鈥激光碎石術治療上段輸尿管結石效果及復發危險因素分析

郭 丹

錦州醫科大學附屬第三醫院泌尿外科（錦州121000）

輸尿管結石是一種常見的泌尿系統疾病，會引起患者腎絞痛，引發上尿路梗阻，進而影響患者的腎功能，因此必須給予及時治療［1］。隨著近年生活方式及飲食習慣的改變，我國上段輸尿管結石的發病率逐年遞增，其治療也越來越多地受到關注［2-3］。體外沖擊波碎石術是臨床治療結石的主要措施，但研究提示采用體外沖擊波碎石的效果欠佳，部分結石不能有效排出［4］。輸尿管鈥激光碎石術是一種微創手術，其碎石效果較好，且具有創傷小、恢復快的優點，已被較多地應用于輸尿管結石治療［5］。本研究對鈥激光碎石術治療上段輸尿管結石的效果及其術后復發的影響因素進行了分析，旨在為臨床治療上段輸尿管結石提供參考，現報告如下。

對象與方法

1 研究對象 選擇2016年1月至2018年10月本院收治的200例上段輸尿管結石患者為研究對象。采用隨機數表法將200例患者分為觀察組（100例）和對照組（100例）。觀察組中，男54 例，女46例；年齡為25～76歲，平均（52.14±8.85）歲；病程3～6年，平均（4.24±1.05）年；體質量（BMI）19～29 kg／m2，平均（24.17±4.38）kg／m2。對照組中，男51例，女49例；年齡為23～75歲，平均（53.34±8.04）歲；病程2～6年，平均（4.17±1.01）年；BMI 19～30 kg／m2，平均（24.54±4.61）kg／m2。兩組患者上述一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。病例納入標準:①確診為上段輸尿管結石患者［6］；②年齡≥18歲。排除標準:①心、肝、腎功能嚴重不全者；②患有老年癡呆、精神疾病者。本研究經醫院倫理委員會批準，并征得患者本人同意。

2 治療方法

2.1 給予對照組常規體外沖擊波碎石治療:患者術前禁飲、禁食2 h。經超聲或者尿道造影確定結石位置后，選擇仰臥位進行碎石。選用體外沖擊波治療儀，電壓設置為13～15 k V，1 min 放電60 次，沖擊2000次左右。每次碎石不超過2500次，每隔14 d進行1次碎石，總治療次數不超過3次。

2.2 給予觀察組鈥激光碎石術治療:實施硬膜外麻醉后，患者取截石位。術者在直視下將輸尿管鏡插入膀胱，于患側輸尿管口插入輸尿管導管，在自動液壓灌注下沿導管導入輸尿管鏡，觀察結石的形態、位置等，再插入鈥激光光纖粉碎結石。參數設定為（1.0～1.2）J／（10～12）Hz。碎石時先用鈥激光汽化并切割結石下端，從邊緣開始將結石粉碎至3 mm 以下。術后放置F6雙J管，再根據患者情況于1～3個月內拔除。

3 觀察指標

3.1 兩組患者碎石效果。評價標準［7］:①治愈為術后患者輸尿管結石全部排出，臨床癥狀消失，復查顯示無結石，且尿常規恢復至正常水平。②顯效為術后患者輸尿管結石大部分排出，臨床癥狀得到明顯緩解，復查顯示結石變小或粉碎，尿常規有明顯改善。③無效為術后患者輸尿管結石未排出，臨床癥狀未明顯緩解，復查顯示結石無明顯變化，尿常規也未見明顯改善。

3.2 兩組患者手術時間、住院時間及排石時間。

3.3 兩組患者術后輸尿管穿孔、出血、術后發熱等并發癥的發生率和術后1年內的結石復發率。

4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用［例（%）］表示，比較采用χ2檢驗；結石復發的危險因素采用Logistic多因素分析。P＜0.05代表差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者碎石效果比較 見表1。觀察組患者的碎石總有效率顯著高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2 兩組患者手術時間、住院時間及排石時間比較 見表2。觀察組患者手術時間及排石時間明顯短于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 兩組患者并發癥發生率及復發率比較 見表3。觀察組患者術后并發癥發生率及復發率均顯著低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者碎石效果比較［例（%）］

表2 兩組患者手術時間、住院時間及排石時間比較（±s）

表2 兩組患者手術時間、住院時間及排石時間比較（±s）

組 別 n 手術時間（min） 住院時間（d） 排石時間（d）觀察組100 32.44±5.09 5.92±1.82 17.20±2.83對照組 100 40.35±7.12 5.58±1.71 24.36±4.25 t值 — 9.037 1.361 14.022 P 值 —0.000 0.176 0.000

