食道心房調搏儀在心肺復蘇中的應用及效果分析

王淑蕓 楊翠珍

呼吸心跳驟停(cardio pulmonary arrest,CPA)是臨床上最嚴重的急危重癥，可在短時間內導致患者死亡，嚴重威脅著患者生命。在呼吸心跳驟停后，最好在4 min內對患者進行心肺復蘇(CPR)[1]。心肺復蘇就是應對CPA，形成暫時的人工循環和人工通氣，以求達到自主循環恢復(restoration of spontaneous circulation，ROSC)，恢復自主呼吸和自主意識的挽救生命技術[2]。CPR是對各種原因引起的呼吸心跳驟停患者必須采取的救治措施，包括開放氣道，人工通氣，胸外心臟按壓，電除顫以及藥物治療等。隨著心肺復蘇技術的不斷改進，已有20%～40%患者復蘇后可恢復自主循環[3]。在心肺復蘇過程中復蘇呼吸和心律是第一要務，臨床醫師在臨時心臟起搏方式上嘗試了許多方法，迄今尚缺乏臨床普遍接受的理想心臟起搏方法。食道心房調搏儀是心臟電生理常用的診斷治療儀器，常用于檢測心臟各項不應期，鑒別各類室上性心動過速病因和終止室上性心動過速，是急診科常用搶救設備。本研究回顧我院急診科應用食道心房調搏儀對61例呼吸心跳驟停患者進行心臟起搏，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月1日至12月30日我院急診科收治的56例CPA患者應用蘇幫心臟復蘇機復蘇為對照組；選擇2018年1月1日至12月31日我院急診科應用食道心房調搏儀起搏心臟進行復蘇的61例呼吸心跳驟停患者為試驗組，病例來源包括：院前死亡、猝死、外傷(包括交通傷、高空墜落傷、擠壓傷、刀扎傷)、電擊傷、心肌梗死、腦出血等所致呼吸心跳驟停，還包括患者院內、院外轉運途中及在急診處置時發生的CPA。2組患者在性別比、年齡、被發現CPA至開始搶救時間、搶救時間、來院方式等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 儀器 采用江蘇省蘇州市東方電子儀器廠(蘇州市竹輝路527號)生產的DF-5A型心臟電生理刺激儀，配備雙極或四極食道電極；氣管導管(portex4.0 oral/nasal)；連接線。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準：①隨機對照試驗(RCT)；②研究對象為呼吸心跳驟停患者；③呼吸心跳驟停診斷標準：突發意識喪失、伴有局部或全身抽搐、大動脈(頸動脈和股動脈)搏動消失、心音消失、呼吸斷續呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸，隨后停止，雙側瞳孔散大，對光反射消失，血壓0/0 mm Hg，皮膚蒼白或發紺，二便失禁[4]；④心電圖檢查顯示：心室或心房顫動，無脈性室速，心室停搏，PEA或心電圖圖形為直線；⑤試驗組使用食道心房調撥儀起搏心臟；⑥對照組采取胸外心臟機按壓心臟；⑦結局指標：包括自助循環恢復率、入院生存率、出院生存率、并發癥發生情況。

1.3.2 排除標準：①心臟驟停時間>1 h；②中途放棄搶救或轉院者；③家屬拒絕植入食道心房調撥儀輔助心肺復蘇者；④病歷資料記錄不完善，數據丟失，影響統計學分析者；⑤氣管插管困難或口腔分泌物過多者病歷資料的納入和剔除由兩人分別獨立完成，存在分歧再由兩人協商決定。

1.4 方法

1.4.1 對照組患者采用常規心電監護、氣管插管、呼吸機輔助呼吸、間斷吸痰、持續胸外心臟按壓(采用麥松醫療設備有限公司生產的胸外心臟按壓機)，電動除顫、靜脈滴入升壓、興奮心臟、呼吸、促醒、糾酸等藥物救治。

