孕期盆底肌鍛煉對分娩方式、第二產程及尿失禁癥狀的影響*

賈 亮，周興翠，王進平，王 娜

1.西北婦女兒童醫院（西安710061）；2.兵器工業五二一醫院（西安710065）

女性盆底障礙性疾病（盆底疾病）是指盆底組織支撐功能缺陷，盆腔臟器位置或功能發生異常的一組疾病。位置異常表現為子宮脫垂、膀胱或直腸膨出等，功能異常包括尿失禁、糞失禁等。盆底疾病在我國城市女性中整體患病率為9.67%，而在老年人群中則高達26.11%［1］。據芬蘭的一項研究報道［2］，逾80歲的人群中，約有1／3的女性都曾因盆底疾病而行手術治療。隨著我國進入老年化社會，可以預見其患病率將逐年升高，并將嚴重影響大眾健康、增加醫療支出。盆底疾病發生的高危因素包括:老齡、妊娠、多產、慢性腹壓增大史以及盆底先天性發育薄弱等，由于缺乏有效藥物，治療上以保守干預為基礎，當保守失敗或癥狀嚴重時則需手術，但無論選何種手術方式，都存在一定的弊端［3］。另外，保守措施不僅是治療方法，也是預防盆底疾病的重要手段。保守干預措施包括盆底康復治療、放置子宮托、盆底肌鍛煉等，前兩者均需在醫護人員的指導下完成，而盆底肌鍛煉（Kegel運動）則簡單易行、無需設備、可隨時隨地自行鍛煉。盆底肌鍛煉運動是1948年由Kegel發明，其要領是自主收縮盆底肌群，以期鍛煉盆底肌、增加其張力、預防并緩解盆底疾病。既然妊娠是罹患盆底疾病的高危因素，而盆底肌鍛煉又是預防盆底疾病的重要手段，那么其兩者間的作用一直備受關注。回顧文獻發現目前絕大多數的研究集中在分娩后進行盆底肌鍛煉對預防壓力性尿失禁、促進盆底肌功能恢復上的作用［4-8］，本研究孕早中期盆底肌鍛煉對孕期及產后尿失禁的影響，及孕婦對盆底肌鍛煉的依從情況，鍛煉程度對分娩方式、第二產程時長的影響等進行探討。

對象與方法

1 研究對象 選擇于2018年2-3月在西北婦女兒童醫院產三科門診首次建檔的孕婦，共620例，其一般資料見表1。病例納入標準:①建檔時孕周介于13～20周；②初產婦；③單活胎；④擬于我院產檢、分娩并產后復查；⑤愿意進行盆底肌鍛煉。排除標準:①無法正確掌握盆底肌鍛煉的方法；②孕期發生（先兆）早產、（先兆）流產或前置胎盤；③非孕期即存在盆腔臟器脫垂或尿失禁癥狀；④分娩前產檢次數少于5次或未在我院分娩及產后復查者。

2 研究方法

2.1 盆底肌鍛煉方法:孕婦在首次產檢時由分診臺護士宣傳孕期盆底肌鍛煉的意義，由我院盆底康復中心技師指導盆底肌鍛煉的方法，具體方法:①排空膀胱，做收縮肛門及陰道動作，持續3 s以上，每次計150個動作以上，時間約10～15 min，每天2～3次，整個過程是盆底肌收縮，腹部、臀部及腿部肌肉放松；②當孕婦不能自行正確完成此動作時，技師將食指中指一并放入孕婦陰道內，囑其做夾手指動作，技師手指感覺緊縮感視為成功；③仍不得要領者，進行盆底肌肌電圖反饋法，即將肌電探頭放置陰道內，目標肌群收縮時產生的生物反饋信息轉化為可視信號，幫助孕婦找到正確收縮盆底肌群的方法［9］。

表1 研究對象的一般資料

2.2 分別于初診、入院分娩前、產后3 d及產后6周復查時填寫尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）:根據分值了解近期有無尿失禁及其嚴重程度，分值越高提示尿失禁癥狀越嚴重。

2.3 產檢時統計盆底肌鍛煉情況并以此分組:掌握盆底肌鍛煉并在初診時有效填寫尿失禁問卷表簡表的孕婦，由分診臺護士為其發放盆底肌鍛煉日歷小卡片。如果孕婦按上述標準嚴格完成盆底肌鍛煉時在當天日期標記1，雖進行盆底肌鍛煉但不達標時（如收縮次數小于150次、持續時間小于3 s、一天鍛煉次數少于2次等）在當天日期標記0.5、未進行盆底肌鍛煉則不標記。每次產檢時，由分診臺護士檢查小卡片，分別對標記1、0.5及不標記者賦值1分、0.5分及0分，相加分數并統計，直至孕婦住院。用累計總分除以觀察周數（即每周有效鍛煉次數）來評估孕婦進行盆底肌鍛煉情況并依此進行分組:得分≥4分為經常鍛煉組；3～4分（含3分）為有時鍛煉組；2～3分（含2分）為偶爾鍛煉組；1～2分（含1分）為很少鍛煉組；＜1分為不鍛煉組，共五組。

