高原紅細胞增多癥患者凝血功能檢測及臨床意義*

袁 莉，鄭 興，劉德生，王 云

青海省人民醫院（西寧810000）

西寧地區海拔2261 m，海拔越高，大氣壓和氧分 壓越低，吸入氣和肺泡氣氧分壓降低，經肺泡彌散入血的氧減少，動脈血氧分壓和血氧飽和度降低，引起低氧血癥，導致組織缺氧。缺氧是引起機體一系列生理功能、代謝和結構改變的病理生理學基礎［1-4］，常駐高原慢性缺氧環境，紅細胞數量增多是機體對缺氧的一種生理性代償，然而紅細胞過度的增多，就會發展成高原紅細胞增多癥（High altitude polycythemia，HAPC）［5］。普遍認為［6-9］，隨著紅細胞數量的顯著增多，血液粘滯度升高，紅細胞變形性下降，血液呈明顯的高凝狀態。但在臨床實踐中發現［10-11］，HAPC 患者往往伴有凝血功能的異常，有明顯的出血傾向。本研究探討高原紅細胞增多癥患者的凝血特點。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2017年3-12月擇期行膽囊切除術的男性患者78例，年齡51～76歲，ASA II或III級。血紅蛋白（HB）＞210 g／L 的HAPC 患者20例為HAPC組，年齡（49.7±3.6）歲，體質量（58.43±6.23）kg。HB 120～160 g／L患者58例為對照組，年齡（48.4±3.7）歲，體質量（59.26±5.92）kg。兩組患者年齡、體質量比較無統計學差異（P＞0.05）。病例納入標準:根據2004年第六屆國際高原醫學和低氧生理學術大會制訂的HAPC青海診斷標準，慢性缺氧導致機體紅細胞過度增生，男性HB＞210 g／L納入高原紅細胞增多癥；所有患者均在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術。排除標準:使用維生素K拮抗劑治療（華法林、苯丙香豆素、醋硝香豆素）者；使用噻氯匹定、雙嘧達莫或非甾體抗炎藥治療者；家族或個人有非正常出血史、惡性低蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征、肝源性的血小板減少、嚴重肝腎功能衰竭者；合并有感染、腫瘤、血液系統疾病和自身免疫病者；已確認有血小板功能缺陷改變者。

2 研究方法 納入研究的所有患者術前空腹狀態下接受TEG、常規凝血功能及PLT 檢測。

2.1 常規凝血功能指標檢測:使用CAl500全自動血凝儀，采集2～3 ml靜脈血，放入0.3 ml枸櫞酸鈉抗凝劑中并充分混勻，3000 r／min離心15 min，將血漿取出，并在2 h內應用全自動凝血分析儀開展乳膠凝集試驗檢測，操作均嚴格根據說明書執行。觀察指標包括:部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（DD）、纖維蛋白原降解產物（FDP）。

2.2 血常規檢測:室溫條件下，將EDTA-K2抗凝全血混勻后，使用美國Beckman Coulter LH750 全自動血細胞分析儀進行血小板計數（PLT）檢測。

2.3 TEG 檢測:使用美國Haemoscope 公司的TEG5000型凝血監測系統及其分析儀、配套試劑及軟件系統，充分混勻枸櫞酸鈉抗凝全血，吸取1 ml置于含有高嶺土試劑的塑料管中，顛倒混勻5次，室溫靜置4 min備用，吸取20μl氯化鈣置入檢測杯中，再加入340μl備用全血后開始檢測。觀察指標包括:凝血反應時間（R）、血細胞凝集塊形成時間（K）、血細胞凝集塊形成速率（Angle角）、血凝塊最大強度（MA）、凝血綜合指數（CI）。

3 統計學方法 數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行統計學分析，計數資料應用χ2檢驗，偏態分布計量資料以中位數（四分位數間距）［M（Q）］表示，組間比較采用秩和檢驗，非正態分布用Spearman相關性分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者TEG、凝血參數、PLT 比較 兩組APTT、TT、FIB、DD、PLT、K 值、Angle角、MA 值、CI比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者TEG、凝血參數、PLT 比較［M（P25，P75）］

