耳后注射甲潑尼龍琥珀酸鈉在低頻下降型突發性聾治療中的應用*

李麗娟，楊引通，羅家勝，段學軍，高卓平，陳 鵬，郭長林，劉 軍，朱國霞，霍美旭

西安市第四醫院耳鼻咽喉科（西安710004）

突發性聾是耳鼻喉科常見的急性聽力損失，因其病因不明而治療效果不能肯定，雖然全國已廣泛開展了突發性聾的多中心研究，但對突發性聾的詳細機制仍然無法明確。據多中心研究根據純音測聽的類型將突發性聾分為:低頻、平坦、全頻型下降型及全聾型［1］。低頻下降型突發性聾的治療效果最好，考慮為內耳理化性質發生改變引起膜迷路積水，激素沖擊治療可改善患者內耳微循環、增加內耳血運、無明顯副作用［2-3］。我科2018年6月至2019年12月對收治的240例低頻聽力下降型突發性聾患者采取兩種干預手段（全身應用和局部應用激素）進行研究，探討突發性聾患者更加有效及安全的激素給藥途徑，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集我科2018年6月至2019年12月收治的突發性耳聾患者240例，男122例，女118例，男女比例接近1∶1；年齡18～60 歲，平均年齡（43.5±2.5）歲；左耳137例，右耳103例；將240例患者隨機分為兩組:研究組128例與對照組112例。按WHO1990耳聾分級標準:采用0.5、1、2、4 k Hz四個頻率的平均聽力損失分貝數作為等級目標值。平均聽力損失在26～40 d BHL為輕度聽力下降；平均聽力損失在41～60 dBHL為中度聽力下降；平均聽力損失在61～80 d BHL為重度聽力下降；平均聽力損失大于80 dBHL為極重度聽力下降。研究組128例，男65例，女63例，輕度聽力下降58例（占45%）；中度聽力下降48例（占37.5%）；重度聽力下降22例（占17%）。對照組112例，男52例，女60例，輕度聽力下降53例（占47.3%）；中度聽力下降39例（占34.8%）；重度聽力下降20 例（占17.8%）。伴眩暈患者12 例（占5%），研究組5例，對照組7 例；伴耳周悶脹、麻木感96例（占40%），其中研究組46例，對照組50例；伴耳鳴204 例（占85%），其中研究組105 例，對照組99例。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者治療前均進行風險評估，告知患者激素的不良反應、可能的并發癥并簽署激素使用知情同意書。病例納入標準:①所有患者均在發病72 h至1周就診，無明確的病因，至少相鄰兩個頻段（250、500、1000 Hz）聽力下降大于20 dB，且低頻聽力下降而高頻聽力正常的突發性聾；②所有患者均行過耳內鏡及顳骨CT 和MRI檢查排除中耳疾病、內聽道及橋小腦角占位，行ABR、ASSR、純音測聽、耳聲發射、耳蝸電圖及詳細病史采集排除聽神經瘤、梅尼埃病、大前庭導水管等相關疾病。排除標準:①聽力曲線平坦型和陡降型突發性聾患者；②合并有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等全身疾病者；③治療過程中因患者出現嚴重并發癥無法繼續治療且影響預后者。

2 治療方法 按照2015年中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會制定的突聾治療原則［1］，包括:改善內耳微循環藥物；營養神經藥物；降低血液黏稠度和抗凝藥物；糖皮質激素類藥物；其他。240例患者均于入院后給予全身檢查，均無激素禁忌證。研究組128例:給予金納多加激素沖擊治療，即5%葡萄糖250 ml加金納多105 mg靜滴，1次／d，同時患側耳后乳突部皮下注射甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，1 次／2 d，共5 次［4］。耳后給藥方法:于距耳后溝約1 cm、平外耳道口上緣的乳突區骨膜下注射，注射針頭斜面向下，當刺入骨膜后再向前向下推約1 mm，以保證到達骨膜下，做到注射后耳后皮下無明顯隆起，注射完畢后棉球壓迫約6 min［5］。對照組112例:給予金納多加激素沖擊治療，即5%葡萄糖250 ml加金納多105 mg靜滴，1次／d；地塞米松10 mg入壺3 d，3 d后減量至5 mg，再給3 d停藥。兩組患者均10 d為一療程，如治療過程中出現明顯的不良反應（血糖、血壓升高或頑固性呃逆等）治療終止。

3 療效評估標準 按照2015年中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會制定的突聾療效分級標準進行評定［1］:受損相應頻率聽力恢復到正常水平，或達到健耳相應頻段聽力水平，或達到患病前聽力水平為痊愈；受損相應頻率聽力提高30 dB 以上為顯效；受損相應頻率聽力提高15～30 dB 為有效；受損相應頻率聽力提高不足15 dB或反而下降為無效。

4 統計學方法 應用SPSS 20.0統計學軟件統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，計數資料采用［例（%）］表示。兩組之間有效率比較采用卡方檢驗或者Fisher精確概率檢驗法，兩組聽力改善情況比較采用獨立樣本t檢驗，統計學顯著性水準α=0.05。

結 果

1 兩組療效比較 研究組總有效率96.9%，對照組總有效率94.6%，兩組治療總有效率比較，無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組治療療效比較［例（%）］

2 兩組間不良反應發生情況比較 研究組不良 反應發生率7.0%，對照組不良反應發生率24.1%，研究組不良反應發生率明顯低于對照組，兩組比較有統計學差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不良反應發生情況比較［例（%）］

3 兩組治療前后組內及組間聽力提高情況比較

兩組間治療前平均聽閾（250、500、1000 Hz）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后平均聽閾比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。對照組患者治療前后平均聽閾差值（16±3.56）d B，研究組治療前后平均聽閾差值（30±2.73）d B，兩組治療前后平均聽力提高值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后組內及組間聽力提高情況比較（dB）

