艾拉莫德治療類風濕關節炎療效及對患者免疫炎癥因子水平和骨代謝指標的影響*

劉昌蓮，賀冬冬，李曉明，王麗娜

西安市第五醫院風濕免疫科（西安710082）

類風濕關節炎（Rheumatoid arthritis，RA）在臨床上為一種常見的疾病，此類疾病的主要特征為關節滑膜炎，同時此類疾病也是一種免疫性疾病，具有較高發病率與致殘率，多發于中老年女性。RA 早期主要表現為慢性關節滑膜炎，晚期會侵蝕關節軟骨與骨組織結構，導致關節畸形和關節功能障礙。目前，在醫學界對于此類疾病的發病機制還不完全清楚，但是大部分學者均認為其發病機制可能與相關免疫細胞功能障礙、炎性因子異常分泌等有關［1］。艾拉莫德是一種新型抗風濕類藥物，但是其具體的作用機制不明確。有研究顯示，在體外實驗中，此類藥物能夠明顯抑制相關轉錄因子的活性程度［2-3］，進而抑制炎性細胞因子（IL-6、IL-8、TNF-α）的生成，還可以在體外與B 細胞直接發生作用，抑制免疫球蛋白的生成。本研究對146例RA 患者進行研究，旨在分析比較兩組患者不同藥物方案治療后的臨床療效、免疫抑制效果以及對骨代謝的作用，以期進一步明確艾拉莫德在治療RA 上的療效，現報告如下。

對象與方法

1 研究對象 選取西安市第五醫院2016年4月至2018年5月收治的146例經臨床診斷為RA 的患者，其中男76例，女70例；年齡30～65歲，平均年齡（48.3±14.2）歲；病程1～12年，平均病程（6.3±4.7）年。根據隨機數字法將所有患者均分為對照組和試驗組。對照組男43 例，女30 例；年齡30～61 歲，平均（46.5±12.8）歲；病程1～10年，平均病程（5.7±4.2）年。試驗組男33 例，女40 例；年齡32～65 歲，平均（44.4±11.2）歲；病程2～13年，平均病程（8.2±4.1）年。兩組患者一般資料進行比較，無統計學差異（P＞0.05）。本研究已獲得我院倫理委員的批準，并且所選取的患者均已簽署知情同意書。病例納入標準:①本次研究中實驗室檢查均符合RA 診斷標準［4］；②所選取的患者均伴有5個以上的關節腫脹；③所選取的患者近期未服用過相關抗風濕藥物。排除標準:心、肺等臟器功能障礙；近期應用過糖皮質激素；處于妊娠期的患者；伴有血管系統方面的疾病史；伴有系統性紅斑狼瘡患者；對本研究使用的藥物過敏或有藥物禁忌證的患者。

2 研究方法 藥品及規格:甲氨蝶呤片（規格2.5 mg／片，生 產 批 號2015012308，國 藥 準 字H31020644）；羥氯喹片（規格200 mg／片，生產批號140605，國藥準字H19990263）；艾拉莫德片（規格25 mg／片，生 產 批 號 2014111318， 國 藥 準 字H20110084）。治療方法:對照組患者給予甲氨蝶呤片口服10 mg／次，每周1次；2周后逐漸增至15 mg，每周1次；聯合羥氯喹200 mg／次，2次／d口服。試驗組患者在對照組應用甲氨蝶呤的基礎上給予艾拉莫德片25 mg／次，餐后口服，2次／d。兩組患者的療程均為6個月。

3 觀察項目

3.1 免疫炎癥因子水平檢測:于治療前1天和治療后6個月采集患者的清晨空腹肘正中靜脈血，血液標本經離心后，于-20 ℃冰箱儲存待測。通過酶聯免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）、環氧合酶（COX-2）及集落刺激因子（M-CSF）水平；利用流式細胞儀檢測水平；Ig A和IGM 水平應用單向瓊脂擴散試驗檢測。相關試劑盒均購自西安壯志生物有限公司。

