改良持續輸注聯合硬膜外自控給藥方案對足月初產婦鎮痛效果及麻醉藥物用量的影響

劉宇權，曾志文，廖億粦，葉映芬，朱海坤

廣東省梅州市人民醫院麻醉科（梅州514031）

硬膜外分娩鎮痛是國際上公認分娩鎮痛首選方式，具有鎮痛效果佳、安全性良好等優勢［1］；其中硬膜外自控鎮痛方式又以硬膜外腔持續背景輸注聯合個體化自控鎮痛最為常見［2］。目前國內外學者對產婦硬膜外自控鎮痛背景劑量選擇仍無統一標準，國內相關專家共識推薦硬膜外分娩鎮痛中麻醉液為0.0625～0.15%羅哌卡因+0.4～0.6μg／ml舒芬太尼，背景劑量為6～15 ml／h，PCA 劑量為8～10 ml／h［3］，而能否在保證鎮痛效果基礎上通過降低背景劑量和增加PCA 劑量以達到降低麻醉藥物用量的目的尚缺乏相關報道。本文回顧性分析2017年4月至2019年4月于我院分娩行硬膜外分娩鎮痛足月初產婦共214例的臨床資料，旨在探討改良持續輸注聯合硬膜外自控給藥方案對足月初產婦鎮痛效果及麻醉藥物用量的影響，為該方案推廣提供更多參考，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析2017 年4 月至2019年4月于我院分娩足月初產婦共214例臨床資料，均行硬膜外分娩鎮痛，其中127例采用常規方案鎮痛設為對照組，87例采用改良方案鎮痛設為觀察組；兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。病例納入標準:①初產婦；②孕周≥36周；③自愿行分娩鎮痛；③年齡20～40歲；④單胎頭位；⑤ASA 分級I-II級；⑥宮頸口擴張2～3 cm；⑦方案經本院倫理委員會批準，且產婦及家屬知情同意。排除標準:①分娩前接受其他鎮痛藥物應用；②椎管內麻醉禁忌證；③長期應用鎮靜催眠類藥物；④胎盤早剝、前置胎盤或子癇前期重度；⑤多種原因導致鎮痛中斷；⑥精神系統疾病；⑦臨床資料不全。

表1 兩組患者一般資料比較

2 研究方法 對照組采用常規方案鎮痛，即背景劑量6 ml／h，PCA 劑量5 ml，每次間隔40 min。觀察組采用改良方案鎮痛，即背景劑量2 ml／h，PCA 劑量10 ml，每次間隔40 min。產婦確定行分娩鎮痛后立即開放上肢靜脈通路，給予復方乳酸鈉10 ml／（kg·h）輸注；鎮痛前配置硬膜外注射混合麻醉液，混合液終濃度為0.10%羅哌卡因+0.5μg／ml舒芬太尼。常規監測心率、血壓、胎心及宮縮強度，擺放左側臥位，穿刺點選擇L2～3或L3～4間隙，采用硬膜外針（18G）行硬膜外穿刺，確認成功后向頭側置管4～5 cm，回抽確認無血和腦脊液后注入利多卡因（2%）3 ml，觀察5 min確認無腰麻和硬膜外導管誤入血管發生后，經硬膜外導管給予標準混合麻醉液10 ml推注；觀察10 min 后如VAS評分仍＞3分則追加5 min，繼續觀察若仍＞3分則將標準混合液中羅哌卡因濃度由0.10%調整為0.15%，繼續觀察鎮痛效果并剔除此病例。采用酒精涂擦法確定溫覺平面達T10且低于T6、VAS評分＜3分時連接內含標準混合麻醉液DDB-I-A 型微電腦電動注藥泵；產婦在VAS評分＞3分時自行按壓給藥，待第三產程結束后停止。如出現爆發痛則應追加0.15%羅哌卡因+0.5μg／ml舒芬太尼觀察鎮痛效果直至疼痛緩解。

3 觀察指標 ①記錄第一、第二及第三產程時間，計算平均值；②采用VAS評分法評價分娩疼痛水平，分別于產婦鎮痛前、鎮痛開始后（10、30、60、120 min）、宮頸口開全時及分娩時計分；③采用改良Bromage評分確認運動神經阻滯情況，其中0分為無運動神經阻滯，即髖、膝及踝關節均能夠充分屈曲；④鎮痛時間指硬膜外鎮痛開始至第三產程結束時間；⑤記錄追加PCA 實際次數和有效次數，其中產婦追加PCA時間與前一次PCA 間隔不足40 min則判定為無效按壓，計算平均值；⑥記錄標準混合液用量，計算平均值；⑦記錄鎮痛過程中爆發痛發生例數，判定標準為20 min內連續2次按壓PCA 且疼痛無明顯緩解，計算百分比；⑧記錄新生兒分娩1 min和5 min Apgar評分。

