CO2氣胸對劍突下入路胸腔鏡胸腺切除術MG患者血氣及相關指標的影響

陳何偉 楊艷超 潘曉偉 潘祖林 馬云霞

我院為河北省重癥肌無力醫院，開展不同入路胸腺切除手術多年，積累了大量的病歷資料。本課題主要是回顧性研究分析CO2氣胸對劍突下入路胸腔鏡胸腺切除術患者血氣、氣道壓、肺內分流率及肺動態順應性的影響。本研究已獲醫院倫理委員會批準。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年1月至2019年3月經劍突下入路行胸腔鏡胸腺切除術MG患者40例，ASAⅠ～Ⅲ級，男16例，女24例；年齡19～65歲，平均(42±23)歲；體重(65.5±15.3)kg；體重指數(BMI)18.51～23.9 kg/m2；身高(163.7±15.3)cm；病程20 d～17年。臨床分型(Osserman)：Ⅰ型1例，ⅡA型5例，ⅡB型21例，Ⅲ型7例，Ⅳ型6例。Ⅱa 型以上的患者服用抗膽堿酯酶藥物或激素癥狀得到有效控制后實施手術，避免出現膽堿能危象[1]。患有心肺疾病患者均排除在外。MG伴有胸腺瘤>5 cm的除外。所有患者術中均行單腔氣管導管通氣和CO2氣胸，術中維持胸腔壓力10 mm Hg。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉誘導與插管:患者入室后建立靜脈通道，行體溫(T)、心電圖(ECG)、血壓(BP)、脈搏氧飽和度(SPO2)、呼末二氧化碳(PETCO2)監測。麻醉誘導，咪達唑侖0.08 mg/kg，舒芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg。采用可視喉鏡插管，導管型號常規7.5號。術中患者用平臥分腿位。

1.2.2 呼吸參數設定:所有患者全麻氣管插管后，采用間歇正壓(IPPV)通氣，設定吸呼比(I∶E)1∶2，吸入氧濃度(FiO2)100%，氧流量為2 L/min。患者術中采用潮氣量(VT)8 ml/kg,不加PEEP，術中根據PETCO2和血氣指標來調整呼吸頻率。

1.2.3 麻醉維持:所有患者均行右鎖骨下靜脈穿刺置管，用于輸液和CVP監測。常規橈動脈穿刺置管，用于術中監測動脈血壓和血氣分析。術中麻醉維持采用全憑靜脈全麻，丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1持續泵注，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1,右美托咪定1 μg/kg負荷量，10 min后0.5 μg·kg-1·h-1維持量，恒速泵注。根據手術需要調節丙泊酚，瑞芬太尼用量，維持麻醉深度。胸腔鏡退出前，充分膨肺(手法肺復張)。術畢，患者帶氣管導管手控呼吸回病房，上呼吸機維持呼吸，患者清醒、肌力、吞咽完全恢復后拔管。

1.3 觀察指標 術中常規監測BP、T、ECG、RR、SpO2、PETCO2。分別于CO2氣胸前(T1)，CO2氣胸30 min(T2)，CO2氣胸60 min(T3)，關胸結束即刻(T4)，四個時點抽取動脈血進行血氣分析，根據公式計算肺內分流率(Qs/Qt)，同時監測記錄氣道峰壓(Pmax)、氣道平均壓(Pmean)，并根據公式Cdyn=VT/(Pmax-PEEP)計算出肺動態順應性，不加PEEP時，按PEEP=0計算。肺內分流率： Qs/Qt=0.0031P(A-a)O2/[5+0.0031P(A-a)O2]。注：P(A-a)O2為肺泡-動脈氧分壓差，當設定FiO2為100% 時，血氣分析儀自動計算出數值； 0.0031為氧的溶解系數；5為動靜脈血氧含量差[2]。

2 結果

2.1 各時點動脈血氣值的變化 CO2氣胸期間(T2～T3)與T1比較PaCO2明顯升高(P<0.05)，PaO2、BE(B)明顯降低(P<0.05)，差異有統計學意義。CO2氣胸期間HCO3-(血漿碳酸氫鹽)、酸堿度pH值、雖然都在正常范圍內，但是HCO3-有升高趨勢，酸堿度pH值有下降趨勢。T1與T4比較，各項指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各時點血氣指標的變化

