外傷性腦出血患者術后感染病原菌分布特點及與炎癥反應和氧化應激關系探討

賈 杉，加 莉

陜西省中醫醫院（西安710003）

外傷性腦出血在臨床中較為多見，病理特征為顱內出血、血腫形成。由于外傷性腦出血病情往往比較嚴重，且進展較快，若不及時治療，致殘、致死風險較高［1］。手術是清除硬膜外或硬膜下血腫最有效的手段，但受腦損傷病情嚴重及手術創傷操作的影響，患者術后較易出現各種并發癥。感染為外傷性腦出血患者術后的常見并發癥，且感染部位和病原菌分布情況復雜多樣，不僅影響手術治療效果，而且增加患者身心痛苦和醫療費用負擔，嚴重時可導致死亡［2-3］。有報道指出，顱腦損傷后腦組織缺血、缺氧引起的氧化應激反應是繼發性腦損傷的重要原因，而且感染患者體內存在明顯炎癥反應，可能對病情進展、感染發生起到促進作用［4］。本研究探討外傷性腦出血患者術后感染病原菌的分布情況，并分析相關血清炎癥應激指標的表達特點，現報告如下。

對象與方法

1 研究對象 選取本院2015年3月至2018年9月150例外傷性腦出血患者，根據術后有無出現感染分為未感染組（85例）和感染組（65例）。同時選擇50例同期健康志愿者作為對照組。經資料整理分析，對照組與感染組、未感染組在性別、年齡、體重方面比較均無統計學差異（P＞0.05），見表1。病例納入標準:年齡18～65歲；術前明確診斷為外傷性腦出血；均成功接受微創顱腦手術治療；患者家屬對本研究知情同意。排除標準:術前合并活動性感染、嚴重代謝性疾病、肝腎功能異常和（或）其他器質性病變者。

表1 三組對象一般資料比較

2 研究方法

2.1 感染部位及病原菌鑒定:術后根據癥狀體征監測記錄表整理感染組患者感染部位情況。用無菌棉拭子采集患者感染部位的分泌物樣本，分離培養獲得純培養物。采用法國生物梅里埃公司VITEK-2 Compact全自動微生物鑒定系統對分離的病原菌進行鑒定。質控菌株:大腸埃希菌ATCC10389、銅綠假單胞菌ATCC15442和金黃色葡萄球菌ATCC25923，均購自于上海北諾生物科技有限公司。由本院經驗豐富的同一檢驗醫師團隊檢測并記錄革蘭陰性、革蘭陽性以及真菌等病原菌構成分布情況。

2.2 相關血生化指標檢測:在入組當天分別采集三組受檢者空腹靜脈血5 ml，常規3000 r／min離心10 min獲取血清樣本，逐一編號后即刻送檢。采用酶聯免疫吸附法（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測以下炎癥應激指標表達水平:血清腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）、C-反應蛋白（C reactive protein，CRP）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、白細胞介素-2（Interleukin-2，IL-2）、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）和丙二醛（Malondialdehyde，MDA），檢測試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司。檢測結果由專門統計人員整理。

3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行統計學分析。計數資料以［例（%）］表示，組間比較行χ2檢驗；滿足正態分布和方差齊性的計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩組間比較行LSD-t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1 感染組感染部位分布情況 見表2。感染組65例患者術后感染部位以呼吸道為主，占32.31%（21／65），其次為肺部、顱內等部位，分別占23.08%（15／65）、18.46%（12／65）。

表2 感染組65例患者術后感染部位分布

2 感染組病原菌分布情況 見表3。從感染組65例患者的送檢標本中共分離病原菌73株。病原菌以革蘭陰性菌為主，占56.16%（41／73），其次是革蘭陽性菌，占36.99%（27／73），真菌占6.85%（5／73）。

3 三組血清炎癥反應和氧化應激指標水平比較 見表4。三組各項血清炎癥反應和氧化應激指標水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），感染組血清TNF-α、CRP、PCT、MDA 水平均高于未感染組和對照組，同時血清IL-2、SOD 水平明顯低于未感染組和對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。未感染組和對照組各項指標水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表3 感染組65例患者術后病原菌分布

表4 三組受檢者血清炎癥應激指標表達水平比較（±s）

表4 三組受檢者血清炎癥應激指標表達水平比較（±s）

注:與未感染組、對照組比較，*P＜0.05

組 別 n TNF-α（μg／L） CRP（mg／L） PCT（μg／L） IL-2（μg／L） SOD（U／ml） MDA（nmol／ml感染組 65 2.07±0.48* 14.79±4.51* 2.27±0.36* 8.22±2.26* 84.72±9.28* 28.30±5.97*未感染組 85 1.43±0.37 9.28±3.57 1.56±0.27 11.93±2.79 91.03±9.10 23.58±5.01對照組 50 1.35±0.35 8.51±2.83 1.48±0.25 12.06±2.93 94.51±8.57 21.47±4.78 F 值 — 72.519 37.258 59.263 48.261 74.037 57.139 P 值 —0.003 0.006 0.004 0.005 0.003 0.004