3 觀察指標 ①統計各組例數:了解研究人群不同程度鍛煉盆底肌的構成比；②統計分娩情況:記錄順產、會陰側切例數及第二產程時長；③統計尿失禁情況:記錄初診、入院分娩前及產后3 d、產后6周的尿失禁問卷表簡表分值。

4 統計學方法 使用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計數資料結果用［例（%）］表示，組間差異采用Fisher確切概率法檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間差異采用單因素方差分析；混合效應模型用于分析各組在不同時間點測量的尿失禁分值之趨勢，組間兩兩比較采用Scheffe法，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 孕期盆底肌鍛煉孕婦基線資料 見表2。孕期經常進行盆底肌鍛煉組共50例（8.06%），有時鍛煉組9例（1.45%），偶爾鍛煉組14例（2.26%），很少鍛煉組20例（3.23%），不鍛煉組527例（85.00%）。

2 盆底肌鍛煉與分娩方式、第二產程時長的關系

見表2、3。如果將分娩方式分為兩類（即順產及剖宮產），各組差異根據Fisher確切概率法顯示，孕期進行盆底肌鍛煉與分娩方式無統計學差異（χ2=2.30，P=0.67）；如果將分娩方式分為三類（即自然分娩、會陰側切分娩及剖宮產），各組差異則根據Fisher確切概率法顯示，孕期進行盆底肌鍛煉與分娩方式、會陰側切率無統計學差異（χ2=5.92，P=0.66）。對各組第二產程時長采用單因素方差分析顯示，孕期盆底肌鍛煉與第二產程時長亦無統計學差異（F=0.93，P=0.45）。較未見統計學差異。

表2 各組盆底肌鍛煉孕婦基線資料比較

表3 各組盆底肌鍛煉孕婦分娩方式比較［例（%）］

3 盆底肌鍛煉與孕期及產后尿失禁的關系 見表4。采用混合效應模型分析各組在不同時間點測量的尿失禁分值之趨勢。當測量時間點固定，各組之間存在統計學差異（F=18.85，P＜0.001）；尿失禁分值隨著妊娠及分娩逐步升高，在產后6周下降至初診水平，之間存在統計學差異（F=138.68，P＜0.001）；鍛煉程度與時間存在交互作用（F=2.25，P=0.008），即不同程度的盆底肌鍛煉組在初診時、分娩前、產后3 d及產后6周的尿失禁分值存在差異。兩兩比較尿失禁評分發現，在分娩前，經常鍛煉組低于不鍛煉組；在產后3 d，經常鍛煉組、有時鍛煉組均分別低于不鍛煉組及很少鍛煉組；在產后6周，經常鍛煉組低于不鍛煉組及很少鍛煉組，以上均具有統計學差異，其余各組間比

表4 不同時間點各組尿失禁分值兩兩比較

討 論

1 即使知曉盆底肌鍛煉的益處，大多數孕婦仍不能堅持有效鍛煉 雖然在初診時已對孕婦講解了盆底肌鍛煉的諸多好處，但大多數孕婦（85.00%）仍不能很好地堅持鍛煉。分析原因:①缺乏毅力是其自身因素。盆底肌鍛煉同其他運動一樣，起效慢、過程枯燥、易感疲勞，這些都很容易讓孕婦放棄；②缺乏持續、有效的激勵反饋是其外在因素。同其他大多數醫院一樣，目前我院盆底康復中心以服務產后人群的保健業務為主，而孕期保健內容則主要以孕婦學校、產前宣教等形式進行，后者對盆底肌鍛煉的益處重視程度不足，同時缺乏相關專業人員，致使孕期盆底保健不被重視。醫療保健機構可以通過開展多種形式的活動來宣傳、促進孕期盆底保健業務，如提供盆底肌鍛煉反饋服務、電話隨訪、鍛煉經驗分享、成立孕婦間互助督促小組等，來提高孕婦參與盆底肌鍛煉的依從性和積極性［10-11］。有趣的是，本研究發現經常鍛煉組的人數多于有時鍛煉組及偶爾鍛煉組，雖然兩者之間沒有統計學上的差異，但可以推測在進行盆底肌鍛煉時，其參與人數并非隨著鍛煉程度的增加而呈線性減少，受試者更傾向于鍛煉或不鍛煉兩種選擇，較少存在中間過渡狀態。

