論新形勢下如何進一步加強醫(yī)保基金的監(jiān)督管理

武斌

摘 要：隨著我國社會的不斷發(fā)展，我國的醫(yī)療保險制度的發(fā)展速度逐漸加快，人民的生活水平不斷提高，保障水平逐漸加強，隨著醫(yī)療的發(fā)展，醫(yī)療基金所面臨的風(fēng)險逐漸加強，醫(yī)保在監(jiān)管上面也會面臨著很多的挑戰(zhàn)。在新形勢的發(fā)展下，對醫(yī)療的監(jiān)管制度需要不斷的加強，這對醫(yī)保基金能否收支平衡，醫(yī)療保險的制度能否網(wǎng)掌握能夠的運行下去有著很大的作用，影響著正常進行。

關(guān)鍵詞：新形勢;醫(yī)保基金;監(jiān)督管理

在新形勢的發(fā)展下我國的醫(yī)保監(jiān)管工作和醫(yī)保的支付工作有很大的關(guān)系，而這之間密不可分，監(jiān)管同時也是支付不可缺少的部分，是其不可替代的手段。對居民的保障水平不斷提高，在監(jiān)管的過程中也會出現(xiàn)很多的問題，當(dāng)期的收支平衡和結(jié)余的問題逐漸擴大，打破了原有的原則，這對于醫(yī)保基金的支出壓力逐漸加劇，同時醫(yī)療保險制度面臨的風(fēng)險也會逐漸加大，醫(yī)保監(jiān)管制度也將會面對更多的挑戰(zhàn)。

一、醫(yī)保監(jiān)管制度的基本狀況

隨著社會的發(fā)展，人民的生活水平逐漸提高，對于醫(yī)保制度的不斷推進，對于人民的覆蓋面越來越大，參與保險制度的人數(shù)也在快速的增多。為了滿足各個地區(qū)人民對于醫(yī)藥的需求，定點設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)、定點建立藥店的數(shù)量逐漸增加，醫(yī)療保險的發(fā)展范圍增加，民營資本也逐漸加入保險的服務(wù)市場，人民的住院率提高了很多，并且在不斷的增加。比如對于沂水縣來說，據(jù)統(tǒng)計，時間到2019年，全縣參加保險的人數(shù)有106萬人，其中包括城鎮(zhèn)居民有94萬人、職工有12萬人，人民的參保率約為99%，定點醫(yī)療機構(gòu)30余家，村級衛(wèi)生室500多家，定點建立的零售藥店已經(jīng)達到160多家，年支付高達7億多元。對于醫(yī)保監(jiān)管的發(fā)展出現(xiàn)的問題就是在于監(jiān)管的工作人員缺少，醫(yī)保監(jiān)管不缺少錢，參與人民很多，藥店的建立點也不少，但是盡管的工作人員很少，這對醫(yī)保的工作實施就會造成很大的壓力。尤其是監(jiān)管人員不夠，區(qū)縣對于人民醫(yī)保的監(jiān)管力度日漸薄弱的問題逐漸加大。同時隨著醫(yī)保的發(fā)展范圍逐漸加大，對于醫(yī)保的監(jiān)管制度的發(fā)展有了很多的要求。

二、存在的問題

（一）對于醫(yī)保規(guī)定的制度意識淺薄

許多地區(qū)的定點醫(yī)院工作人員以及職業(yè)醫(yī)師在實行醫(yī)保監(jiān)管制度的過程中，對于醫(yī)保的管理制度意識很薄弱，在工作的過程中只是對于經(jīng)濟的追求，最大化的發(fā)展利益，對于醫(yī)保監(jiān)管的工作人員管理不嚴(yán)謹(jǐn)，對于參保人員的指征掌握不全面，這就會造成醫(yī)保監(jiān)管的過程中會出現(xiàn)大大小小多種問題，比如說會出現(xiàn)一些查體住院，掛床住院，小病大養(yǎng)等多種類型的問題，有些人還會超規(guī)定帶藥，違規(guī)檢查，冒名頂替住院等惡劣行為，在民營看病逐漸成為人民的基本現(xiàn)象，有些醫(yī)師甚至還會出現(xiàn)和不法分子串通，倒賣藥品等不法行為，對于套取醫(yī)保基金的現(xiàn)象也在逐漸增加，以上的行為對于醫(yī)保的監(jiān)管制度增加了難度，同時醫(yī)保基金的風(fēng)險也是逐漸增加，這對于醫(yī)保基金的運行有著直接的影響。