1.4.2 試驗組患者在對照組基礎上應用食道心房調搏儀刺激心臟，具體方法：置管：氣管插管成功后植入氣管內導管，末端接呼吸機，借助喉鏡利用(portex4.0 oral/nasal)氣管插管插至食道入口，放置食道電極。對于氣管插管困難者可先插入食道電極起搏，還可避免氣管插管誤入食道。經口腔置管困難者可由鼻腔置入起搏電極。置入食道電極深度以距切牙距離為準，成人患者一般在35～40 cm為宜。將電極觸點接食道心房調搏儀起搏輸出端。起搏：調整起搏電壓，從10 V開始逐漸增加，最大電壓40 V，設定起搏頻率，儀器默認值為72次/min，脈寬10 ms，啟動起搏按鍵，觀察心電監護儀描記圖形。

1.4.3 搶救成功患者心電監護、簡易氣囊輔助呼吸、氧氣吸入、繼續靜點搶救藥物,攜帶必要的搶救藥物由醫護人員護送至重癥監護病房(ICU)接受后續治療，送ICU之前電話通知醫護人員做好必要搶救準備，做好科室間的銜接，減少等待時間，以免延誤搶救。轉運路線為危重患者綠色通道，途中密切觀察病情變化，注意各管路通暢，發現問題及時處理，以最快的速度安全送至ICU病房，協助醫護人員安放好患者，做好病情、急診處置等口頭病例交接，雙方簽字，回到科里填好家屬滿意調查表，接收科室滿意調查表。

1.5 觀察指標

1.5.1 復蘇有效指征[5]：可捫及大動脈(頸動脈或股動脈)搏動，散大的瞳孔縮小；患者胸廓有起伏，用棉絮放置于鼻孔下方可見呼吸改善或出現自主呼吸；昏迷變淺，出現反射或掙扎；面色、口唇、甲床、皮膚色澤紫紺逐漸減輕或轉紅潤，心電監護儀圖形顯示為竇性節律或室上性節律，血壓搏動波形出現，動脈收縮壓>50 mm Hg且維持>5 min。

1.5.2 主要觀察指標：自主循環恢復時間(指心臟停止患者恢復可觸及的動脈搏動時間，不論持續時間長短)[6]，初步復蘇成功時間(指經過心肺復蘇恢復可觸及的頸動脈或股動脈搏動持續時間>20 min)[7]。

1.5.3 次要觀察指標：每例患者均需心電監護并做詳細記錄，檢測心臟驟停、電-機械分離、室顫或無脈性心動過速的時間，心率、呼吸、脈搏、血氧飽和度或血氣分析、血壓等數值變化。家屬滿意評價標準：搶救態度是否嚴肅認真，搶救環節銜接性，搶救程序是否有條不紊，醫護人員技術嫻熟性等接收科室滿意評價標準：提前電話通知是否及時，液路、連接管、線是否通暢，固定是否良好，交代病情、用藥是否全面詳細等。向家屬及接收科室醫護人員說明我們此項研究的目的，爭取他們的配合。

2 結果

2.1 2組患者搶救成功率、有效搶救時間、家屬滿意率、接收科室滿意率比較 試驗組有效搶救時間低于對照組，搶救成功率、家屬滿意率、接受科室滿意率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者搶救成功率、有效搶救時間、家屬滿意率、接收科室滿意率比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者復蘇效果比較 試驗組初步復蘇成功率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者復蘇效果比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者復蘇結局及并發癥比較 試驗組入院24 h生存率、出院生存率高于對照組(P<0.04)，并發癥發生率低于對照組，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者復蘇結局及并發癥比較 例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

