重組人粒細胞集落刺激因子宮腔灌注對復發性流產患者子宮內膜容受性及妊娠結局的影響*

金素芳，方錦川，李 石，馬文君

1.廣州中醫藥大學深圳醫院（福田）婦產科（深圳518000）；

2.廣東省深圳市福田區婦幼保健院婦產科（深圳518000）

近年來，隨著人們生活壓力的增加以及社會環境的變化，人們生育能力逐漸降低，復發性流產的發病率逐年升高，目前已確定的發病原因主要包括解剖異常、感染、內分泌、遺傳因素、以及免疫狀態等［1］，此外仍有部分患者的病因不明確［2-3］。重組人粒細胞集落刺激因子（Recombinant human granulocyte stimulating factor，rh G-CSF）是一種能夠刺激中性粒細胞進行分化以及增殖的糖蛋白，在子宮內膜和胎盤生長、發育以及人卵泡顆粒細胞的調節方面起重要作用［4］。相關研究證實，當rhG-CSF 達到一定的濃度時，能夠利用旁分泌方式促進子宮內膜基質細胞蛻膜化以及活化細胞數目的增加，對胚胎著床有積極地促進作用［5-6］。本研究對復發性流產患者采用rh G-CSF宮腔灌注治療，探討患者子宮內膜容受性的變化以及對患者妊娠結局的影響，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年1月至2018年6月我院及深圳市福田區婦幼保健院收治的60例復發性流產的患者作為本次研究的對象，隨機分為研究組與對照組各30例。研究組患者年齡25～34歲，平均年齡（30.1±2.9）歲，不良孕產的次數2～4次，平均次數（2.5±0.3）次；對照組患者年齡24～35歲，平均年齡（29.8±3.0）歲，不良孕產的次數2～4 次，平均次數（2.6±0.1）次。兩組患者的基本資料比較無統計學差異（P＞0.05），該研究獲得本院倫理委員會的準許。病例納入標準:所有患者采用宮腔鏡檢測宮腔形態均為正常；所有患者經檢查輸卵管均未堵塞，并且所有患者的月經周期均規律；所有患者均知情且同意本次研究。排除標準:存在染色體異常的患者；子宮發生器質性病變的患者；有心肝腎等重要臟器功能障礙患者；患有精神病史或者精神異常不能配合治療的患者。

2 治療方法

2.1 對照組患者采用常規的治療方式:在孕前給予阿司匹林（國藥準字J20171021）口服治療，100 mg／次，1次／d，待確定懷孕后停藥；在患者受孕后采用黃體酮（國藥準字H44020229）注射液肌肉注射，20 mg／次，1 次／d，同 時 配 合 地 屈 孕 酮 片（國 藥 準 字H20170221）口服，每次10 mg，1次／12 h，妊娠12周以內持續給藥治療。

2.2 研究組患者在對照組治療的基礎上采用rh G-CSF宮腔灌注的治療方式，具體操作為:分別在患者排卵前1～2 d、排卵日排除陰道炎癥后分別給予rh G-CSF（國藥準字S20010016）宮腔灌注，300μg（1 ml），每個月經周期灌注3 次，連續治療2 個周期［7］。患者憋尿后取膀胱截石位，暴露宮頸，消毒宮頸外口以及宮頸管，超聲引導下置入裝有2 ml注射器的人工授精導管進入宮頸內口上2 cm，將rhG-CSF注射液1ml緩慢注入宮腔，操作完畢后囑患者平臥15 min。采用彩色多普勒超聲在灌注前檢測子宮內膜的回聲、基底回聲、厚度以及相關的血流動力學指標，灌注完成后的48 h再次檢測以上指標。

3 觀察指標

3.1 雌、孕激素水平變化情況:分別在兩組患者治療前、治療后的第2個月經周期排卵后第5天抽取患者空腹外周靜脈血，常規分離血清后，采用放射免疫法對兩組患者的雌二醇（E2）及孕酮（P）水平進行檢測。

3.2 子宮內膜厚度以及妊娠結局:用彩色多普勒超聲觀察并記錄兩組患者的子宮內膜厚度，記錄兩組患者繼續妊娠、流產以及成功分娩的情況。

3.3 子宮內膜胞飲突情況:在第2個月經周期排卵后第5天使用一次性S型子宮腔組織吸引管抽取少許子宮內膜組織樣本進行檢測，子宮內膜經乙醇梯度脫水后干燥，金屬鍍膜后采用電子顯微鏡進行掃描觀察，對子宮內膜胞飲突的成熟情況進行檢測并比較兩組患者胞飲突的成熟情況，具體的評估標準為，退化:子宮內膜表面的突起降低并且有類似蘑菇狀的微絨毛情況出現，細胞體積以及褶皺加大；發育中:子宮內膜的表面突起較為光滑；發育成熟:子宮內膜的表面突起光滑同時內膜表面的微絨毛較少。