4 鈥激光碎石術后結石復發的單因素分析 見表4。結石數量≥3個、油膩飲食習慣、有結石家族史、合并糖尿病、出現尿路感染患者的結石復發率更高，差異有統計學意義（P＜0.05）；性別、年齡、BMI、結石直徑對鈥激光碎石術后結石復發無顯著影響（P＞0.05）。

表3 兩組患者術后并發癥發生率及復發率比較［例（%）］

表4 鈥激光碎石術后結石復發單因素分析

5 鈥激光取石術結石復發的多因素分析 見表5。經Logistic多因素分析，結石數量、飲食習慣、結石家族史、糖尿病、尿路感染是鈥激光碎石術后結石復發的危險因素（P＜0.05）。

表5 鈥激光碎石術結石復發的Logistic多因素分析

討 論

近年來，隨著泌尿外科腔內技術的不斷發展，輸尿管結石的治療逐漸由傳統的開放手術治療過渡到體外碎石、微創療法等。由于體外碎石、微創療法對患者的傷害小，患者恢復快，且療效尚好，因此獲得了臨床醫師認可，患者接受度高［8-9］。體外沖擊波碎石無需進行侵入性操作即可達到排石效果，因此在臨床的應用十分廣泛。但既往研究提示，由于上段輸尿管結石具有一定的復雜性，體外沖擊波碎石在＞1 cm 的上段輸尿管結石的治療中效果欠佳［10］。鈥激光碎石術作為一種微創技術，是近年泌尿系結石治療的常用手段。

鈥激光是以鈥為介質的固態脈沖激光，其能量可被人體組織吸收并產生切割、消融作用。鈥激光碎石術的作用機制是將結石粉碎成小碎粒，經由水流沖擊進入膀胱后排出體外［11］。其優點在于不接觸、移動結石，對性質不一的各種結石具有良好的穿透力，加之高能脈沖激光在水中的吸收系數也較高，因此適用于組織內含水量高的部位［12-13］。此外，鈥激光碎石術具備處理患者輸尿管狹窄、輸尿管壁粘連、息肉等問題的能力。已有研究證實，鈥激光碎石術對患者的氧化應激反應及炎癥等有較好的控制作用，從而對減少并發癥及碎石復發有積極作用［7］。鈥激光碎石術具有諸多優越性，不僅適用于下段輸尿管結石，在上段輸尿管結石治療中也可獲得較好的碎石效果［14］。本次研究中，采用鈥激光碎石術的患者碎石效果優于采用體外沖擊波碎石的患者，手術時間、排石時間更短，并發癥發生率和復發率也更低。由此可見，與體外沖擊波碎石術比較，鈥激光碎石術應用于上段輸尿管結石的療效更好，能夠減少并發癥發生率和復發率，與相關研究結果一致［15-16］。

臨床發現，雖然鈥激光碎石術可較好地清除上段輸尿管結石，但患者術后仍具有一定的結石復發風險［7］。既往研究表明，結石復發與諸多因素有關，包括生理因素、環境因素等［18］。本次研究對采用鈥激光碎石術治療后的患者進行隨訪，結果發現結石數量≥3個、油膩飲食習慣、有結石家族史、合并糖尿病、出現尿路感染的患者的結石復發率更高，而性別、年齡、BMI、結石直徑對術后結石復發則無明顯影響。而進一步分析表明，結石數量、飲食習慣、結石家族史、糖尿病、尿路感染是鈥激光碎石術后結石復發的危險因素。結石殘留是結石復發的常見原因。結石數量較多易造成碎石殘留，會加重患者炎癥，形成結石中心，進而導致結石復發。鈥激光碎石術治療后結石復發與飲食也有關系。術后患者應注意多飲水，飲食清淡，以幫助結石盡快排出，同時也有助于尿路炎癥的控制，從而對抑制復發起到積極作用。結石家族史也是結石復發的危險因素之一。結石一般不具備遺傳性，但其形成與個人體質、生活習慣、飲用水及其他相關的外部環境有關。如果一家人在相同的環境中，家庭中有多名成員患上膽結石的情況，多數是由于家庭成員生活和飲食習慣的相似而導致的。因此，若有家族成員結石史，則患者可能因相似的家庭生活、飲食習慣導致結石復發。代謝性因素是結石形成的一大原因［19］。糖尿病患者會出現胰島素抵抗現象，進而導致腎處理氨出現問題，導致尿液p H 值下降，引起結石復發。尿路感染與結石形成有密切關聯，鈥激光碎石術后出現尿路感染也會導致患者結石復發。因此，需注意糖尿病控制和尿路感染預防。

綜上所述，鈥激光碎石術治療上段輸尿管結石的碎石效果較好，并發癥發生率、結石復發率較低，且結石數量、飲食習慣、結石家族史、糖尿病、尿路感染是其復發的危險因素，可據此采取相應措施以減少復發。