2 孕期進行盆底肌鍛煉與分娩方式、是否進行會陰側切以及第二產程時長均無關 盆底肌鍛煉已被公認為可以增加盆底肌組織的彈性和韌性，預防盆底肌松弛，而盆底肌則全程參與分娩過程，理論上，彈性及韌性更佳的盆底肌組織能更有利于分娩。然而本研究發現，孕期進行不同程度的盆底肌鍛煉與分娩方式及第二產程并不相關，分析原因可能為:分娩方式、產時是否進行會陰側切以及第二產程時長是多因素決定的。子宮收縮、胎兒大小，胎方位，產婦的心理以及醫護人員的技術能力都將影響分娩過程及方式，而盆底肌功能僅為其中一種因素，并不能決定分娩過程。然而根據初劍英等［12-15］的研究發現孕期進行盆底肌鍛煉可以顯著縮短第二產程時長，但本研究并不支持這一結論，筆者認為在影響分娩的四大因素:產力、產道、胎兒及母體中，盆底肌僅屬于產道因素之一，即便盆底肌鍛煉對第二產程有影響，但也并非是主要因素，其影響作用或許甚微，除非有很嚴密的試驗設計，否則很難排除混雜因素對盆底肌鍛煉與產程關系的影響。

3 尿失禁癥狀隨著孕周及分娩逐漸加重，在產后42 d不同程度地恢復產前水平 本研究結果顯示孕期進行有效的盆底肌鍛煉程度越大，孕期及產后尿失禁癥狀越輕微，且產后恢復更快。①妊娠加重尿失禁癥狀。隨著孕周的增加，子宮及胎兒附屬物增加的重力持續作用于盆底肌，致使組織松弛，當咳嗽、大笑、打噴嚏等腹壓增大時，缺乏張力的盆底肌組織無法有效對抗腹壓，使尿道位置相對移位，尿道閉合不全，進而發生漏尿。本研究結果提示分娩前的尿失禁分值均高于初診，就說明尿失禁癥狀隨著孕周的增加而加重。②產后尿失禁癥狀最嚴重。各組產后3 d的尿失禁分值均達高峰，分析原因可能為:陰道分娩時，胎兒及其附屬物通過盆底肌組織使其發生劇烈的牽拉及變形，甚至因胎兒的擠壓，盆底肌組織局部發生缺血、神經受損、麻痹，加之尿道周圍組織松弛，尿道閉合困難，即可發生嚴重的尿失禁癥狀，部分產婦甚至在平臥位咳嗽時即發生漏尿，剖宮分娩時盆底肌組織無上述巨變，術后尿失禁癥狀較陰道分娩者較輕。③產后盆底肌組織將不同程度的自然修復。產后42 d的尿失禁分值均明顯低于產后3 d，說明無論孕期是否進行盆底肌鍛煉運動以及采取何種分娩方式，盆底肌組織均在分娩后自然修復，產后由于盆腔壓力劇減，以及激素的改變，使盆底肌組織逐漸恢復彈性、張力以及控尿功能，至產后6周，尿失禁癥狀逐步恢復并接近初診水平。

4 孕期進行盆底肌鍛煉可以顯著改善孕期及產后壓力性尿失禁相關癥狀 有效的妊娠期盆底肌鍛煉可以減少孕期、產后尿失禁癥狀，且有利于產后癥狀的恢復。經常進行盆底肌鍛煉，可以改善盆底肌組織血液循環，增強盆底肌彈性及張力，對抗增大的腹壓，防止尿道位置改變，有效閉合尿道，防止尿失禁的發生。此外，局部良好的微循環及有意識地進行肌性組織鍛煉，能使盆底肌更好地恢復至初診狀態，尿失禁癥狀得以更好的緩解。本研究提示孕期進行盆底肌鍛煉的有效程度與產前、產后尿失禁癥狀以及產后6周恢復情況呈相關性，即運動越多，孕期、產后尿失禁癥狀越輕微。

盆底肌鍛煉是女性盆底障礙性疾病防治的有效手段，可以縮小肛提肌裂孔，拮抗脫垂程度［16］，多數文獻研究孕晚期及產后進行盆底肌鍛煉對第二產程、尿失禁的影響，而本研究分析了孕早中期就進行盆底肌鍛煉對分娩方式、第二產程時長以及產前、產后尿失禁癥狀的相關性。多數孕婦即便知曉盆底肌鍛煉的益處仍不能堅持有效鍛煉，這就需要醫療保健機構提供更多形式的服務內容來引導、督促孕婦。分娩過程是多因素參與的，孕期進行盆底肌鍛煉雖能改善盆底肌彈性及張力，但并不能對分娩過程起決定作用，即對分娩方式、第二產程時長無相關性。孕期進行有效的盆底肌鍛煉可以明顯改善孕期、產后尿失禁癥狀。