封閉式負(fù)壓治療對(duì)改善美容縫合傷口愈合質(zhì)量的實(shí)驗(yàn)研究*

劉 賓，崔 鑫，秦傲霜，韓 悅，陶 諫

西安市中心醫(yī)院燒傷整形美容外科（西安710003）

瘢痕是皮膚組織受傷后修復(fù)的必然產(chǎn)物，而傷口 愈合過(guò)程中出現(xiàn)的感染、血腫及裂開等問(wèn)題、局部的張力以及體質(zhì)人種差異等很多因素都會(huì)決定后期瘢痕的產(chǎn)生和發(fā)展。臨床上對(duì)于預(yù)防和治療瘢痕有多種措施和方法，從降低傷口局部張力、減少創(chuàng)面感染概率、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。對(duì)于常見(jiàn)的手術(shù)切口及外傷縫合后的傷口，臨床上常通過(guò)局部減張美容縫合以及提高傷口愈合質(zhì)量來(lái)減輕傷口后期線狀瘢痕增生。目前封閉式負(fù)壓治療的研究多是關(guān)于高風(fēng)險(xiǎn)外科傷口以及慢性創(chuàng)面，而在美容縫合傷口中的應(yīng)用效果報(bào)道較少。因此，本實(shí)驗(yàn)希望通過(guò)封閉式負(fù)壓治療對(duì)動(dòng)物美容縫合傷口模型的研究，探討封閉式負(fù)壓技術(shù)對(duì)改善此類傷口愈合質(zhì)量的效果以及在小型豬背部制作線狀瘢痕動(dòng)物模型的可行性。

材料與方法

1 實(shí)驗(yàn)材料 構(gòu)建小型豬美容縫合傷口模型:雌性巴馬小型豬5只，體重17～20 kg，術(shù)區(qū)皮膚碘伏消毒，麻醉滿意后，側(cè)臥位。分別于其背部脊椎兩側(cè)2 cm 形成長(zhǎng)度3 cm、寬度0.5 cm 的正梯形手術(shù)切口共6個(gè)，深度為深筋膜淺層，切口前后相距5 cm。皮下潛行分離后用4-0可吸收縫線減張縫合，皮膚用5-0 美容縫線縫合，所有的傷口美容縫合均由同一術(shù)者完成。隨機(jī)分為持續(xù)負(fù)壓治療組、間斷負(fù)壓治療組、常規(guī)換藥對(duì)照組，每組10個(gè)傷口。

2 研究方法 負(fù)壓處理創(chuàng)面:①傷口縫合完畢后即刻行負(fù)壓治療，所用便攜式負(fù)壓設(shè)備（PrevenaTMIncision Management System）；每只模型6 個(gè)傷口，其中持續(xù)負(fù)壓治療組、間斷負(fù)壓治療組以及常規(guī)換藥對(duì)照組每組2個(gè)傷口，共完成5只模型，每組共10個(gè)傷口。負(fù)壓參數(shù)均選擇-125 mm Hg，間斷負(fù)壓模式為:負(fù)壓5 min，間歇2 min。根據(jù)縫合后傷口大小采用負(fù)壓材料覆蓋創(chuàng)面，負(fù)壓治療組使用負(fù)壓治療7 d，治療期間每天觀察一次負(fù)壓裝置工作情況；對(duì)照組每天傷口常規(guī)換藥一次，所有傷口均在術(shù)后10 d拆線。②分別選擇撤除負(fù)壓即刻、術(shù)后15、30 d，3個(gè)月作為評(píng)價(jià)傷口愈合指標(biāo)的時(shí)間點(diǎn)。

3 觀察項(xiàng)目

3.1 傷口愈合質(zhì)量評(píng)定:于負(fù)壓去除即刻及術(shù)后15 d觀察治療組和對(duì)照組傷口愈合情況，有無(wú)傷口裂開、感染（紅、腫、膿性分泌物），以及血腫，如出現(xiàn)血腫則利用超聲測(cè)定體積。傷口愈合評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，甲級(jí)愈合:傷口愈合良好，無(wú)不良反應(yīng)；乙級(jí)愈合:愈合欠佳，傷口有炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)紅腫、滲出或者血腫；丙級(jí)愈合:傷口感染化膿，需要切開引流。

3.2 傷口瘢痕增生程度評(píng)價(jià):隨訪區(qū)間為3 個(gè)月，在術(shù)后的3個(gè)月內(nèi)，每周隨訪一次。每次隨訪記錄傷口瘢痕與周圍皮膚顏色差別、寬度、是否有高出皮膚的瘢痕形成以及明顯的色素沉著。利用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）對(duì)治療組及對(duì)照組傷口愈合情況進(jìn)行評(píng)估打分。

3.3 傷口組織學(xué)評(píng)價(jià):取術(shù)后3個(gè)月的局部組織行Masson染色，偏振光顯微鏡下分析膠原情況。瘢痕的組織學(xué)評(píng)定由兩名觀察者分別行雙盲法評(píng)級(jí)，評(píng)級(jí)基于膠原束的直徑、密度、方向以及分布的平面（I級(jí)，輕度瘢痕:膠原束厚度接近正常且位于多個(gè)平面；II級(jí)，中度瘢痕:膠原束稍細(xì)，中等致密，多分布于一個(gè)平面；III級(jí)，重度瘢痕:膠原束細(xì)，較為致密，主要分布在一個(gè)平面）。

