跌落風險護理干預因素與兒童康復的相關性研究

董文麗

唐山婦幼保健院兒童康復科收治的需要進行兒童康復治療的疾病包括腦癱、顱腦損傷后遺癥、腦功能障礙、生長發育遲滯、肌肉張力異常、骨關節不靈活、視覺空間障礙、感覺功能不良、營養不良等，腦癱的患兒相對較多，是患兒腦損傷和發育缺陷導致的中樞性功能障礙，會伴有姿勢異常、視覺或聽覺缺陷，也會有感覺功能障礙等，這些患兒康復治療過程中，容易發生意外傷害，其中，跌落風險最為普遍[1]。跌落會造成進一步的腦損傷、軟組織損傷、骨折、關節脫位等，嚴重的會威脅患兒生命[2]，因此，兒童康復治療中，預防跌落是對保護患兒生理功能，評價護理質量的重要內容，國家也把預防患兒跌落作為衡量護理質量的主要指標[3]，研究預防跌落的護理干預措施，是兒童康復的系統工程，對保證患兒安全，保障患兒康復治療達到預期效果，有著極為重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以唐山婦幼保健院兒童康復科在2012年7月至2018年12月收治的1 088例住院患兒作為研究對象，其中男580例，女508例；年齡2～14歲。

1.2 研究方法

1.2.1 兒童疾病引起跌落概率的統計：對康復治療的兒童疾病分為七類，即腦功能障礙、生長發育遲滯、肌肉張力異常、骨關節不靈活、視覺空間障礙、感覺功能不良、營養不良，采用問卷調查和住院期間列表統計的方法，將調查結論的相關性散點圖計算出關聯系數值，對兒童疾病發生跌落風險的幾率進行相關因素Pearson分析。

1.2.2 住院環境潛在風險因素引起跌落概率的統計：對住院環境可能存在潛在風險的相關因素如：地面防滑措施不佳、防滑警告標識缺乏、床頭未設置跌落警示標記、晚間夜燈未開啟、坐嬰兒車未系安全帶、轉運時床欄未拉起、座椅及窗臺無安全防范、監護不到位等八種因素給以問卷調查，將調查結論的相關性散點圖計算出關聯系數值，對環境因素引起跌落風險的幾率進行相關因素Pearson分析。

1.2.3 護理干預措施效果的評價：護理干預多因素作用采取Cox風險回歸進行評估，包括提高護理人員的評估及識別跌落風險的能力、加強護理人員的工作責任心及風險防范意識、加強兒童康復病房的地面防滑措、在患兒床頭設置跌落警示標記、指導患兒及家屬病床床欄的正確使用方式、晚間將夜燈開啟、患兒坐輪椅及嬰兒車時系安全帶、患兒在轉運時將床欄拉起、禁止患兒在安全性低的地方玩耍共九種干預措施的效果，住院期間隨訪，并在出院后也隨訪至少1年，根據干預后轉歸進行Cox風險回歸進行評估。

1.3 統計學分析 應用SPSS軟件進行統計學分析(Version 19.0; SPSS Inc.,Chicago,IL)，跌落風險與疾病或環境關系進行單因素分析Pearson法檢驗組間差異，護理干預多因素分析應用Cox風險回歸進行評估，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兒童疾病與跌落風險的關系 兒童康復科的患兒所患疾病都與跌落風險呈正相關(P<0.05)。見表1。

表1 兒童疾病與跌落風險的相關性

2.2 環境因素與跌落風險的關系 兒童康復科潛在的危險環境因素與跌落風險呈正相關(P<0.05)。見表2。

表2 環境因素與跌落風險關系

2.3 護理干預降低跌落風險的力度 通過合適的護理干預措施，均可作為獨立的降低跌落風險的獨立因素應用(P<0.05)。見表3。

表3 護理干預的Cox跌落風險回歸表

3 討論

兒童康復治療是對殘疾兒童實施的康復治療，經過三十余年兒童康復工作者的不懈努力，已經從腦癱康復擴展到多個疾病[4]，目前開展的先天性畸形、發育障礙、孤獨癥譜系障礙、注意缺陷多動障礙、學習障礙、癲癇、遺傳代謝性疾病、中樞或周圍神經損傷、運動損傷、罕見病等，涵蓋了兒童疾病的康復腦功能障礙、生長發育遲滯、肌肉張力異常、骨關節不靈活、視覺空間障礙、感覺功能不良、營養不良等方面的內容。我國兒童康復工作的護理干預正逐步推進和完善，開始僅開展以腦癱為主的兒童神經康復與研究，現在已經通過相關領域共同參與、多學科參與，精細、綜合研究并與職業康復及社區、家庭康復相互結合，從形式內容上不斷擴展，康復護理與管理配合物理療法、言語療法、心理療法、娛樂療法、社會服務等技術的應用，打造了我國特色的兒童康復護理理念[5]。為滿足不同特殊需求兒童的康復需求，護理模式需要積極完善，不僅健康監護，而且必須從提高兒童健康意識，使兒童康復護理得到改進。兒童康復過程中，跌落可以造成康復治療的失敗，所以關注跌落風險，增強跌落風險意識，一直是兒童康復治療的重點[6]。