（二）違規(guī)使用醫(yī)保個人賬戶資金

許多地區(qū)的醫(yī)保定點銷售藥店，為了提高藥店和自身的利益，在藥店出售日用品，甚至還會出現(xiàn)動員參保人員使用參保卡來進行日用品、化妝品的消費，從而對于醫(yī)保基金的的損失造成很大的影響，變相的套取人民醫(yī)保卡的資金，對于出現(xiàn)這種違規(guī)現(xiàn)象由于醫(yī)保人員的缺少無法直接管理到位，對他們的監(jiān)管制度不嚴(yán)謹(jǐn)，有很多醫(yī)保人員出借醫(yī)保卡，冒充就醫(yī)憑證，甚至有的人為不法分子提供販賣藥品。

（三）惡意使用政策涉及的缺陷

依據(jù)多數(shù)省市的規(guī)定，在使用門診慢性病買藥和治療的過程中，必須要先對個人的賬戶資金進行抵充，剩余的則是按照保險制度的規(guī)定對其抵消掉。對于這種醫(yī)保規(guī)定的實施，很多公民都會有很大的疑惑，對人民造成了誤解，地區(qū)的定點藥店在賣藥的過程中，為提高自身的利益，引導(dǎo)人們使用醫(yī)保卡日常用品或者其他非藥品的用品，進而對其賬戶清零，然后再到定點藥品店購買藥品時就需要在對賬戶充值，這就會造成醫(yī)保基金和賬戶基金同時支付，消費雙重資金的現(xiàn)象。

三、醫(yī)保基金監(jiān)管中存在的難點

（一）調(diào)查取證難

對于各行業(yè)的工作來講，醫(yī)療行為是異性專業(yè)技術(shù)特點非常明顯的一種行業(yè)，它的評價范圍起起伏伏，在治療患者的過程中會出現(xiàn)醫(yī)患信息不對稱的現(xiàn)象，而對于醫(yī)療機構(gòu)在救治患者的行為上規(guī)很難確定正確或者是錯誤，這對于醫(yī)保的工作也加大了難度。醫(yī)保在進行監(jiān)管的工作過程中，有些違規(guī)違紀(jì)的行為比較隱蔽，有的醫(yī)護人員還會出現(xiàn)與患者相互溝通的現(xiàn)象，這對于監(jiān)管人員調(diào)查取證的時候就會加大難度，對于監(jiān)管過程也會阻礙重重。

（二）實時有效的監(jiān)督和控制難

對于醫(yī)生的個人收入與醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)的收入有直接的關(guān)系，二者密不可分，這對于開大處方、多做檢查機制的實施帶來了很大的便利。對于醫(yī)保患者在進行藥品消費上有了很大的限制，沒有足夠的選擇能力，同時對于醫(yī)生依賴性也逐漸增加，所以會導(dǎo)致很多患者花很多的冤枉錢，造成醫(yī)保基金支出過多的現(xiàn)象。

（三）違規(guī)標(biāo)準(zhǔn)界定難

對于一些醫(yī)保監(jiān)管制度的實施過程中，一些違規(guī)行為非常的隱蔽，而且違規(guī)的手段也是花樣百出，這為醫(yī)保監(jiān)管帶來很大的困難，對于醫(yī)師的服務(wù)行為是否規(guī)范合理，對其監(jiān)督力度無法著重實施，監(jiān)管制度壓在逐漸的從醫(yī)療機構(gòu)擴展到對醫(yī)師的服務(wù)行為上，對于監(jiān)管的精細(xì)度和監(jiān)管的科學(xué)水平有了更高的要求。對于人們經(jīng)常提的合理檢查和用藥等各方面也缺少對定量標(biāo)準(zhǔn)的把握度。