3.4 傷口組織生物力學(xué)測(cè)定:術(shù)后3個(gè)月，每只動(dòng)物模型背部取正常條狀皮膚各兩處作為正常參照，各組瘢痕中央取長(zhǎng)度2 cm，寬度5 mm，厚度5 mm 的全厚條狀組織作為測(cè)試組。雙軸液壓生物材料試驗(yàn)機(jī)（INSTRUIN 1122，美國(guó)）測(cè)定標(biāo)本斷裂前能承受的最大張力-最終抗張強(qiáng)度（Ultimate tensile strength，UTS）。以游標(biāo)卡尺再次確認(rèn)測(cè)定組織長(zhǎng)度、寬度和厚度后，將條狀材料兩端固定于樣品夾?；瑝K牽動(dòng)樣品夾以0.5 mm／s速度反向運(yùn)動(dòng)，拉力以2.5%／s的速率增加直至材料斷裂，重復(fù)測(cè)量每種材料各10個(gè)樣品并記錄每次材料斷裂時(shí)的張力。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理所取得的分值數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)作t'檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 三組傷口愈合情況比較 見(jiàn)表1。在本研究中的5個(gè)模型共30個(gè)手術(shù)切口中，治療組20個(gè)傷口，持續(xù)負(fù)壓與間斷負(fù)壓治療組各10個(gè)傷口，常規(guī)換藥對(duì)照組10個(gè)傷口。傷口愈合質(zhì)量方面，常規(guī)換藥對(duì)照組10個(gè)傷口，7個(gè)傷口為甲級(jí)愈合，3個(gè)傷口為乙級(jí)愈合（1個(gè)皮下血腫、B超檢測(cè)為3 ml，2個(gè)傷口輕度紅腫）；持續(xù)負(fù)壓治療組10個(gè)傷口以及間斷式負(fù)壓治療組10個(gè)傷口均為甲級(jí)愈合。傷口愈合質(zhì)量方面持續(xù)負(fù)壓治療組與間斷負(fù)壓治療組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），持續(xù)及間斷負(fù)壓治療組與對(duì)照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表1 三組傷口局部愈合質(zhì)量（個(gè)）

2 三組VSS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。VSS評(píng)分分為五級(jí)（色澤、血管分布、攣縮、厚度、柔軟度），由同一整形外科醫(yī)生完成。在本研究中，持續(xù)負(fù)壓治療組的平均分值為（1.38±0.26）分，間斷負(fù)壓治療組的平均分值為（1.36±0.19）分，常規(guī)換藥對(duì)照組的平均分值為（1.39±0.25）分，三組平均分值兩兩比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 三組VSS評(píng)分比較（分）

3 傷口組織學(xué)評(píng)價(jià) 基于膠原束直徑、密度及方向的瘢痕組織學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（輕度、中度、重度）。取術(shù)后3個(gè)月的傷口組織行Masson染色分析膠原情況，治療組與對(duì)照組樣本中膠原束厚度接近正常且位于多個(gè)平面，打分評(píng)級(jí)均為I級(jí)輕度瘢痕，持續(xù)負(fù)壓組、間斷負(fù)壓組以及對(duì)照組兩兩比較無(wú)區(qū)別。

4 傷口局部瘢痕組織張力強(qiáng)度測(cè)定 見(jiàn)表3。治療組與對(duì)照組各組兩兩相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），即在上述各處理?xiàng)l件下，傷口愈合后切口局部瘢痕組織最終抗張力強(qiáng)度相比無(wú)明顯區(qū)別。但相比較于正常皮膚組織，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組最終抗張強(qiáng)度均明顯增強(qiáng)且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表3 傷口局部瘢痕組織最終抗張強(qiáng)度測(cè)試結(jié)果（MPa）

討 論

人類各種皮膚創(chuàng)傷修復(fù)的結(jié)果幾乎都以瘢痕形成而告終，按照組織學(xué)結(jié)構(gòu)來(lái)看瘢痕可分為正常瘢痕和病理性瘢痕，從形態(tài)學(xué)劃分也可以分為手術(shù)切口導(dǎo)致的線狀瘢痕和大范圍創(chuàng)傷導(dǎo)致的片狀瘢痕。無(wú)論是何種類型的瘢痕，如何防治一直以來(lái)都是創(chuàng)傷研究領(lǐng)域面臨的難題。臨床上對(duì)于預(yù)防和治療瘢痕有多種措施和方法，降低傷口局部張力、減少創(chuàng)面感染、縮短愈合時(shí)間等措施都可以有效的降低瘢痕增生的概率。