4 統計學方法 選擇SPSS 18.0統計學軟件處理數據；其中計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以［例（%）］表示，比較采用χ2檢驗；檢驗水準為α=0.05。

結 果

1 兩組產程時間比較 兩組產程時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產程時間比較（min）

2 兩組不同時間點VAS評分比較 兩組不同時間點VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。全部產婦改良Bromage評分均為0分。

3 兩組鎮痛時間、PCA 次數、麻醉液用量及爆發痛發生率比較 兩組鎮痛時間和爆發痛發生率比較無統計學差異（P＞0.05）；觀察組實際PCA 次數、有效PCA 次數及麻醉液用量均少于對照組（P＜0.05），見表4。全部產婦麻醉最高阻滯平面均低于T6，同時新生兒分娩后1 min和5 min Apgar評分均＞9分。

表3 兩組不同時間點VAS評分比較（分）

表4 兩組鎮痛時間、PCA 次數、麻醉液用量及爆發痛發生率比較

討 論

已有研究顯示［4-6］，對于可陰道試產產婦在規律宮縮出現、宮頸消失后，如提出鎮痛要求均可行硬膜外鎮痛，且分娩鎮痛效果與目前公認鎮痛時機（宮頸口打開1 cm）接近；而這一結果為全產程分娩鎮痛應用奠定良好基礎。但亦有多項臨床研究顯示［7-8］，硬膜外分娩鎮痛時間增加可導致硬膜外腔局麻藥和阿片類藥物蓄積增加，其中局麻藥大量應用可能誘發運動神經阻滯，影響產婦運動能力和盆底肌肉張力，不利于第二產程下推力量形成，最終增加難產或助產風險。本次研究結果顯示，兩組不同時間點VAS評分比較差異無統計學意義；兩組鎮痛時間和爆發痛發生率比較差異無統計學意義；觀察組患者實際PCA 次數、有效PCA 次數及麻醉液用量均顯著少于對照組，即改良硬膜外分娩鎮痛方案通過降低背景劑量并聯合大劑量PCA 應用與常規方案相比并未降低鎮痛效果，且能夠進一步減少硬膜外麻醉用藥總量和PCA 應用次數，這對于降低因局麻藥和阿片類藥物硬膜外大量蓄積所致損傷具有重要意義。

本次研究所采用改良硬膜外鎮痛方案作用機制與硬膜外間斷注射相近，PCA 給藥時通過較高壓力可使麻醉藥物經硬膜外導管快速注入硬膜外腔，分布相對均勻，鎮痛更加個體化和完善［9-10］；同時以上優勢能夠進一步減少分娩鎮痛中麻醉藥物用量，縮短第二產程，避免因鎮痛不全造成宮縮痛多次反復及繼發負面情緒，加快胎兒娩出［11］。近年來國內外有關分娩鎮痛間斷給藥報道逐漸增多，但在具體給藥濃度、劑量、間隔時間及形式（按需／規律）方面仍存在較大爭議；盡管多項研究結論并不一致，但均認為硬膜外間斷給藥分娩鎮痛效果優于大劑量連續輸注［12］；其中一項研究證實［13］，間隔15 min給藥2.5 ml，30 min給藥5 ml及60 min給藥10 ml下，產婦接受局麻藥用量下降，但鎮痛舒適度和滿意度接近，與本次研究結果一致。而在是否需背景劑量應用方面，有學者報道顯示［14］，加用背景劑量硬膜外分娩鎮痛較不加用在提高鎮痛效果方面具有優勢，且能夠降低分娩過程中爆發痛發生風險。

近年來硬膜外間歇脈沖注入技術開始在分娩鎮痛中得到應用，國外學者報道顯示［15-16］，該技術與持續背景輸注相比能夠進一步降低分娩過程中自控鎮痛次數和爆發痛發生風險，改善鎮痛效果；其中鎮痛后2、3 h、宮頸口開全時及分娩時VAS評分均顯著降低，且具有更佳宮縮痛抑制效果，同時硬膜外間歇脈沖注入后胸段感覺阻滯水平較持續背景輸注升高，腰骶段阻滯水平則降低，故該技術在全產程應用相較于常規持續背景輸注技術安全性更佳，但在藥物濃度和鎮痛泵參數設置方面仍有待探索。

本次研究亦存在一定不足:①樣本量相對較少、單中心及回顧性分析使得結論可能存在偏倚；②研究中鎮痛泵參數設置來源于我科臨床經驗，盡管觀察到硬膜外用藥量明顯減少且鎮痛效果無明顯變化，但仍存在優化空間；同時對于我國人群PCA 設置在10 ml／次可能因個體差異存在平面過高風險，故仍有待更進一步研究證實。

綜上所述，改良持續輸注聯合硬膜外自控給藥方案用于足月初產婦可獲得與常規方案相近鎮痛效果，且有助于減少麻醉藥物用量。