2 HAPC患者TEG 與常規凝血參數及PLT 相關性分析 HAPC患者K 值與PLT 呈負相關，Angle角、MA、CI與PLT 呈正相關（P＜0.05），研究結果提示HAPC患者TEG 許多參數都與PLT 存在一定的相關性。HAPC患者TEG 參數與常規凝血參數無相關性。見表2。

表2 HAPC患者TEG 與常規凝血參數及PLT 相關性分析

討 論

TEG 利用全血連續測量血凝塊形成的速度和強度，提供了血漿、血細胞和血小板相互作用的復合圖像，在短時間內提供凝血級聯的實時功能［12］。本研究通過比較兩組患者的TEG、常規凝血指標及PLT 發現，HAPC 患者APTT、TT 延長，有研究認為主要是由于紅細胞不斷增多，血液黏滯度增大，發生微循環障礙，加重組織缺氧，導致乳酸及其他酸性代謝產物在血液內堆積，激活凝血系統，使凝血因子消耗增加［13］。纖維蛋白原作為凝血因子I直接參與凝血過程，可以促進血小板聚集和血管平滑肌收縮，在血液凝固和血小板聚集過程中有重要作用。本研究發現HAPC 患者K 值延長，Angle角降低，提示可能存在纖維蛋白原水平低下。本研究通過兩組比較發現，HAPC 患者PLT 數 量減 少、MA 值 降 低，與 文 獻 結 果 一 致［14］。目前關于HAPC 患者PLT 減少的機制尚未完全闡明，有研究表明［15］，隨著紅細胞壓積的增加，血液的黏稠度不斷增高，可導致血小板長期消耗而減少。血小板數量的減少，在一定程度上減輕了HAPC 患者血液的高黏滯狀態，這對血栓形成有一定的保護和預防作用，屬于一種生理性代償機制。在臨床上HAPC 患者，常規PLT 計數檢測不能對血小板的功能做出判斷，TEG 參數MA 值能更直觀的判斷血小板的質量。本研究結果提示，HAPC 患者MA 和Angle角降低，說明HAPC患者血小板和纖維蛋白原功能降低，容易發生凝血功能障礙及術后出血。

常規凝血功能檢測一直用于評估和診斷凝血功能障礙，但其存在很多局限性。由于血小板從血漿中被去除，忽略了血小板在凝血系統中的重要作用，而且無法動態觀察血栓形成及纖維蛋白溶解過程，不能真實完整地反映出凝血狀況。本研究對HAPC 患者TEG與PLT、常規凝血指標行相關性分析發現，HAPC 患者K 值與PLT 呈負相關，Angle角、MA、CI與PLT呈正相關，TEG 的許多參數都與PLT 存在一定的相關性，這與血小板在血栓形成過程起重要作用的理論相符合。隨著患者血紅蛋白的增加，PLT 呈現下降趨勢，與文獻結果一致［16-17］。目前關于HAPC患者PLT減少的機制尚未完全闡明，有人認為［18-20］HAPC 患者PLT 減少與缺氧相關，臨床診療中通過吸氧、無創呼吸機支持治療，可以使PLT 明顯回升。HAPC 患者TEG 與常規凝血功能檢測并無顯著相關性，在臨床工作中TEG 聯合常規凝血功能檢測能更全面、準確地反映患者體內凝血狀態。

綜上所述，HAPC 患者凝血因子、FIB、血小板數量及功能降低，處于相對低凝的狀態。因此，在臨床工作中遇到服用抗凝及抗血小板藥物治療的HAPC 患者，應該重視發生出血的風險，TEG 聯合常規凝血功能檢測能更全面、準確地反映機體凝狀態，對HAPC患者的治療具有重要指導意義。