心跳呼吸驟停并不代表死亡，及時、有效的心肺復蘇可以恢復自助循環和呼吸功能，減少中樞神經系統功能損害。高質量的心肺復蘇是搶救各種原因引起的心臟驟停患者唯一措施，而且高質量的心肺復蘇可明顯提高CA患者的存活率，已得到國內外專家的公認[8]。但現代心肺復蘇術的提出已過去50多年了，院內外心臟驟停的心肺復蘇成功率仍較低，預后仍令人失望，隨著心肺復蘇理論和技術不斷進步，歐美等發達國家心臟驟停(CA)復蘇成功率已達到40%，但出院存活率僅為10%[9]，而我國院外CA患者出院存活率只有1.3%[10]，預期與實際存活率的差別提示：在許多情況下，提高患者存活率的空間仍然巨大。因此，如何使用CPR急救設備在復蘇中發揮最大效能，進一步提高患者CPR存活率，是目前CPR急救設備研究面臨的重大課題。2010年歐洲復蘇委員會發布的新版心肺復蘇(CPR)指南中指出，快而深的胸部按壓、使用自動體外除顫器(AED)和低體溫治療是新版指南強力推薦的三大措施，其中要達到快而深的胸部按壓僅憑人力是不夠的，我院應用蘇邦心肺復蘇機代替徒手心肺復蘇效果較前者可靠而持久，但有胸部創傷如胸骨、肋骨骨折患者禁做胸外心臟按壓，另外從表2可以看出心肺復蘇機有胸骨骨折和氣胸等并發癥的危險。食道前壁與心房后壁緊貼在一起，食道心房調撥儀充分利用這一密切解剖關系，直接起搏心臟，通過觀察心臟監護儀描記的圖形，可以對人體心臟各個部位的電生理參數進行分析，可彌補不能胸外心臟按壓或心肺復蘇機體外復蘇的不足，有效提高自主循環恢復率，初始復蘇成功率，入院生存率，出院生存率，搶救成功率，提高家屬、后續治療科室醫護人員滿意率。

有研究表明：呼吸心跳驟停患者>6 min進行復蘇者，存活率僅為4%；而>10 min開始復蘇者幾乎無存活可能[11]，因此食道心房調搏儀應用的越早起搏成功機會越大。通過分析我院急診科的臨床資料，復蘇成功者大部分是患者在急診科處置過程中、在輔助科室(如CT室、B超室、DR室)檢查時或在120車上病情加重，突然發生呼吸心跳驟停即刻搶救者；選擇合適的治療群體是提高心房調撥儀治療預后的關鍵，因此食道心房調撥儀在院內心臟驟停中是較有價值的選擇，特別是對于病因可逆的患者，但對院外心臟驟停患者的搶救仍有積極意義，有研究表明，院內院外心臟驟停患者預后的差異主要在于心臟驟停持續時間，而不是地點[12]。我院食道心房調撥儀在心肺復蘇中仍具有一定的局限性，操作需在氣管插管成功后進行，氣管插管技術要求高，需要一定的專業技術，困難患者(如肥胖)也是影響氣管插管成功的因素，另外插管時需中斷胸外心臟按壓，可能會影響院內心臟驟停患者復蘇成功率[13]。再者，呼吸心跳驟停患者噴門括約肌松弛，患者胃內容物易反流入食道，對正負電極形成短路作用，食物殘渣加大電路的電阻，因此放置起搏器之前應吸凈口腔、咽部、食管內的異物，以免影響起搏效果，這也是延長起搏時間的因素。

隨著心肺復蘇技術的發展，急救培訓力度的加大，設備功能完善，體積縮小，食道心房調撥儀有望在院外急救現場快速經鼻腔置入電極板，進一步縮短心肺復蘇時間，改善患者生存率，總之，呼吸心跳驟停患者在心肺復蘇時應用食道心房調搏儀起搏心臟，操作簡單迅速，只需床旁操作，無需X線引導，且無輻射、無創傷，不影響其他心肺復蘇操作，尤其適用于有胸外心臟按壓禁忌癥的患者，可縮短有效搶救時間，提高搶救成功率，值得在臨床上進一步探索使用。