門診無痛腸鏡的研究進展

劉玲麗 何靖

近幾年隨著科學技術的飛速發展，人民群眾的生活節奏也在加快，伴隨著飲食水平的改變，腸道疾病頻發。因此，腸鏡檢查對于胃腸道疾病診斷和治療來說是一個重要的手段，消化內科醫生能夠在內鏡下直接觀察腸道黏膜的顏色、是否有病變、病變的部位以及性質同時還能進行活檢行病理檢查和微創手術治療[1]。但是腸鏡檢查屬于侵入性操作，與普通胃鏡檢查比較，腸鏡檢查對腸道的刺激更大，更易引起腸痙攣、腹痛腹脹、惡心嘔吐等不良反應，因此，患者檢查前往往存在各種焦慮、不安以及恐懼心理。隨著無痛技術在消化內鏡檢查中的應用和發展，越來越多的患者選擇在“無痛”麻醉下行消化內鏡檢查，并在此過程中收獲了益處，同時消化內鏡檢查的醫生也提高了診斷的準確率，因此也開展了很多新技術和新項目，受到患者的歡迎。目前關于門診腸鏡檢查的麻醉藥物，不同的麻醉醫生或者醫院使用的種類都有所不同，主要以鎮靜鎮痛為主，因此本文就近幾年無痛腸鏡的研究進展進行綜述。

1 腸鏡檢查的概述

無麻醉狀態下的腸鏡檢查，患者處于完全清醒狀態，在檢查過程中會存在焦慮緊張的情緒，再加上醫生在操作過程中會牽拉腸道，引起迷走神經反射，嚴重的會出現心跳驟停。患者存在腹痛的同時還會出現惡心嘔吐的現象，特別是對于檢查前已經存在心血管疾病的患者很不利，部分患者也會因此終止檢查，患者和醫生的滿意度都不高。而無痛腸鏡檢查是指麻醉醫生通過使用起效快、半衰期短的麻醉藥物來抑制患者的中樞神經系統，提高患者的痛閾、降低應激反應，使患者安靜、遺忘，消除不適感，同時也有利于內鏡檢查與治療操作的順利進行，主要特點是并發癥少、蘇醒迅速、順行性遺忘強[2]。無痛腸鏡的主要缺點是麻醉費用較高，同時某些麻醉藥物在靜脈推注過程中會抑制患者的呼吸和心血管系統，引起低血壓和低氧血癥等并發癥，在麻醉過程中需要麻醉醫生嚴密監護。此外，檢查前如果患者存在上呼吸道感染，對麻醉藥過敏，有嚴重的心、肺、腦、肝、腎病病史以及急性消化道出血和精神異常，都不適合做無痛檢查。

2 無痛腸鏡麻醉的選擇

2.1 丙泊酚 丙泊酚被廣泛的應用到門診的無痛胃腸鏡檢查以及人流等日間手術中，在藥理學上由于其具有較高的脂溶性，血漿蛋白結合率高，靜脈給藥后能快速分布于全身，半衰期在1.8～8.3 min，因此其具有起效迅速、維持時間短以及蘇醒快的特點[3]。但是單獨采用小劑量丙泊酚行門診麻醉時很難獲得滿意的麻醉效果，采用較大劑量時反而會加重患者呼吸和循環功能的抑制，對于老年患者來說可能會引起嚴重的心腦血管事件。而丙泊酚靜脈給藥造成的注射痛也是其較為嚴重的不良反應。有學者通過多次在大鼠腹腔內注射丙泊酚，發現大鼠的空間學習與記憶能力明顯下降，考慮可能與其抑制大鼠海馬腦片CAI區LTP的形成有關[4]。丙泊酚對患者的中樞神經系統存在一定程度的抑制作用，對患者術后的認知功能存在影響。蔡健等[5]研究發現在腸鏡檢查中單獨使用劑量1.7 mg/kg的丙泊酚會使患者的記憶力和計算能力在術后顯著降低。因此，臨床工作中越來越多的麻醉醫生在做無痛腸鏡檢查麻醉時選擇使用2種以上的麻醉藥物來減輕患者的痛苦。