3.2 骨代謝與實驗室指標檢測:治療前1天和治療后6個月，檢測骨代謝指標包括:骨鈣素N 端中分子（N-MID）片段、總I 型膠原氨基端延長肽（TPINP）、β-膠原降解產物（β-CTX）應用電子發光免疫法檢測，同時酶聯免疫吸附法檢測血清25 羥維生素D［25（OH）D］、C反應蛋白（CRP）、類風濕因子（RF）水平。相關試劑盒均購于上海酶聯生物科技有限公司。

3.3 不良反應:治療后6個月，觀察兩組治療期間出現惡心嘔吐、腹瀉、皮疹、白細胞減少、轉氨酶升高等情況。

3.4 壓痛關節數（TJC）、指關節腫脹數（SJC）、類風濕關節炎患者病情評估（DAS28評分）、晨僵指標:TJC為雙手、雙肘、雙膝及雙踝共28個關節壓痛關節數。指關節腫脹數（SJC）即28 個關節發生腫脹的個數［5］。類風濕關節炎患者病情評估（DAS28 評分）:DAS28＜2.6，病情緩解；DAS28＞3.2，疾病活動；DAS28＞5.1，疾病高度活動。晨僵指標指晨起病變的關節在靜止不動后出現較長時間僵硬。

3.5 臨床療效:觀察患者治療后6個月的臨床療效，中華醫學會風濕病學分會制訂的《2018中國類風濕關節炎診療指南》［6］中療效評價標準，顯效:患者能夠正常生活，并且相關臨床癥狀顯著得到改善；有效:部分日常活動，臨床癥狀明顯得到改善；無效:日常生活難以自理，各項臨床癥狀未緩解。其中臨床總有效率=（顯效+有效）／例數×100%。

4 統計學方法 應用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行整理和分析。符合正態分布的計量資料（免疫炎癥因子、骨代謝相關指標、實驗室相關指標等）均以（±s）表示，兩組之間的比較采用t檢驗。符合正態分布的計數資料（臨床療效、不良發應發生率等）均以［例（%）］表示，兩組之間的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者臨床療效比較 試驗組臨床總有效率97.26%顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

2 兩組治療前后免疫炎癥因子水平比較 治療前兩免疫炎癥因子水平比較，無統計學差異（P＞0.05）；治療后各因子水平明顯優于本組治療前；進一步組間比較，治療后6個月試驗組炎癥因子COX-2、TNF-α、M-CSF和IL-6均顯著低于對照組，免疫因子、、Ig A、Ig M 均 顯 著 高 于 對 照 組（P＜0.05）。見表2。

3 兩組治療前后實驗室指標以及其他指標比較 治療前兩組實驗室指標以及其他相關指標比較，無統計學差異（P＞0.05）；兩組實驗室指標以及其他相關指標治療后均顯著低于治療前，進一步組間比較，治療6 個月后試驗組TJC、SJC、DAS28 評分、晨僵、ESR、CRP 以 及RF 指 標 均 顯 著 低 于 對 照 組（P＜0.05）。見表3。

4 兩組治療前后骨代謝指標比較 治療前兩組患者骨代謝相關指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者的骨代謝指標較治療前均有明顯改變，且治療后6 個月試驗組骨代謝指標N-MID（20.04±4.01）ng／ml、T-PINP（45.46±6.97）ng／ml和25（OH）D（19.21±4.55）ng／ml水平均明顯高于對照組，β-CTX（0.42±0.15）pg／ml水平明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。 5 兩組不良反應發生情況比較 兩組治療期間出現惡心嘔吐、腹瀉、皮疹、白細胞減少、轉氨酶升高總發生率分別為10.96%、8.22%，組間比較無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表1 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

表2 兩組患者治療前后免疫炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組患者治療前后免疫炎癥因子水平比較（±s）