四、新形勢下加強對醫(yī)保監(jiān)管的思路

（一）打造專業(yè)化監(jiān)管團隊

在完善醫(yī)保監(jiān)管制度的同時，對于醫(yī)保監(jiān)管隊伍的建設(shè)需要加強重視，進而才會提高監(jiān)管的工作質(zhì)量以及工作人員的工作水平，加強對監(jiān)管制度的創(chuàng)新能力，將以前的監(jiān)管方式轉(zhuǎn)變?yōu)闀r候監(jiān)管的方式，監(jiān)管過程之中使用事前、事中、事后全方位監(jiān)管的方式。

（二）加強信息化手段

隨著社會的不斷發(fā)展，我國的信息技術(shù)水平逐漸提升，醫(yī)療水平的發(fā)展更需要引進信息技術(shù)手段，以“事前預(yù)防、事中控制、事后審核”為醫(yī)療的核心來建立一套信息系統(tǒng)，從而達到對醫(yī)療服務(wù)過程的全面監(jiān)督效果。同時對于疾病代碼庫、醫(yī)療服務(wù)商品庫，醫(yī)用服務(wù)庫等各項服務(wù)項目進行統(tǒng)一化，建立一套信息庫。建立一個知識全面的監(jiān)控體系，通過接診過程中對于診療信息、醫(yī)療信息、結(jié)算信息等信息的采用和傳輸，進而對醫(yī)護人員進行全面的通知到位，加強對藥品的限制，以及對材料的限制和各項目之間的處理和分析。通過各體系的建立，進而將監(jiān)督制度擴展到醫(yī)生、醫(yī)師等各個地方，對醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)進行全面的監(jiān)督，進而實現(xiàn)對醫(yī)保的全方位監(jiān)督管理，進而提高醫(yī)保制度的實施。

（三）多部門聯(lián)合執(zhí)法

建設(shè)一個聯(lián)合執(zhí)法的隊伍，從紀(jì)檢部門開始，依次有人社、衛(wèi)計委、藥監(jiān)、工商、審計以及公安等各個部門相互聯(lián)合的隊伍，對定點藥店進行全面的監(jiān)督。各部門相互聯(lián)合，這對監(jiān)管制度的實施帶來了很大的便利，通過聯(lián)合制度的合力建立全面防控和打擊制度，加強對醫(yī)療保險服務(wù)行為的約束力度，提高對涉及保險制度違法行為調(diào)查力度，加強對各種違法行為的處罰程度。同時建立一個情報互動，有重大問題可以相互協(xié)商，同時對廣大人民相互公開消息的體系。對于那種侵害醫(yī)保基金的違法行為應(yīng)該加大力度對其進行懲罰，嚴(yán)格按照發(fā)路行為對其進行依法懲治，充分發(fā)揮出法律效果，對于醫(yī)保欺詐行為，以及部分人員造成違法行為，一定要及時轉(zhuǎn)移個人賬戶資金的轉(zhuǎn)移，保證基金的安全，而對于不法分子應(yīng)該交由法律由司法機關(guān)進行豐法律判決。

五、結(jié)語

隨著社會的發(fā)展，醫(yī)保制度已逐漸的向廣大人民擴展，爭取做到關(guān)注到各個地區(qū)的監(jiān)督，加強醫(yī)保基金的安全性，進而實現(xiàn)對人民的資金保護。在面臨醫(yī)保的各種問題，需要不斷的對監(jiān)管機制進行完善，對醫(yī)療服務(wù)不斷完善。

參考文獻：

[1]李欣，閆海濱.醫(yī)保基金管理方式探討[J].現(xiàn)代營銷（下旬刊），2017（10）：126.

[2]于艷.加強醫(yī)保基金使用監(jiān)管 提高醫(yī)保基金使用效益[J].會計師，2016（17）：57-58.