2.3 丙泊酚復合芬太尼 很多學者將咪達唑侖復合芬太尼作為腸鏡鎮靜的標準，但是丙泊酚復合芬太尼也被越來越多的應用到無痛腸鏡的檢查中。Levitzky等[8]通過研究發現，與咪達唑侖復合芬太尼相比，丙泊酚復合芬太尼能給患者提供一個更加溫和的鎮靜，并且患者術后清醒更加快速。丙泊酚的鎮痛作用較弱，而腸鏡檢查的患者主要以疼痛為主，因此可以復合阿片類鎮痛藥物如芬太尼進行鎮痛，芬太尼是目前臨床上最常用的強效阿片類鎮痛藥，具有靜脈注射后起效快，對循環系統影響小的特點，二者復合使用后鎮痛效果增強，同時丙泊酚的用量明顯減少[9]。

在腸鏡檢查的過程中，腸鏡會對患者的胃腸道平滑肌產生刺激作用，引起腸道蠕動增強，也會產生迷走神經反射，導致患者的心率減慢、血壓下降、面色蒼白、嘔吐，嚴重的會發生心跳驟停，因此對患者生命體征的影響較大。阿托品屬于M型膽堿能受體阻斷劑，能通過胃腸道黏膜的吸收，迅速分布于全身的組織，主要作用表現在能解除胃腸道平滑肌的痙攣，抑制腺體分泌，解除迷走神經對心臟的抑制，使心率加快、興奮呼吸中樞，解除呼吸抑制，因此在腸鏡檢查中聯合丙泊酚和芬太尼使用，能對相關的不良反應起到很好的抑制作用。林承雄等[10]通過研究發現，小劑量長托寧0.01 mg/kg與阿托品相比，發現其對患者循環的影響較低，能夠提高檢查效果，分析原因可能與長托寧是新型的抗膽堿能藥物，其與阿托品無選擇性的作用與M受體不同，其有著很強的選擇性，對腸道內的M3受體很敏感，但是對于心臟的M2受體作用較弱，因此能有效的抑制腸道的蠕動和痙攣，同時對患者的心肺功能無明顯影響[11]。由于長托寧對患者的心率及呼吸的影響較小，因此其也被麻醉醫生經常應用于麻醉前給藥中[12]。

2.4 丙泊酚、依托咪酯復合瑞芬太尼、舒芬太尼 瑞芬太尼作為短效的阿片類鎮痛藥，具有起效迅速，鎮痛強，代謝快的特點，因此被麻醉醫生廣泛的應用到門診無痛胃腸鏡檢查以及人流等麻醉中。無痛結腸鏡檢查使用瑞芬太尼時給藥的順序先給予1 μg/kg的負荷量，然后以0.1 μg·kg-1·min-1作為維持量。殷勇等[13]通過研究發現瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉下的無痛胃腸鏡檢查與芬太尼復合丙泊酚相比，具有更好的安全性和有效性，并且還能顯著減少丙泊酚的用量，對于老年患者來說有利于穩定患者的循環和呼吸功能，臨床上值得推薦。同樣，王尚等[14]通過研究發現瑞芬太尼復合依托咪酯與瑞芬太尼復合丙泊酚相比，血流動力學更穩定，不良反應更少。

舒芬太尼作為芬太尼家族的中鎮痛作用最強且作用時間持久的藥物，其主要作用于μ阿片受體，其具有高親脂性，因此更容易透過血腦屏障。雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由于其自身及其代謝產物與阿片受體的具有較高親和力，因此具有強大的鎮痛作用，同時鎮痛時間也明顯延長[15]。莫利群等[16]通過研究發現依托咪酯聯合舒芬太尼與丙泊酚聯合舒芬太尼相比，前者能夠給患者提供一個更穩定的循環系統，更適合高血壓患者的無痛腸鏡檢查。但是他們的研究并沒有比較舒芬太尼聯合依托咪酯和丙泊酚對無痛腸鏡的影響，因此有學者比較了舒芬太尼聯合丙泊酚、舒芬太尼聯合依托咪酯、舒芬太尼聯合丙泊酚與依托咪酯在無痛胃鏡中的麻醉作用，他們發現舒芬太尼聯合丙泊酚與依托咪酯組中丙泊酚和依托咪酯的用量減少為單獨使用的一半，患者的呼吸和循環系統相比之下也更加穩定，術中的肌顫和不自主的體動以及術后惡心嘔吐等并發癥顯著減少[17]。