組 別 時 間 TNF-α（μg／L）IL-6（pg／ml） M-CSF（pg／ml）COX-2（pg／ml） CD3+（%） CD4+（%） Ig A（g／L） Ig M（g／L）對照組 治療前 13.36±3.29 80.26±9.51 1824±40 23.12±4.25 56.46±6.48 27.45±3.19 1.56±0.75 1.02±0.33治療后 7.51±1.64 46.22±10.25 1234±17 17.35±3.12 56.59±6.19 29.46±4.56 2.34±0.85 1.32±0.65試驗組 治療前 13.72±3.33 81.04±9.16 1831±40 22.98±4.21 56.01±6.15 28.46±3.89 1.55±0.70 1.03±0.29治療后 4.38±1.12 24.29±3.51 823±16 12.42±2.87 68.1 9±8.01 35.46±6.02 2.85±0.87 1.95±0.88

表3 兩組患者治療前后實驗室指標以及其他指標比較（±s）

表3 兩組患者治療前后實驗室指標以及其他指標比較（±s）

組 別 時 間 TJC（個） SJC（個） DAS28（分） 晨僵（h） CRP（g／L） ESR（mm／h） RF（IU／ml）對照組 治療前 5.25±1.68 4.28±1.36 6.78±2.13 3.12±1.28 31.26±12.03 69.45±7.68 125.43±21.75治療后 3.45±1.34 2.14±0.68 5.42±1.38 2.08±1.02 8.49±2.59 36.75±5.42 82.35±12.34試驗組 治療前 5.33±1.67 4.23±2.38 6.75±2.09 3.09±1.22 32.56±10.59 68.97±7.25 123.78±20.89治療后 2.15±0.87 1.38±0.36 3.26±0.85 1.68±0.67 3.0 6±0.21 30.14±4.11 61.85±10.25

表4 兩組患者治療前后骨代謝指標比較（±s）

表4 兩組患者治療前后骨代謝指標比較（±s）

組 別 時 間 25（OH）D（ng／ml） N-MID（ng／ml） T-PINP（ng／ml） β-CTX（pg／ml）對照組 治療前13.25±2.38 12.11±3.09 28.76±5.26 0.89±0.32治療后 15.34±4.32 15.07±3.21 32.86±6.28 0.72±0.21試驗組 治療前 13.57±2.31 12.05±3.27 28.58±5.16 0.87±0.29治療后19.21±4.55 20.04±4.01 45.46±6.97 0.42±0.15

表5 兩組患者不良反應發生情況比較［例（%）］

討 論

滑膜血管翳的形成及炎性因子對軟骨組織的破壞［7］是導致RA 病理基礎，關節炎是其主要病變損害。艾拉莫德是臨床新研發的一種具有抗炎和免疫調節作用的小分子抗風濕藥物，既往研究證實［8］其聯合甲氨蝶呤（MTX）治療RA 的療效及安全性均較好。通過對艾拉莫德聯合MTX 治療RA 患者的機制分析，證實其療效，為RA 的治療與預后提供參考價值［9-10］。

MTX 主要通過結合二氫葉酸還原酶抑制DNA合成及抑制甲酰基轉移酶活性，發揮免疫抑制及抗炎作用。本研究中治療6個月后，觀察臨床療效發現試驗組總有效率97.26%顯著高于對照組，原因在于艾拉莫德可以抑制滑膜因子釋放，全面抑制破骨細胞，同時又能夠刺激Osterix表達，促進成骨分化，而MTX可降低破骨細胞和纖維樣細胞的活性，阻礙骨吸收，兩種藥物聯合使用可以雙向調節促進關節損傷恢復，故可見艾拉莫德聯合MTX 在治療RA 上療效更顯著，這一觀點在李思吟［11］的研究中也被證實。