討 論

外傷性腦出血患者術后出現感染的原因比較復雜，大致可包括腦組織損傷、手術創傷性操作、患者長期臥床、免疫力下降、抗菌藥物使用不合理以及住院時間長等。術后感染嚴重影響患者預后質量，且近些年收治的外傷性腦出血病例有逐漸增多趨勢，在積極了解此類患者術后感染病原菌分布情況的同時尋找早期監測指標對術后感染的防治具有重要意義［5-6］。

本研究結果顯示，感染組65例患者術后感染部位主要集中在呼吸道、肺部和顱內，分別占32.31%、23.08%和18.46%。外傷性腦出血患者多伴有不同程度的昏迷和意識障礙，呼吸道分泌物多且不易咳出，同時患者舌肌松弛，易出現舌后墜、吞咽反射遲鈍或消失，導致鼻咽部及口腔的分泌物、嘔吐物等積聚在喉頭而發生呼吸道阻塞，且易被吸入肺內引起吸入性肺炎。此外，術后禁食或胃管飲食、長期臥床也易誘發肺部感染。因此，此類患者術后出現呼吸道感染、肺部感染比較多見［7-8］。顱內感染則主要和腦組織創傷、血-腦屏障功能障礙等有關［9］。本研究中，從65例感染組患者送檢標本中共分離出73 株病原菌，以革蘭陰性菌為主，占56.16%，其次是革蘭陽性菌、真菌，分別占36.99%、6.85%，與徐劍鋒等［10］研究結論相似。革蘭陰性菌以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌多見，分別占16.44%、12.33%，革蘭陽性菌以腐生葡萄球菌、金黃色葡萄球菌多見，分別占10.96%、6.85%，為臨床了解外傷性腦出血患者術后感染的病原菌分布情況提供了重要信息。在術后病原菌報告出來之前，使用的抗菌藥物以抗革蘭陰性菌為主并適當覆蓋革蘭陽性菌、真菌，病原菌報告出來后酌情調整抗菌藥物的使用以利于針對性地控制術后感染和避免耐藥性［11］。

腦組織損傷和出血發生后，患者體內炎癥反應引起炎性細胞浸潤，刺激炎性相關細胞釋放炎癥因子，血清TNF-α、CRP水平異常升高，進一步加劇腦組織炎癥反應，是病情進展、繼發腦損傷的重要因素。TNFα、CRP、PCT、IL-2 均是臨床常用的炎癥 反應 指標。TNF-α作為促炎細胞因子，起到調節機體炎癥免疫反應的作用［12］。CRP 是急性時相反應的非特異性血清炎癥指標，其異常表達多與機體組織壞死或嚴重創傷、手術等介導的炎癥反應相關。PCT 是降鈣素的前體物質，對病毒感染不敏感，但對細菌、真菌感染敏感性較高，因此常作為細菌感染的標志物，其水平與感染程度呈正相關［13］。IL-2是一種抗炎因子，對機體炎癥反應具有抑制作用。本研究顯示，感染組血清TNF-α、CRP、PCT 水平均高于未感染組和對照組，同時IL-2水平顯著降低，而未感染組與對照組上述各指標比較卻無統計學差異，與高海榮等［14］結論相吻合，該報道認為術后3 d外周血指標對肺部感染具有積極預測診斷價值，其中TNF-α敏感性、特異性分別為85.25%、91.07%，提示術后感染可能與炎癥反應有關。氧化應激反應也是目前研究的重點，因為在患者繼發性腦損傷的同時，腦組織損傷、缺血缺氧狀態會消耗大量抗氧化物質清除氧自由基［15-16］。本研究顯示，感染組血清SOD 水平明顯低于未感染組和對照組，MDA 水平卻異常升高，而未感染組和對照組SOD、MDA 水平接近，說明部分外傷性腦出血患者術后存在嚴重的氧化應激損傷，可能是術后感染發生的重要危險因素。

綜上所述，外傷性腦出血患者術后易發生病原菌感染，且感染部位和病原菌分布情況具有顯著特點。患者術后炎癥反應和氧化應激可能與術后感染發生存在緊密聯系，建議臨床積極進行相關指標動態監測，為防治術后感染提供參考依據。