2.5 丙泊酚復合依托咪酯 依托咪酯是一種催眠性靜脈全麻用藥，與丙泊酚同屬非巴比妥類鎮靜藥，是咪唑的羥化鹽，靜脈注射后快速起效，機體代謝和清除較快。與丙泊酚相比，其突出的優點表現靜脈注射后循環抑制輕微，呼吸影響較小，降低腦內壓的同時，還能使冠狀動脈輕度擴張，維持心肌的血供[18]。丙泊酚靜脈注射痛的注射發生率為30%～70%，產生的原因可能與丙泊酚在體內間接產生前列腺素和緩激肽有關[19]。而依托咪酯乳劑注射痛的發生率較低，考慮可能與水劑中的丙二醇被中長鏈三酰甘油取代，減少了對血管內膜的刺激有關，但是肌陣攣是靜脈注射依托咪的并發癥，其也容易引起術后惡心嘔吐。因此，有研究發現將1.0%丙泊酚10 ml與0.2%依托咪酯5 ml聯合使用能夠安全有效的應用于無痛胃鏡檢查中，能夠使得患者的呼吸和血流動力學更加平穩，并且并發癥的發生率降低明顯[20]。Saricaoglu等[21]通過藥理學基礎研究發現，將這兩種麻醉藥靜脈相互混合后，兩者的理化性質并未發生變化，并且達到一定麻醉深度所需的時間更短，用藥更少。

2.6 丙泊酚聯合曲馬多、噴他佐辛 曲馬多作為中樞性鎮痛藥，其主要作用于μ受體，其鎮痛較弱，但對患者的呼吸和循環系統影響較小。有研究將1 mg/kg的曲馬多復合丙泊酚應用于無痛腸鏡的檢查過程中，他們發現與單純使用丙泊酚相比，曲馬多復合丙泊酚組的患者蘇醒時間更短，同時丙泊酚的用量以及相關的不良反應更少[22]。噴他佐辛作為一種新型的阿片受體激動-拮抗劑,其主要激動κ受體，對μ受體存在部分激動和較弱的拮抗作用，鎮痛作用較強,對呼吸的影響較小[23]。劉煥儀等[24]將噴他佐辛按照0.5 mg/kg與丙泊酚復合用于無痛腸鏡的檢查中，他們發現聯合用藥較單純使用丙泊酚相比，麻醉的效果更佳,同時丙泊酚術中用量更少、患者恢復迅速、術后發生腹脹的概率也較低。

2.7 右美托咪定 右美托咪定是一種新型的高度選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，與可樂定相比，其具有更強的鎮靜、鎮痛以及抗焦慮作用[25]。右美托咪定之所以能產生鎮痛、鎮靜等作用考慮可能與其能激活突觸前的α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，從而阻斷疼痛信號的傳導，抑制交感神經的活性有關。因此，當其與阿片類藥物合用時，由于鎮痛機制各不相同，因此能夠產生協同作用，阿片類藥物用量也可以相應減少[26]。

右美托咪定能夠產生類似于人類的自然睡眠的狀態，術中患者可以被喚醒，同時不存在呼吸抑制等副作用。Bekker等[27]首次在開顱腫瘤切除術中應用右美托咪定，術者可在手術過程中對患者進行喚醒和語言區定位，并成功完成腫瘤的切除。此后又有學者將其應用于聲門下狹窄的激光消融術以及人造氣管更換術中，均取得了很好的麻醉效果[28]。右美托咪定靜脈給藥的主要不良反應為心率減慢和血壓下降。

右美托咪定和瑞芬太尼是麻醉醫生在臨床工作中常常使用的藥物，明顯抑制心內傳導系統的竇房結和房室結功能是它們的不良反應，主要與患者的自主神經平衡狀態的改變有關[29]。有研究發現2 ng/ml的瑞芬太尼聯合負荷量為1 μg/kg的右美托咪定會能顯著降低患者的交感神經張力，增加迷走神經張力，而將瑞芬太尼的濃度增加到4 ng/ml，患者的迷走神經張力不再增加，而交感神經張力代償性增加[30]。

