原血癥在食管鱗癌中比較常見，且其表達水平與病理T、N 分期有密切關系，提示其可能參與了食管鱗癌的發生發展過程。進一步分析得出纖維蛋白原是影響食管癌預后的獨立因子，為其進一步作為診斷和預防復發方面的作用提供了客觀依據，最終為食管鱗癌的治療提供潛在的治療靶點。