注：與T1比較,*P<0.05

2.2 各時點肺泡-動脈氧分壓差P(A-a)O2、Qs/Qt的變化 CO2氣胸期間(T2～T3)與T1比較，肺泡-動脈氧分壓差P(A-a)O2、肺內分流率(Qs/Qt)均明顯升高(P<0.05)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各時點肺泡-動脈氧分壓差P(A-a)O2、Qs/Qt的變化

注：與T1比較,*P<0.05

2.3 各時點Pmax、Cdyn的變化 CO2氣胸期間(T2～T3)與T1比較，Pmax均明顯升高(P<0.05)，Cdyn均明顯降低(P<0.05)，T1與T4比較，各項指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 各時點Pmax、Cdyn的變化

注：與T1比較,*P<0.05

3 討論

目前在MG患者多學科治療中，胸腺擴大切除術是最有效治療方法[3]。現在我院已開始推廣經劍突下入路胸腔鏡全胸腺切除術。該術式不需要插雙腔氣管導管，無需單肺通氣。同時具有創傷小、不需經肋間進胸等優點，是治療部分重癥肌無力患者的滿意手術方式[4]。傷口在上腹，術后疼痛會比較輕；腹壁無骨性結構，傷口彈性較好，可充分擴張后經小切口取出較大腫物，因此更加微創。胸腺增生、胸腺囊腫、直徑<5 cm 的胸腺瘤比較適合該術式[5]。但是該術式需要建立CO2人工氣胸,即采用CO2持續吹入維持一定的胸內壓。有研究認為胸內壓在8～10 mm Hg范圍內是安全、有效的[6,7]。當胸內壓>10 mm Hg時，對循環和呼吸產生不良影響[8]。本研究維持胸腔壓力10 mm Hg，術中呼吸、循環相對穩定。

本研究發現CO2人工氣胸對患者血氣有一定影響。PaCO2較CO2人工氣胸前明顯升高，pH值有輕微降低，原因可能與胸膜吸收大量CO2有關[9]。pH值一般隨著PaCO2上升而相應的降低，PaCO2每增加10 mm Hg，則pH值下降約0.08[10]。CO2人工氣胸期間HCO3-雖然在正常范圍內，但是HCO3-有升高趨勢，由公式△HCO3-=△PCO2×0.07±1.5可以看出PCO2升高，伴隨HCO3-升高[11]。因為CO2的蓄積而使PCO2急速升高，CO2通過紅細胞膜進入紅細胞內的正常過程加強，CO2與H2O在紅細胞碳酸酐酶的催化下生成H2CO3，H2CO3解離為H+與HCO3-。 BE(B) 是指動脈血標準堿儲備或堿剩余，代表體內堿儲備的增加或減少。CO2人工氣胸期間BE下降趨勢明顯，BE指標變化與呼吸因素明顯相關[12],BE指標的降低與體內酸性物質增多有關[13],血液酸化消耗堿儲備，使BE(B)數值變小。

CO2氣胸期間(T2～T3)與T1比較，肺泡-動脈氧分壓差P(A-a)O2、肺內分流率(Qs/Qt)、Pmax明顯升高，Cdyn明顯降低。因為全麻本身會引起肺不張，使肺內分流增加，影響氧合[14]。CO2人工氣胸加重了全麻胸腔鏡手術患者肺不張的程度，使肺內分流增加，肺泡-動脈氧分壓差P(A-a)O2升高，動脈氧合下降[15]。隨著肺內分流的增加，動脈氧分壓(PaO2)隨之出現進行性降低。肺動態順應性(Cdyn,L)反映了氣道阻力[16]，Cdyn的變化主要取決于氣道阻力[17]。由于胸腔內正壓導致氣道壓升高[18]，即Pmax升高，同時胸廓活動和肺膨脹受限，所以造成肺順應性明顯下降。

總之，胸腔鏡手術胸腔基本密閉，CO2人工氣胸會壓縮肺容積，造成部分肺段不張[19]，影響肺通氣功能，使肺順應性降低，肺內分流增加[20]，進而影響患者血氣值的變化。所以本研究認為，CO2人工氣胸對劍突下入路胸腔鏡胸腺切除術患者的血氣、肺內分流率、氣道峰壓、氣道平均壓及肺動態順應性，有明顯影響。因此實施CO2人工氣胸期間，應定期監測動脈血氣，加強呼吸管理，改善通氣，提高通氣質量，減小對患者的不利影響，保證患者的安全。