4 統計學方法 數據應用SPSS 18.0統計學軟件進行分析，其中計數資料以［例（%）］表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05提示差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者治療前后雌、孕激素水平變化情況對比 治療前兩組患者雌、孕激素水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組患者治療后E2及P 的水平與對照組比較明顯升高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后雌、孕激素指標變化情況比較（±s）

表1 兩組患者治療前后雌、孕激素指標變化情況比較（±s）

組 別 n E2（pg／ml）P（ng／ml）治療前 治療后研究組 30 234.3±8.4 254.1±9.4 治療前 治療后 19.6±2.1 26.1±4.3對照組 30 234.3±8.4 238.3±8.9 19.7±2.1 22.8±2.9 t值 — 1.476 11.564 2.693 13.429 P 值 — ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2 兩組患者治療后子宮內膜厚度以及妊娠結局對比 研究組患者繼續妊娠情況好于對照組，流產率明顯低于對照組（P＜0.05），兩組患者內膜厚度以及活產分娩率比較無統計學差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后子宮內膜厚度及妊娠結局比較

3 兩組患者治療后子宮內膜胞飲突情況對比 研究組患者治療后發育成熟的胞飲突顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后子宮內膜胞飲突情況對比［例（%）］

討 論

復發性流產是指連續兩次及兩次以上的自然流產，發病率逐年上升。由于其病因的復雜性，臨床治療過程中存在較多困惑，如何讓復發性流產患者孕后不再流產一直以來都是臨床醫生重點關注的內容，同時也是生殖醫學領域研究的熱點［7-8］。妊娠的主要標志就是胚胎著床，胚胎著床與妊娠的維持是受多種因素相互影響、相互制約的，研究發現胚胎的成功植入以及繼續發育在一定程度上受黃體功能以及子宮內膜容受性等因素的制約［9-11］。近年來，對于使用多種免疫治療法進行種植窗期子宮內膜免疫功能調節的相關研究逐漸增加，同時也受到廣大醫學工作者的關注［12］。

粒細胞集落刺激因子（G-CSF）主要是由內皮細胞、淋巴細胞以及活化的巨噬細胞等產生的對骨髓造血細胞增殖分化功能進行刺激的細胞因子，根據有關資料證實G-CSF在卵泡的發育及生長、排卵以及妊娠等多個環節中均有參與，該受體主要在機體的白細胞、子宮內膜上皮細胞、滋養層細胞以及基質細胞等均有表達。經過對兩組患者在本次研究中的比較顯示:研究組患者治療后E2及P 的水平與對照組比較明顯升高，充分表明，與常規的治療方式比較采用rhG-CSF宮腔灌注的治療方案，有助于提高患者的孕激素水平，有利于提高患者妊娠成功的概率。依據有關學者的研究證實，G-CSF能夠與具備高親和力的受體進行結合，通過旁分泌以及自分泌的方式促進子宮內膜細胞進行分化以及增殖，從而促進子宮內膜以及早期胚胎之間的黏附力的增加，保證胚胎能夠順利植入［13］。雌孕激素在維持女性子宮內膜厚度以及形態中具有至關重要的調節功能，雌孕激素在母體內的水平較低時會使子宮內膜窗口期的開放時間延長，同時子宮內膜窗口期持續的時間也會進行有效的縮短。子宮內膜的間質細胞以及上皮細胞直接受母體中孕酮水平的制約，在胚泡發育以及子宮內膜的發育中占據至關重要的作用；而早期流產以及著床是否成功則直接受子宮內膜中表面胞飲突的制約［14］。在目前的臨床治療中對于復發性流產尚未有準確有效的治療方案，相關研究表明對復發性流產的患者在排卵期進行HCG 的宮腔灌注對于胞飲突的成熟率具有顯著的促進功能［15］。本次研究顯示:研究組患者繼續妊娠率與對照組比較顯著升高，流產率顯著降低，兩組患者的子宮內膜厚度以及活產分娩率比較無統計學差異；研究組患者治療后發育成熟的胞飲突顯著高于對照組。由此表明，對復發性流產的患者采用宮腔灌注的治療方式，有助于胞飲突成熟率的增加，同時對患者妊娠的成功情況具有積極的促進功能。G-CSF 能夠促進中性粒細胞的吞噬、產酶、游走等功能，通過氧活性的釋放增加殺菌功能的同時對于外來異物具有黏連的作用［16］。在臨床中主要將其應用于由于放化療而導致患者骨髓造血機能障礙、骨髓增生異常以及白細胞減少等疾病的治療，能夠顯著促進中性粒細胞的恢復［15］。對復發性流產的患者進行宮腔灌注治療能夠顯著提升血管活性藥物的抵抗能力，促進子宮內膜對雌激素的敏感性，同時對于子宮內膜炎癥的發生具有一定的抑制功能，促進子宮內膜容受性顯著改善的同時更加利于子宮內膜細胞的繁殖及增生。

綜上所述，對復發性流產患者采用rhG-CSF 宮腔灌注的治療措施，有助于患者雌、孕激素水平的提升，子宮內膜的容受性得到顯著改善的同時降低患者流產率，增加患者妊娠成功的概率。