經椎間孔入路椎間融合術治療退變性腰椎滑脫癥療效及對患者OD 指數、JOA 評分的影響

吳 剛，高海聰

陜西省銅川市人民醫院（銅川727100）

退變性腰椎滑脫癥（Degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）是一種臨床常見病，又被稱為“假性腰椎滑脫”，主要是由于錐體失穩、腰椎周圍韌帶松弛、腰椎退變導致錐體向前或向后滑脫，病情嚴重的患者會導致相應的神經根受到壓迫，出現間歇性跛行、下肢根性疼痛、腰痛等癥狀。當前，臨床治療DLS主要以手術治療為主［1-2］。傳統后路椎間融合術創傷性較大，術后患者腰椎功能恢復效果不理想，且應激反應較重，具有一定的局限性［3-4］。隨著我國醫療科技飛速發展，經椎間孔入路椎間融合（TLIF）術被逐漸應用于臨床，與傳統手術比較，TLIF 術具有創傷小、疼痛輕、恢復 快 等 優 點。2017 年6 月 至2019 年6 月 我 院 對60例DLS患者采用TLIF術治療，以探討其療效及對患者OD 指數、JOA 評分的影響，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 2017 年6 月至2019 年6 月我院收治DLS患者60例，隨機平均分為兩組。試驗組（30例）:12例女性、18例男性；年齡42～71歲，年齡均值為（56.52±3.41）歲；病程4～20 個月，病程均值為（12.14±1.41）個月；病變部位:7例L3-4、12例L4-5、11例L5-S1；體質量指數（BMI）20～26 kg／m2，BMI均值為（23.16±0.68）kg／m2。對照組（30 例）:13 例女性、17例男性；年齡44～70歲，年齡均值為（56.58±3.39）歲；病程5～19個月，病程均值為（12.18±1.37）個月；病變部位:8例L3-4、13例L4-5、9例L5-S1；BMI 21～26 kg／m2，BMI均值為（23.18±0.62）kg／m2。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。病例納入標準:①年齡在18周歲以上；②均經MRI、CT、X 線檢查確診；③均存在不同程度間歇性跛行、下肢放射痛、頑固性腰痛等癥狀；④保守治療6月無效；⑤生命體征穩定；⑥具備正常溝通、交流能力；⑦患者、家屬均已對有關本項研究的知情同意書簽字。排除標準:①病理性腰椎不穩者；②妊娠期、哺乳期患者；③合并惡性腫瘤者；④合并肺部感染、肺結核等疾病者；⑤中途從本項研究退出者；⑥近期存在腰椎、脊柱手術史者；⑦合并心力衰竭、呼吸衰竭者；⑧存在酒精、藥物濫用史者；⑨存在認知、心理、精神障礙者；⑩嚴重骨質疏松癥者。

2 治療方法

2.1 對照組:協助患者采取俯臥位，胸部墊枕，全身麻醉，常規消毒鋪巾，將病錐作為中心，在腰部正中部位做一長約10 cm 的切口，將皮膚以及皮下組織切開，剝離骶棘肌的同時牽拉兩側軟組織，確保上下關節突、橫突以及錐板等充分暴露，以上關節突外緣以及橫突中軸線的交點作為進針點。在C 型臂X 線機透視下，確認定位滿意，將椎弓根螺釘系統安裝至相應的節段，在韌帶以及纖維環做一切口，將椎間盤咬除，清理終版。置入融合器1～2枚，安放預彎的連接棒，根據患者具體情況，將椎間隙適度撐開后，旋緊螺帽之后進行適當加壓。

2.2 試驗組:協助患者采取俯臥位，胸部墊枕，全身麻醉，常規消毒鋪巾，在C 型臂X 線機透視下明確定位，于病變節段椎弓根外側緣做一切口，長約4 cm，利用18 G 的穿刺定位針與軀干矢狀面保持10°～20°，緩慢刺入直達小關節突外緣，成功穿刺之后，將針芯取出，將碘海醇注入做常規造影，再次透視確認病變節段的具體情況，插入導絲之后取出穿刺針，在對應皮膚以下做一長約4 cm 切口，插入弧形導桿的同時，應注意保護硬膜囊以及神經，逐層將擴張套管插入，磨削關節突，磨削關節突出的髓核以及椎間盤，磨削鈣化以及增生的組織，回填咬除的骨質，將椎間融合器置入椎間隙內。

3 觀察指標與療效判定標準 對比兩組治療優良率、血清CK、CRP 指標、OD 指數、JOA 評分、并發癥發生率。①治療優良率判定標準:術后1月以Macnab標準評價臨床療效，無活動受限、腰腿疼為優；偶有腰腿疼，工作以及生活不受影響為良；存在間歇性疼痛，工作以及生活受到影響為可；功能以及疼痛癥狀無任何好轉為差。優良率=（優+良）例數／總例數×100%。②血清肌酸激酶（CK）、C 反應蛋白（CRP）指標:術前、術后3 d，抽取所有患者5 ml空腹靜脈血，以3000 r／min速率離心處理10 min，10 mm 離心半徑，分離血清，以酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測CK、CRP，試劑均由上海康朗生物科技有限公司提供，一切操作嚴格遵循相關標準。③改良Oswestry功能障礙指數評分（OD 指數）:包括旅行、社會活動、睡眠、站立、坐、行走、提物、日常生活自理能力、腰腿疼痛等，分值在0～5分，分值越低，功能障礙越輕。④日本矯形外科學會（JOA 評分）:包括客觀發現、日常生活能力、主觀感覺、泌尿膀胱功能，分值在0～29分，分值越高，功能障礙越輕。⑤并發癥發生率:統計所有患者術后3月內釘棒松動、釘棒斷裂、融合器移位等并發癥的發生率。