在創(chuàng)面修復(fù)，瘢痕防治研究領(lǐng)域，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型是開展研究不可或缺的條件。目前關(guān)于動(dòng)物的瘢痕模型有鼠類瘢痕模 型［1］、兔 耳 瘢 痕 模 型［2］、豬 瘢 痕 模 型［3-4］等。兔耳瘢痕模型因?yàn)椴牧弦椎?、制備難度較小、生理特征及外觀都與人體增生性瘢痕類似，是目前瘢痕研究中比較常用的瘢痕模型。而在手術(shù)切口導(dǎo)致的線性瘢痕的研究中，豬瘢痕模型實(shí)用性則更高。多個(gè)實(shí)驗(yàn)都驗(yàn)證了豬的皮膚表面在受到機(jī)械創(chuàng)傷后，其修復(fù)過(guò)程以及在瘢痕的組織學(xué)與分子生物學(xué)層面與人體瘢痕類似［5］，并且形成瘢痕后較為穩(wěn)定。因此，在本研究中我們選擇豬瘢痕模型作為我們整形美容縫合傷口的動(dòng)物模型并探索其可行性。

由于可以改善創(chuàng)面的血液微循環(huán)并促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)［6］，降低傷口裂開及感染的發(fā)生率［7］。近年來(lái)，對(duì)于各種急慢性復(fù)雜創(chuàng)面以及高風(fēng)險(xiǎn)閉合性外科傷口的治療，封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)經(jīng)常被作為推薦或者優(yōu)選治療方案之一［8］。然而對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)閉合性外科傷口尤其是美容縫合傷口，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中關(guān)于負(fù)壓治療的相關(guān)報(bào)道較少見(jiàn)。在本研究中，我們利用小型巴馬香豬背部皮膚切口制作線狀的美容縫合傷口模型，術(shù)后利用封閉式負(fù)壓治療觀察傷口愈合情況以及后期傷口局部組織生物力學(xué)改變和瘢痕增生情況。鑒于不同模式的負(fù)壓吸引治療會(huì)對(duì)慢性創(chuàng)面產(chǎn)生不同的治療效果［9］，因此我們?cè)趯?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中也加入了持續(xù)負(fù)壓治療和間斷負(fù)壓治療兩種模式，希望探討這兩種不同負(fù)壓模式治療對(duì)于提高美容縫合傷口的愈合質(zhì)量是否有效并存在差別。

在本研究中，我們構(gòu)建了5只巴馬香豬模型共30個(gè)美容縫合手術(shù)切口，持續(xù)負(fù)壓組、間斷負(fù)壓組以及對(duì)照組各10個(gè)切口，進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。切口愈合質(zhì)量方面，對(duì)照組10個(gè)傷口中，1個(gè)傷口術(shù)后1 d出現(xiàn)皮下血腫（B 超檢測(cè)為3 ml），2個(gè)傷口輕度紅腫。持續(xù)負(fù)壓治療組及間斷式負(fù)壓治療組20個(gè)傷口均愈合良好，無(wú)血腫形成及局部紅腫和滲出等不良反應(yīng)。傷口愈合質(zhì)量方面，封閉式負(fù)壓治療組明顯高于對(duì)照組，而治療效果與負(fù)壓模式間無(wú)明顯相關(guān)性。對(duì)于后者，我們推測(cè)，封閉式負(fù)壓技術(shù)治療慢性創(chuàng)面與美容縫合傷口時(shí)，材料與創(chuàng)面基底直接接觸面積的差異是造成這一結(jié)果的可能原因之一。

溫哥華瘢痕量表評(píng)分比較三組治療無(wú)明顯區(qū)別，這一結(jié)果與人體治療結(jié)果存在一定差異［10-13］。而這種差異的原因，可能與小型豬模型的瘢痕較少伴有明顯的充血變紅以及顯著的高出正常皮膚有關(guān)。從傷口愈合區(qū)域的組織學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果我們可以看到:三組傷口愈合后局部組織打分評(píng)級(jí)均為輕度瘢痕，膠原束均位于多個(gè)平面，接近正常密度。最后，在傷口愈合后切口局部瘢痕組織張力強(qiáng)度的測(cè)定中，我們發(fā)現(xiàn)兩治療組與對(duì)照組兩兩之間無(wú)明顯區(qū)別，但是相較于正常皮膚組織，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組抗張強(qiáng)度均明顯增強(qiáng)。這一結(jié)果提示了豬皮膚的深層傷口會(huì)導(dǎo)致局部組織強(qiáng)烈的攣縮和傷口面積縮小，這或許和豬的自身修復(fù)能力較強(qiáng)及炎癥反應(yīng)較弱有關(guān)［14］

本研究表明，通過(guò)減少局部滲出和感概率，兩種模式的負(fù)壓吸引治療均可以改善小型豬模型美容縫合傷口的愈合質(zhì)量；傷口瘢痕增生、局部組織學(xué)評(píng)價(jià)以及生物力學(xué)方面各組差異不大，推測(cè)和小型豬美容縫合傷口動(dòng)物模型傷口愈合以及瘢痕增生特點(diǎn)有關(guān)；小型豬背部切口美容縫合傷口模型作為線狀瘢痕動(dòng)物模型具有一定的可行性。