透明質酸混合Bio-Oss骨粉在拔牙位點保存中的實驗研究*

郭蘇子，張 卓△，高小波，魏克元，鄭愛玲，苑春麗，呂文君，張 漫，劉東澤

1.錦州醫科大學附屬第一醫院（錦州121001）；2.赤峰學院附屬醫院（赤峰024000）；3.內蒙古自治區赤峰市第二醫院（赤峰024000）

牙槽骨吸收的速度在牙齒被拔之后相比新生速度還要快。多項研究表明，拔牙后半年里牙槽骨水平向吸收3.8 mm，這大約占吸收的29%～63%，而垂直方向為1.2 mm，這大約占吸收的11%～22%［1-2］。拔牙之后種植區骨量缺乏的常見原因就是牙槽骨被吸收，這使得種植修復的困難程度提高。為了解決這個問題以提高種植修復的成功率，如何保護拔牙窩成為了這幾年學界研究的一個重要方向。研究顯示拔牙窩位點保存術對減少牙槽骨的吸收起著重要作用，使牙槽骨的高和寬得到保持［3-4］。人體中廣泛存在著透明質酸，它組成了細胞外基質的重要部分［5］。不僅有著較高的吸濕性、潤滑性等，而且在促進成骨、抑制炎癥、抗菌等方面有重要作用，尤其在上頜竇提升術里，透明質酸在保持竇底提升的空間方面有重要作用［6-7］。本實驗通過測量牙槽嵴高度和寬度，并通過組織學觀察，檢測透明質酸和Bio-Oss骨粉共同應用對牙槽骨修復重建及骨量維護的作用，為有效、實用的臨床方法提供理論基礎。

材料和方法

1 實驗材料 選取18只成年新西蘭白兔，重量為（2.0±0.4）kg，雌雄不限，口腔檢查無疾患。免疫組化配套試劑均購于西安中山生物技術有限公司。離心機購自意大利塞法登特公司；真空采血管購自英國Gmb H 公司；游標卡尺購自深圳市松本機電有限公司；Bio-Oss骨粉購自深圳希伯倫貿易有限公司；透明質酸購自意大利美納里尼有限公司。

2 實驗方法 ①麻醉及動物模型的建立:將18只健康新西蘭大白兔麻醉，使用微創拔牙鉗完整拔除兔子四顆中切牙，并且注意保護好牙槽嵴附近的軟硬組織。②拔牙窩處理:本實驗采取白兔自身對照方式，對每只白兔四個牙槽位點做不同處理:上顎左切牙牙槽點種植透明質酸混合Bio-Oss骨粉復合物（A 組）、上顎右切牙牙槽點種植透明質酸（B 組）、下顎左切牙牙槽點種植Bio-Oss骨粉（C 組）、下顎右切牙為空白對照組（D 組）。故而A、B、C、D 各組共18個種植位點。實驗組分別使用相應材料，對照組則不作相應處理。③術后處理:術后給予鹽酸丁丙諾啡減輕疼痛，肌肉注射青霉素注射液以預防拔牙窩感染。在術后4、8、12周末時，分別隨機選取6只實驗兔，用速眠新（0.1～0.2 ml／kg）麻醉，仔細游離頸部結構，用生理鹽水和多聚甲醛常規灌注開放創口，時間約為1.5 h。灌注完畢后在拔牙創面兩側邊緣約1 cm 處，先用純水灑，與此同時將頜骨全層快速切下。修剪好組織塊后，在4%多聚甲醛固定液中固定。

3 觀察指標 ①A、D 兩組術后半小時拍攝錐形束CT（Cone beam CT，CBCT）影像，并且于術后4、8、12周拍攝CBCT 影像，使用Simplant測量CBCT 影像骨密度差異。②使用游標卡尺，測量各組不同時間段拔牙創區最低點至兩側牙槽嵴連線的垂直距離，同時測量兩側牙槽嵴的寬度，從而計算牙槽骨高度、寬度降低值，每個拔牙創區重復測量3次取平均值進行統計分析。③術后12周標本均選用EDTA 脫鈣法將骨組織標本脫鈣，制作石蠟切片并進行HE 染色，用顯微鏡觀察骨組織缺損區新骨生成情況。

4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，檢驗水準為α=0.05。

結 果

1 大體觀察 術后4周，A、B、C 組牙齦松動容易脫離，牙槽骨高度、寬度與原來相比差異不大，牙槽窩內可見移植骨；D 組窩內纖維結締組織聚積，與牙齦組織黏連，難脫落，骨高度、寬度明顯降低。術后8周，各實驗組骨高度、寬度都有降低，窩內見新生骨組織，表面粗糙；對照組牙槽骨高度、寬度較第4周減小，窩內見少量新生骨，結締組織減少，脫落不易。術后12周，各實驗組牙槽骨高度、寬度相比第8周差異不大，窩內有較多新生骨，表面稍粗糙；對照組高度、寬度較第8周差異不大，窩內可見新生骨較少，結締組織量較第8周進一步降低，可脫落。12周之后，相比對照組，各實驗組的牙槽嵴飽滿，骨面更加光滑，尤以A 組牙槽嵴最飽滿，纖維結締組織較少。