在康復治療過程中發生跌落事件，就其原因可以歸納為：(1)患兒所患疾病容易發生跌落，康復訓練的患兒都是功能障礙導致活動受限，即腦功能障礙、生長發育遲滯、肌肉張力異常、骨關節不靈活、視覺空間障礙、感覺功能不良、營養不良等，這些疾病跌倒風險很大，當患兒合并多種疾病，則患兒因為體弱無力、骨關節不靈活，行動反應遲緩，疾病伴有的視覺空間障礙等均可使患兒的行走步高、活動步幅、反應速度、反應的連續性及行走的平穩性等出現異常，發生步態不穩、身體傾斜失去平衡，如果需要進行軀干姿勢變換、轉身則會增加步態的變化，更容易引起跌倒損傷[7]。(2)患兒所患疾病有感覺功能障礙，在其行走、活動時會導致本身缺乏實際風險意識，護理人員也對風險評估不夠，本人失去判斷臺階高度的能力或者床椅之間的距離等簡單的常識，護理干預未能及時糾正，就會發生跌落事件。(3)康復訓練時的安全措施非常重要，患兒在進行康復訓練過程中，個人沒有跌落意識，醫護人員警惕性不到位，常常因為短暫的疏忽，瞬間發生跌倒、墜床釀成大錯；而家長在陪患兒訓練時，也會對跌落危險的認識太淡薄，釀成跌落意外的發生[8]。(4)康復治療的環境需要反復評估，如病床、病房設施及布局、燈光等患兒密切相關的東西，都要時刻想到可能造成患兒跌落發生的因素。(5)與家長溝通要耐心、反復、多次、經常進行，保持醫護人員對意外事件發生預見性讓家長也有充分的認識，患兒及家屬康復訓練、康復治療所有步驟、措施都要達到知情。

兒童跌落與環境因素密切相關：(1)兒童康復病房的地面防滑措施沒有做到位。(2)防滑警告標識缺乏與患兒跌落有一定關聯，包括患兒床頭沒有設置跌落警示標記，未能及時正確教會患兒及其家屬使用護理及緊急呼叫鈴等。(3)病床床欄的使用方式不正確與跌落也具有相關性，常常因為家屬或者護理人員未能及時拉起床欄導致患兒跌落。(4)對不安全的環境缺少預防措施會增加跌落幾率， 包括患兒在座椅及窗臺等安全性低的地方玩耍[9]，在坐輪椅及嬰兒車上沒有將安全帶系好， 疏忽了患兒在安全性低的地方玩耍時的監督。(5)晚間忘記開啟夜燈，又沒有人陪護或陪護不及時，常常釀成跌落大錯。(6)病房環境中正在安置設備，或工作需要把床欄調低時，疏忽了監視也會釀成跌落錯誤。(7)轉運患兒未將床欄拉起增加了跌落幾率， 如果沒有人監護，則更加危險。(8)監護過程中的短暫空白，往往造成跌落事件。

護理干預措施可以降低跌落幾率，根據JCI標準的跌落風險評估管理，以下護理干預管理措施有顯著可信度：(1)提高護理人員的評估及識別跌落風險的能力[10]：從理論上保證護理人員的知識和經驗，準確把握跌落風險的評估、識別，是降低患兒跌落幾率的基礎條件，通過積極組織開展護理人員對跌落風險評估、識別的相關知識學習、培訓，會對患兒康復治療有一個基本的保障。(2)時刻加強護理人員的工作責任心及風險防范意識[11]，不能疏忽任何細節，積極發現患兒存在的跌落因素；嚴格遵守相關的管理制度，按規范護理操作，對跌落后果進行教育，認識到工作性質及重要性，從思想上保障患兒護理安全。(3)加強兒童康復病房的地面防滑措施[12]：護理人員要及時向醫院反映康復病房容易發生滑倒事件的場所，建議醫院積極改進，對容易發生滑倒的地方加強護理監護，對容易發生滑倒的環境設立防滑警示標識，患兒在容易發生滑倒的場所玩耍時穿上防滑鞋。(4)在患兒床頭設置跌落警示標記[13]：護理人員教育孩子認識跌落警示標記，培養患兒對跌落警示標記的理解，與監管互相配合，讓患兒能積極主動識別跌落風險，這對降低跌落幾率更加可靠。(5)指導患兒及家屬病床床欄的正確使用方式[14]：對陪護家屬和兒童給予康復環境中相關設備的正確使用，可以大大降低跌落風險的幾率，如指導患兒及家屬病床床欄的正確使用方式，無論患兒休息還是其他活動，能從思想上認識如何避免跌落。(6)晚間將夜燈開啟是護理細節的重要內容[15]，應該在交接班時強調，并在接班時查對，任何疏忽都會引發不良跌落后果。(7)患兒坐輪椅及嬰兒車時系安全帶必須成為常規[16]，在護理干預中，把這些細節常態化、規范化，對兒童康復不僅是預防跌落的需要，也是兒童康復心理上的主動性體現。(8)患兒在轉運時將床欄拉起也一樣是重要的細節[17]，護理人員需要保持高度的警惕，避免不必要的疏忽，對患兒康復非常有用。(9)禁止患兒在安全性低的地方玩耍是監管的關鍵環節[18]，護理人員在監管中，不可以因為看手機或者走思等，發生監護的短暫空白，釀成不良后果。

總之，影響兒童康復的因素很多，但跌落事件有可能使兒童康復治療失敗[19]，所以，護理干預在兒童康復中占有重要地位，規范化的護理干預措施作為能降低跌落風險的獨立因子，科學地降低了跌落引起的嚴重后果，根據患兒的病情、康復治療的環境因素等，采取相關的降低跌落風險的獨立護理干預措施，是兒童康復護理的常態化要求。