研究發現RA 的發病與滑膜血管中細胞免疫失調關系密切，羥氯喹發揮其藥物作用主要是通過降低T淋巴細胞的活性程度，以及通過抑制相關巨嗜細胞，一定程度上能夠明顯降低IgG 水平［12］。相關的研究報道表明，RA 患者由于其關節位置處出現巨噬細胞浸潤的現象，進一步使得患者機體內M-CSF水平出現上升趨勢，進一步激活RA 患者體內的中性粒細胞和淋巴細胞，并趨化中性粒細胞游走、聚集到炎癥部位，釋放各種活性酶，參與炎癥反應，引起關節軟骨與骨質損傷，影響患者的免疫功能。免疫因子中Ig A 及Ig M 主要反映RA 患者的免疫功能；與是調節免疫反應的重要樞紐，對RA 疾病變化有預示作用。本研究中治療后試驗組炎癥因子COX-2、TNF-α、MCSF和IL-6均顯著低于對照組，主要在于艾拉莫德是一種細胞因子抑制劑，一定程度上能夠影響滑膜細胞的增殖過程，通過DNA 復制，抑制淋巴細胞增殖，促進T 淋巴細胞凋亡，減少M-CSF 的作用。試驗組免疫因子、、Ig A、Ig M 均顯著高于對照組，可見艾拉莫德聯合MTX 能夠更有效地抑制RA 患者的免疫功能，控制疾病進展，雖然MTX 可以在一定程度上影響DNA 的合成過程，從而進一步使相關T 淋巴細胞的含量下降，從而發揮其作用，而艾拉莫德則具有降低RA 患者B淋巴細胞產生的IgG 和Ig M 水平，通過抑制核因子的激活，但是不影響NF-κB 抑制劑等機制，從而促進骨的形成、抑制骨被破壞；兩種藥物聯合可以更好發揮其提高免疫功能的作用。與鄭杰等［13］、郇穩［14］的研究結論相符。

RA 患者出現相關功能紊亂的首要因素為骨破壞，其中骨破壞最明顯表現為骨侵蝕現象，其發生的原因主要由于成骨細胞與破骨細胞之間的平衡被打破。本研究中骨代謝指標N-MID、T-PINP 和25（OH）D、β-CTX 水平方面兩組治療后均較本組治療前顯著改善，其中N-MID、T-PINP和25（OH）D 均為骨形成過程具有的關鍵物質，以上各個物質的水平出現上升的現象，則在一定程度上表明艾拉莫德具有促進骨形成的功能；β-CTX 是T-PINP的降解產物，其治療后其水平降低，艾拉莫德具有拮抗RA 患者骨破壞的作用。進一步組間比較發現試驗組均明顯高于對照組，試驗組β-CTX 水平明顯低于對照組，這是由于艾拉莫德聯合MTX 可以在一定程度上主要通過影響金屬蛋白酶-1、金屬蛋白酶-3的蛋白和m RNA 水平，從而影響其對骨質的侵襲作用，同時可以抑制抗酒石酸鹽酸性磷酸酶增加，從而減少其陽性多核細胞，抑制破骨細胞分化，繼而減少骨破壞，與Krabben等［15］研究結果相近。此外，在本次研究的采用SJC、TJC、DAS28 評分作為判定RA 疾病活動程度的參考指標；CRP 是作為RA患者感染及并發癥的指標；RF 及ESR 與RA 患者的滑膜炎、血管炎和關節的癥狀密切相關。這些指標的變化一定程度上反映了RA 患者治療后的療效及預后情況。本研究中治療6個月后試驗組TJC、SJC、晨僵、ESR、CRP以及RF指標均顯著低于對照組，這是由于艾拉莫德聯合MTX 可以刺激成骨細胞分化和骨的構建，抑制滑膜細胞共刺激因子的表達和細胞因子的產生，反映了聯合治療在改善患者的骨代謝的同時，RA患者炎癥及臨床癥狀明顯減輕，更有利于患者預后。本研究中試驗組不良反應總發生率為8.22%，稍低于對照組10.96%，但組間差異無統計學意義，可見兩種聯合治療方案治療均有良好的安全性。

綜上所述，艾拉莫德在治療RA 患者上具有顯著的臨床療效，其主要通過促進相關骨細胞的形成，并與此同時抑制相關骨被破壞，其雙重作用共同改善患者的相關臨床癥狀，且不良反應少，值得推廣應用。但研究還存在樣本量較小及對藥物具體作用機制未作深入研究等不足，還需要臨床大量研究來佐證。