討 論

突發性聾是急性特發性感音神經性聽力損失，目前大多數突發性聾病因不明，可能病因有病毒感染、免疫因素、代謝異常、內耳供血障礙、中樞性病變等［6］，故臨床治療缺乏明確的依據，1997年中華醫學會耳鼻喉科分會制定了《突發性聾診斷依據和療效分級》并先后做了多次修稿，自2007年采取了全國范圍內多中心循證醫學研究，通過多年研究認為突發性聾分為低頻、平坦、全頻型下降型及全聾型，且大樣本數據研究發現低頻下降型突發性聾患者預后最好［7-8］。激素治療有效率達96.83%，痊愈率78.16%，但本病容易和梅尼埃病早期、大前庭導水管等病相混淆，本組所有患者均經過詳細檢查及隨訪排除了以上相關疾病。臨床上突發性聾的研究較多，但臨床醫生對各種類型突發性聾的治療效果仍然不滿意，具體的給藥途經仍需要進一步探索，本研究通過比較低頻下降型突發性聾患者激素的兩種給藥途徑下的有效率、并發癥及聽力恢復情況，進一步尋找更加可靠有效的給藥途徑方式，以便更好的為突發性聾患者激素的給藥方式提供依據。

本研究發現:研究組有效率96.9%，對照組有效率94.6%，兩組間比較無統計學差異，但研究組較對照組的激素不良反應明顯減少，研究組中有3例出現呃逆、胃部不適，5例出現睡眠差，1例出現皮膚皮疹，占研究組患者的7.0%；對照組中有13里出現呃逆、胃部不適，10例出現睡眠差，4例出現皮膚皮疹，占對照組患者的24.9%，兩組并發癥發生率比較有統計學差異。可見全身應用激素的不良反應明顯較局部應用激素出現的幾率高，這與文獻報道一致［9-13］，可能與激素入血后將分布到全身多個靶器官所致。而局部應用激素可引起局部組織濃度增高，激素可通過靜脈或其他途徑進入內耳達到有效的治療效果。同時本研究還發現:研究組和對照組治療前在年齡、性別、聽力等方面比較差異無統計學意義，雖在經過10 d的治療后兩組聽力均較治療前提高，這說明兩種給藥途徑均可以達到滿意效果，內耳局部均可以達到一定的血藥濃度，故對于全身應用激素如無法耐受或出現并發癥的患者，可以局部給藥作為補救治療，同樣也能引起內耳血藥濃度的增加。全國多中心循證醫學研究表明:低頻下降型突發性聾主要發病機制為內耳理化性質改變引起膜迷路水腫所致，建議采用改善血流變學治療加激素治療，如效果不佳考慮可能存在靜脈血流障礙建議繼續給予降纖維蛋白原治療［14-16］（首次巴曲酶10 U，隨后5 U 隔日一次注射共5次）。本組治療后研究組聽力提高值高于對照組，兩組比較差異有統計學意義。表明研究組聽力改善優于對照組，可能和激素應用的時效有關，研究組局部應用激素5次療程10 d，而對照組應用激素6 d，故引起兩組治療前后聽力提高上有差異。有文獻報道局部激素注射治療突發性聾既可以用于沖擊治療還可以用于全身治療效果不肯定后的補救治療［15］。通過本組研究我們發現低頻下降型突發性聾患者存在以下特點:①聽力下降較輕，輕中度較常見，重度發病率較低，極重度很少見；②預后較好，有效率在95%左右；③容易復發，需要密切觀察；④與患者情緒、飲食有密切關系，治療過程中需要嚴格控制鹽的攝入；⑤局部應用激素可獲得滿意效果，且并發癥較少。我們總結在以下情況選擇局部應用激素治療:①全身激素應用時出現并發癥而無法耐受患者的補救治療；②全身應用激素后患者聽力提高不明顯，為達到較好的治療效果以局部應用激素作為序貫治療；③全身基礎疾病較多無法應用激素時可考慮局部應用激素，如患者有糖尿病、高血壓時可采用局部激素沖擊治療。

類固醇激素治療突發性聾的機制有抑制免疫反應、影微血管循環、發揮糖皮質激素作用降低內淋巴管壓力［17-19］。治療突發性聾首選糖皮質激素，但臨床中具體給藥途徑仍需探索，應根據患者全身狀況選擇適合的個體化用藥途徑的治療方法［20］。低頻下降型突發性聾預后較好，因預后與患者的飲食習慣、情緒、生活習慣等諸多方面有關，故治療過程及治療后患者的心理疏導顯得尤為重要，建議早期足量、足療程激素沖擊治療為主，盡管大劑量全身類固醇是目前突發性聾的標準治療；然而這種治療可能導致許多不良反應，也可能受到基礎疾病的限制（如高血壓、糖尿病患者），如部分抑制下丘腦垂體-腎上腺軸、血糖或血壓升高、胃炎和睡眠障礙等［19］。有學者行動物實驗表明，全身給成年豚鼠激素后在成年豚鼠的外淋巴液中和耳蝸組織的地塞米松含量非常低，而耳后給藥成年豚鼠的外淋巴液中和耳蝸組織的地塞米松含量相對較高水平［21］，耳后給予類固醇激素治療突發性聾是一種很有效的保持耳蝸、外淋巴液中高水平的類固醇激素濃度的方法，多項研究表明耳后給藥是安全的，同時避免全身性應用類固醇激素所致的并發癥［9-10，22-23］。如患者在治療前、中出現無法應用激素、出現并發癥激素不耐受或激素療程不夠而可能影響預后的情況建議改用局部應用激素沖擊治療。