2 CBCT 檢查 用CBCT 測量A、D 兩組術區骨密度值，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。再將其與術后各時間段進行斯皮爾曼相關性檢驗（P＜0.01），可以發現差值趨勢有統計學意義（P＜0.05）。見表1，圖1。

表1 A、D 組術后各時期骨密度值差異（±s）

表1 A、D 組術后各時期骨密度值差異（±s）

組別 術后骨密度 第4周骨密度 第8周骨密度 第12周骨密度A 組 182.556±1.552 170.229±2.363 152.153±1.452 121.298±1.167 D 組 189.267±1.465 180.953±2.235 169.157±2.635 146.226±2.567差值 7.621±2.452 10.812±2.763 17.812±2.497 25.821±2.765 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

圖1 術后各時期CBCT 測量骨密度值A、D 兩組差值比較

3 形態學測量 測量不同時間段中，拔牙創區最低處和兩嵴連線的垂直高度及兩嵴的距離（整個過程皆由同一操作者來做），工具采用游標卡尺。用測量數據計算出牙槽骨高度、寬度減少量，重復測量三次該創區取其平均值。實驗組（A、B、C 組）牙槽嵴的高、寬降低量相比D 組均較小，其間差異具有統計學意義（P＜0.05），其中降低量最小的為A 組。見表2、表3。

4 組織學觀察 拔牙窩愈合之后A 組大多為新生骨組織，連接成片的骨可以把骨缺損的區域幾乎全部填充，排列有序的骨小梁空隙較小。而D 組生長成了很多排列無序且空隙大而疏的小梁，內含較多類骨質。見圖2。

表2 各組術后不同觀察時期牙槽嵴高度降低值（mm）

表3 各組術后不同觀察時期牙槽嵴寬度降低值（mm）

圖2 拔牙窩新生骨組織（HE 染色，×200）

討 論

牙齒被拔掉之后，人體吸收相應牙槽骨的速度相比新生要快。牙齒被拔掉之后3個月到半年里人體吸收的速度是最高的，到半年時，牙槽骨大概損失了五分之二的高度和五分之三的寬度，相對舌側，唇頰側的流損更嚴重，而且在吸收的過程中還存在著牙齦的塌陷和萎縮，這更降低了前者的豐滿度，極大阻礙了缺牙修復，影響種植的成功［2］。臨床上對骨質缺乏的患者進行移植時，常使用的移植材料有四種:有自體骨、同種異體骨、異種異體骨和人工骨等。其中自體骨通常被當做是最優的一種，但是它的資源較缺乏，并且對供體有一定的傷害，部分患者有著較強烈術后反應［8-9］。在骨增量手術里，我們常常使用的Bio-Oss 骨粉來自即為第三種材料的一種（來自牛），多孔狀的Bio-Oss骨粉有著65%的孔隙率，在成骨過程中起著支架的效果，可保持或提高成骨空間［10］。但Bio-Oss骨粉對骨沒有誘導性，僅起著引導作用，它能引導接觸到的骨面形成骨時間較早，相反外周部位新生骨在術后大約12個月左右才能見完全接近正常組織，即成骨較慢［11］。從本實驗結果可看出，采用透明質酸結合Bio-Oss骨粉共同處理，不僅抑制了骨的吸收，同時加快了牙槽骨的形成。

Bio-Oss骨粉孔隙較多，對骨的生長有著較好的誘導作用。這種特性在成骨細胞的生長以及血管的再生過程中起著重要作用［12-13］。人體對Bio-Oss骨粉的吸收替代比較慢，這能夠有效誘導初期和后期的成骨作用［14］。Bio-Oss骨粉不能單獨使用，原因是它有著較差的細胞界面，而且不容易粘附細胞，這是它的缺點，故需要透明質酸的加入。透明質酸是一種酸性粘多糖，它能夠有效促進組織的愈合，原因是它的加入令形成的成骨空間和植骨形態穩定性更高［15］。這種分子結構和理化性質都很特別，因此它在機體內能夠表現出很多不可或缺的生理功能，例如促進創傷愈合就是其中一個重要功能，在別的方面如血管壁的通透性，水電平衡等也扮演著不可或缺的重要角色［17-18］。

本實驗經測量對比拔牙前后植入透明質酸混合Bio-Oss骨粉12周后頰舌側牙槽骨高和寬和此后植骨區和正常區密度的變化，由此得出植骨前后牙槽骨的變化。結果表明前后高度及密度都無明顯變化，手術后寬度減小說明了兩者合用能夠有效促進窩內牙槽組織的生成，且需時變得更短。

綜上所述，拔牙后透明質酸混合Bio-Oss骨粉能有效降低人體對牙槽骨的吸收，損失的減少體現在其寬、高上，此外還可以促進新骨和人造骨轉換到新骨的形成，比起僅僅使用后者速度要快得多，本研究為臨床位點保存方法提供了理論基礎。