4 統計學方法 數據運用SPSS 26.0統計學軟件進行統計學分析，計數資料（治療優良率、并發癥發生率）以［例（%）］表示，采用χ2檢驗；計量資料（血清CK、CRP指標、OD 指數、JOA 評分）以（±s）表示，治療前后組內對比行配對t檢驗，治療前后組間對比行獨立樣本t檢驗，P＜0.05表明差異有統計學意義。

結 果

1 兩組治療優良率對比 試驗組治療優良率（93.33%）明顯高于對照組（60.00%）（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療優良率對比［例（%）］

2 兩組血清CK、CRP指標對比 術前兩組血清CK、CRP指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d試驗組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

3 兩組OD 指數、JOA 評分對比 術前兩組OD指數、JOA 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1月試驗組OD 指數明顯低于對照組，JOA 評分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組血清CK、CRP指標對比（±s）

表2 兩組血清CK、CRP指標對比（±s）

注:與術前對比，*P＜0.05；與對照組對比，△P＜0.05

組 別 n CK（U／L）CRP（mg／L）術前 術后 3 d試驗組 30 96.25±3.84 171.05±5.55*△ 2.31±0.11 13.25±2.62 3 d 術前 術后*△對照組 30 96.29±3.81 248.62±8.94* 2.33±0.10 31.62±3.84*t值 — 0.041 40.377 0.737 21.644 P 值 — 0.968 0.000 0.464 0.000

表3 兩組OD 指數、JOA 評分對比（±s）

表3 兩組OD 指數、JOA 評分對比（±s）

注:與術前對比，*P＜0.05；與對照組對比，△P＜0.05

組 別 n 指數術前 術后1月 OD JOA 評分（分）術前 術后1月試驗組 30 62.25±6.88 15.25±1.11*△ 7.25±0.26 20.62±2.84*△對照組 30 62.29±6.81 24.84±2.65* 7.29±0.23 15.16±1.34*t值 — 0.023 18.341 0.631 9.523 P 值 — 0.982 0.000 0.530 0.000

4 兩組并發癥發生率對比 試驗組并發癥發生率（10.00%）與對照組（6.67%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生率對比［例（%）］

討 論

DLS多見于中老年人群，具有較高的發病率，近年來，在我國人口老齡化進程推進下以及人們生活方式不斷變化的背景下，DLS發生率顯著增高，給社會以及家庭均帶來了沉重負擔。據不完全統計:腰腿疼患者中，患腰椎滑脫癥的患者占4%～5%［5-6］。目前，DLS的保守治療方法包括局部硬膜外封閉、理療、熱敷、非甾體抗炎藥物等，治療周期較長，且患者腰椎功能改善不明顯，具有一定的局限性，現已無法滿足臨床、患者需求，故手術成為目前臨床治療DLS的主要手段［7-10］。臨床應根據患者具體情況、影像學檢查結果、手術醫生技術等制定科學、合理的治療方案。

本研究顯示:試驗組治療優良率（93.33%）明顯高于對照組（60.00%），術后3 d試驗組OD 指數明顯比對照組低，JOA 評分明顯比對照組高，提示TLIF術可有效改善DLS患者腰椎功能，提高日常生活能力。其機制如下:傳統后路椎間融合手術術中需要將患者病變椎體充分暴露，根據患者具體情況調整合適的進針角度，防止開路過程中損傷椎管而引發硬膜損傷；傳統后路椎間融合手術術中需要廣泛的剝離患者棘上韌帶、椎旁肌，錐板拉鉤長期性牽拉肌肉，術中縫合也會對腰背伸肌造成不同程度損傷，因此傳統后路椎間融合手術后，患者普遍存在不同程度腰背部疼痛，對脊柱穩定結構的破壞性較大，故DLS患者傳統后路椎間融合手術后，腰椎功能恢復更差；TLIF 手術在術中僅僅剝離了椎旁肌直至關節突的關節邊緣，保留了更多的列肌止點，潛行去除鈣化、肥厚的黃韌帶，發揮椎管減壓的功效。TLIF手術保留了后方韌帶復合體（PLC）的完整性，對融合術后鄰近節段功能不會造成負面影響，患者術后機體康復速度較快。

既往有研究證實［11-15］:CK、CRP 均是可以反映機體組織損傷程度的重要敏感性指標，可對組織損傷嚴重程度做出準確的反映，血清CK、CRP含量與機體創傷反映程度呈正相關性。不同類型的手術均會引起血清CK、CRP 含量升高，一般手術創傷性越大，血清CK、CRP 含量越高。本研究顯示:術后3 d試驗組血清CK、CRP 指標均明顯比對照組低，提示DLS 患者采納TLIF術治療，組織損傷程度更輕。另外，從本研究結果可知，TLIF 手術對DLS患者機體內環境影響更小，分析原因可能與TLIF 術在擴張通道下完成椎間融合，手術操作更加精準、解剖結構更加清晰，一定程度上減輕了不必要的損傷，基本上未對正常的生理解剖結構造成不良影響，因此DLS患者TLIF 術后產生的組織炎癥反應更輕。TLIF 手術具有骨性融合率高、腰椎穩定性好、臨床療效滿意、復位穩定、創傷性小等優點，與傳統手術比較，具有明顯的優勢。本研究還顯示:試驗組并發癥發生率（10.00%）與對照組（6.67%）比較，差異無統計學意義。提示在DLS治療安全性方面，TLIF術與傳統后路椎間融合手術差異性不大，均在患者可接受的范圍之內。但需要注意的是:TLIF手術切口較小，需要在工作通道下完成手術，術中視野受到限制，且需要手術醫生具有一定的手眼配合能力，最大限度提高手術治療安全性。