胡志強等[31]通過在老年患者無痛胃腸鏡檢查過程中使用瑞芬太尼聯合小劑量右美托咪定與舒芬太尼聯合丙泊酚做比較，他們發現瑞芬太尼聯合小劑量右美托咪定組的呼吸抑制發生率更低，血流動力學更加平穩。

有研究發現靜脈使用右美托咪定能使丙泊酚對動物海馬神經元突起和突觸發育的影響降低，并且存在濃度依賴性[32]。因此將右美托咪定用于小兒的麻醉存在一定的優勢。葉玉萍等[33]通過研究發現在門診學齡前兒童的腸鏡檢查過程中使用右美托咪定1.0 μg/kg復合靶控丙泊酚靜脈麻醉，患兒術中生命體征平穩，蘇醒期安靜合作，無明顯的不良反應發生。有研究發現采用靶控輸注0.5 μg·kg-1·min-1右美托咪定，同時給予小劑量的舒芬太尼0.1 μg/kg，能夠使得老年患者在無痛腸鏡黏膜下剝離術的麻醉中血流動力學更加穩定，術中出現嗆咳、體動的情況較少，術后發生譫妄明顯減少[34]。同樣，國外學者Ozaki等[35]報道了靶控持續輸注0.2～0.7 μg·kg-1·min-1的右美托咪定能夠安全的用于老年患者術后的鎮靜。

以往有學者研究在無痛腸鏡檢查中使用不同劑量的右美托咪復合依托咪酯，他們發現右美托咪定按照0.6 μg/kg的劑量使用時，患者的麻醉效果更加顯著，同時患者肌肉痙攣以及術后惡心嘔吐的發生率更低[36]。安振平等[37]將右美托咪定復合小劑量芬太尼應用到成人胃腸鏡檢查中，他們發現雖然右美托咪定復合小劑量芬太尼組的麻醉誘導時間和恢復時間較對照組長，但是其對患者的循環和呼吸影響更小，不良反應更少。

夏勇軍等[38]通過研究發現將右美托咪定與地佐辛聯合使用能改善老年高血壓患者的蘇醒質量，使其在麻醉蘇醒期Ramsay鎮靜評分升高，VAS評分降低，并且躁動以及高血壓的發生率降低。有研究將不同劑量的右美托咪定與0.05 mg/kg地佐辛聯合應用于結腸鏡檢查中，發現負荷量右美托咪定1.0 μg/kg加0.9%氯化鈉溶液配置成20 ml，術前靜脈勻速泵注10 min，術中持續泵注20 min，患者術后恢復快，符合加速康復外科的要求，在臨床應用中值得推廣[39]。

由于平時需要行內鏡檢查的患者人數較多，內鏡醫生檢查速度較快，患者需要周轉迅速。因此無痛檢查需要簡單、起效快和蘇醒快。經鼻腔給藥與靜脈給藥相比更加簡單有效，藥物的生物利用度高。董慧領等[40]通過將100例行無痛胃腸鏡檢查的患者隨機分為4組(小劑量0.5 μg/kg、中劑量0.75 μg/kg、高劑量1.5 μg/kg右美托咪定組和生理鹽水對照組)。麻醉誘導前經過鼻腔黏膜給予右美托咪定滴鼻，10～15 min再行丙泊酚靜脈麻醉，發現中劑量中劑量0.75 μg/kg右美托咪定組能很好的抑制胃腸鏡檢查的不良反應，術后不良反應較少，臨床上值得推薦使用。與單純給予生理鹽水組相比具有更好的穩定患者呼吸和循環的功能，降低丙泊酚用量的同時，并發癥較小，患者的滿意度高。對于術前各個臟器儲備功能和代償功能低下的老年患者來說，無疑存在較大的優勢。

針刺麻醉在我國傳統麻醉中占有著重要的作用，通過選擇特定的穴位進行針刺，達到理想的鎮痛作用。因此，有學者將電針引用到無痛腸鏡的麻醉中去，在麻醉誘導前30 min將患者右側的足三里、右側合谷、左側陰陵泉等作為穿刺的穴位，得氣后接電針儀的正極，然后選取左側三陰交、左側合谷和右側上巨虛等穴位針刺后接電針儀的負極，以患者能耐受的電流強度進行持續刺激，直至腸鏡檢查結束。該研究發現電針聯合丙泊酚麻醉的患者在內鏡過脾曲的過程中與應用瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉的患者相比取得了同樣的鎮痛效果，提示電針刺激上述穴位能夠為無痛腸鏡檢查提供良好的鎮痛效果，并且丙泊酚追加的次數明顯降低。主要原因是參照中醫中相關的近部遠部取穴，采用不同頻率的電針進行刺激，引起不同劑量的腦啡肽和內啡肽等多種阿片肽的釋放，從而獲得了理想的鎮痛效果。在沒有針灸專業醫生的指導下，電針儀的使用較為簡單易行，臨床上同樣值得推薦[41]。

氯胺酮作為N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑，以往在兒科患者的鎮痛方面有著重要作用，是麻醉科常用的藥物。但是成人在單獨使用氯胺酮過程中會發生精神癥狀同時對眼內壓也有影響。而將右美托咪定與氯胺酮聯合使用能夠揚長避短，減輕氯胺酮副作用的同時還能夠預防右美托咪定減慢心率的作用[41]。黃惠彬等[42]將右美托咪定與氯胺酮聯合應用于無痛腸鏡的檢查過程中，他們發現0.05 mg/kg氯胺酮復合右美托咪定在麻醉過程中能長時間穩定患者的生命體征，兩者相關的不良反應的發生率降低，是一種較為安全的麻醉方式。

3 無痛腸鏡的并發癥

腸鏡檢查前患者一般需要做腸道準備工作，同時患者會較長時間禁食和禁飲，患者術前的精神狀態是緊張、焦慮和恐懼，部分患者會因檢查時間過長在檢查完之后出現低血糖反應，如頭暈、心慌、大汗、胸悶、手足顫抖、面色蒼白等，尤其對于檢查前存在糖耐量異常或者糖尿病病史和體質較弱的患者來說，會導致致命危險。

近幾年隨著加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的推廣，其提出的通過多模式的圍術期恢復方案來減少患者各種應激反應，達到快速康復的目的，得到了廣大醫務工作者的認可。在腸鏡檢查前4～6 h給患者補充12.5%碳水化合物等清流質飲食能顯著改善患者檢查前的口渴和饑餓狀態，明顯降低患者術后發生的胰島素抵抗，減少術后應激反應等等。部分老年患者術前檢查可能就已經存在冠心病、高血壓、糖尿病等多種疾病，他們在腸道準備的過程中可能會因為較長時間的禁食禁飲而發生饑餓綜合征、脫水及電解質紊亂等不良反應。因此適當的術前清流質飲食可增加腸道的血流供應，保護腸道黏膜屏障、抑制腸道菌群移位，還可以避免因禁食時間過長導致的低血糖及電解質紊亂，縮短住院時間。果糖作為葡萄糖的同分異構體，目前主要用于滿足患者平時對于碳水化合物的需求。果糖注射液腸外營養的優點主要包括：代謝速度較葡萄糖快，且不依賴胰島素，因此不會引起血糖的劇烈波動，從而能夠保持機體血糖濃度的相對穩定。此外，果糖的能量較高、安全性好，能避免代謝性酸中毒。有學者發現使用5%的果糖注射液能有效預防無痛結腸鏡檢查患者術后的低血糖反應[43]。

雖然無痛腸鏡的出現大大提高了患者檢查過程中舒適程度，但是無痛腸鏡檢查與普通腸鏡檢查一樣都具有侵入性的特點，每次檢查操作醫生都需要將腸鏡經過患者肛門處逐漸達到回盲部，特別在腸鏡經過肝曲和脾曲的時候，轉彎的角度較大，因此對患者的疼痛刺激較大，同時在此過程中不可避免地會對患者腸道造成一定程度損傷，嚴重的會引起腸穿孔，穿孔的發生部位以直腸和乙狀結腸多見，以年老體弱的患者為主。尹源等[44]通過擲硬幣的方式將116例腸鏡檢查的患者分為無痛組和普通組，他們發現在同樣的內鏡器械條件下雖然無痛腸鏡檢查患者的生命體征如收縮壓、舒張壓和心率均較普通腸鏡檢查低，但是無痛組腸穿孔的發生率為12.07%明顯高于普通腸鏡檢查組的3.44%。分析原因考慮與無痛腸鏡檢查時患者處于鎮靜狀態，對于腹痛和腹脹無法感知，當腸道過度注氣時，腸道的黏膜壓力過大，如果腸鏡檢查的醫務在檢查過程中經驗不足或者動作粗暴，未見到腸腔的情況下盲目插鏡和滑鏡，或者鏡身本已經在腸道內結襻，檢查醫生為了獲取較好的視野盲目地旋轉鏡頭，導致鏡頭端頂住了患者的腸壁，最終導致腸道撕裂，形成穿孔。

其實，無痛腸鏡檢查并沒有完全做到無痛，并沒有考慮到患者術后的感受。由于在腸鏡檢查的過程中檢查醫生為了能讓腸鏡的視野清晰，會不停的向患者腸腔內注入空氣，空氣在腸腔中會滯留數小時甚至數天，由于其能持續作用于腸道內的壓力感受器，會讓患者在腸鏡檢查后出現腹脹、腹痛甚至是惡心嘔吐。而麻醉醫生靜脈使用的阿片類藥物如芬太尼、瑞芬太尼等麻醉藥物，會抑制腸道蠕動，降低腸道排出氣體的排除率，再加上患者麻醉后本身就存在眩暈等癥狀，無法立即行走，不能有效的排除氣體，腹脹更加明顯。目前關于腸鏡檢查術后不適的治療的報道較少，主要以按摩腹部、盡快下地行走等方法為主，治療效果個體差異較大。而如果選擇CO2來替代空氣擴張腸道，CO2會通過腸道很快入血，引起高CO2血癥和呼吸性酸中毒，最終導致患者窒息死亡。因此，臨床需要找到一種更為簡單、安全和有效方便的方法來緩解無痛腸鏡的術后不適，讓無痛腸鏡真正成為一個沒有痛苦的檢查。中醫普遍認為腹脹腹痛，主要為中焦氣機壅滯，腑氣不通，不通則痛，治療應以行氣止痛為主。神闕穴位于臍中央，腹部中間位置，與大腸和小腸位置毗鄰，與十二經脈相聯，同時也與五臟六腑和全身相通，有理氣和腸，建運脾胃的特點。目前中醫已經將神闕穴廣泛地應用于消化不良、便秘、急性胃腸炎等消化系統疾病的治療。部分醫院通過使用中藥貼如消脹止痛貼等，貼敷神闕穴，然后通過臍下神經、血管及經絡的特殊傳導系統，將治療藥物傳進體內組織，使毛細血管擴張，改善微循環，達到松弛腸道平滑肌，促進腸道排氣，緩解腹脹腹痛的目的。

對于絕大多數醫院來說，無痛腸鏡的檢查最主要的麻醉方式還是以丙泊酚靜脈麻醉為主。很多麻醉醫生都已經意識到單純使用丙泊酚靜脈麻醉對患者呼吸循環系統的影響較大，還存在注射痛等相關的不良反應。我們在臨床麻醉工作中發現，結腸鏡檢查過程中內鏡檢查者在遇到進腸鏡困難時需要患者變換體位，然而使用丙泊酚或者是依托咪酯靜脈麻醉的患者處于完全鎮靜狀態，根本無法配合醫生翻身變換體位，需要醫生和護士共同幫忙，影響操作進度的同時對患者來說也會增加返流誤吸的風險。因此，如何讓患者在檢查過程中保持清醒同時又不疼痛是近年來研究的熱點。而右美托咪定的出現讓“清醒麻醉”成為可能。右美托咪定的鎮靜作用，再加上瑞芬太尼的鎮痛作用，使兩者在無痛腸鏡的麻醉中占據很大的優勢。雖然目前關于右美托咪定臨床麻醉的研究較多，但其在無痛腸鏡檢查過程中給藥的方法以及劑量的選擇還有待于進一步的研究。