TAPB聯合納布啡對子宮切除術患者術后鎮痛及應激反應的影響

王興高　陳歸榮　潘美云　陳匡東　廖容珍　張四榮　羅永溫　劉平　卓銳

【摘要】 目的 研究分析腹橫肌平面阻滯（TAPB）聯合納布啡對子宮切除術患者術后鎮痛及應激反應的影響。方法 40例接受子宮切除術的患者為研究對象， 采用隨機數字表法分為對照組和試驗組， 每組20例。對照組給予納布啡靜脈自控鎮痛， 試驗組在對照組基礎上聯合TAPB。對比兩組患者術后不同時間點疼痛評分;下床時間、住院時間、自控鎮痛次數;術后心率、平均動脈壓及腎上腺素水平。結果 試驗組術后4、8、24 h視覺模擬評分法（VAS）評分分別為（3.02±0.04）、（2.26±0.13）、（1.01±0.10）分， 均低于對照組的（3.11±0.07）、（2.57±0.02）、（1.09±0.03）分， 差異具有統計學意義（P<0.05）。試驗組下床時間（9.86±0.42）h、住院時間（3.93±0.35）d均短于對照組的（11.25±0.36）h、（4.85±0.89）d，?自控鎮痛次數（5.18±0.46）少于對照的（7.03±0.62）， 差異具有統計學意義（P<0.05）。術后， 試驗組心率、平均動脈壓及腎上腺素水平分別為（71.94±4.16）bpm、（85.18±3.09）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、（259.64±11.38）pmol/L， 均低于對照組的（80.93±5.17）bpm、（93.60±8.12）mm Hg、（287.29±11.67）pmol/L， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 TAPB聯合納布啡可緩解子宮切除術患者術后疼痛情況， 縮短下床時間及住院時間， 減少自控鎮痛次數及患者應激反應。

【關鍵詞】 腹橫肌平面阻滯;納布啡;子宮切除術;應激反應

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.13.060

子宮切除術屬于婦科常見手術， 常伴有劇烈內臟痛， 大部分患者由于疼痛會引起機體應激反應， 過度應激反應不僅延緩多器官功能恢復， 而且嚴重影響患者身心健康[1]， 目前臨床常采用阿片類受體激動-拮抗劑納布啡進行鎮痛， 納布啡對緩解內臟痛效果良好， 但是納布啡代謝半衰期較長， 頻繁靜脈自控鎮痛可能發生過度鎮靜情況[2]。TAPB通過將局部麻醉藥物注入腹橫肌與腹內斜肌間傳入神經周圍進行鎮痛[3]， 對于緩解子宮切除術術后傷口疼痛效果較好， 鎮痛定位更精準， 目前臨床對于TAPB聯合納布啡在子宮切除術患者術后鎮痛中的應用效果的研究較少， 為進一步探討TAPB聯合納布啡對子宮切除術患者術后鎮痛及應激反應的影響， 遂進行本次研究。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年5月～2019年10月期間于本院接受子宮切除術的40例患者為研究對象。納入標準：①患者自愿接受手術并簽署知情同意書;②無納布啡過敏史;③上報并經倫理委員會批準。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病且不能耐受手術;②伴有精神類疾病。全部患者按照隨機數字表法分為對照組和試驗組， 各20例。對照組患者年齡46～57歲， 平均年齡（52.31±2.25）歲;美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級16例， Ⅱ級4例;體重46～77 kg， 平均體重（51.46±8.52）kg。試驗組患者年齡47～57歲， 平均年齡（52.42±2.21）歲;ASA分級：Ⅰ級16例， Ⅱ級4例;體重46～78 kg， 平均體重（51.72±8.76）kg。兩組患者的年齡、ASA分級、體重等一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對照組給予納布啡靜脈自控鎮痛， 具體操作如下：患者術前常規禁食水， 并告知靜脈自控鎮痛泵使用方法， 手術及麻醉過程中密切監測患者心電圖、血壓及血氧飽和度， 采用枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司， 國藥準字H42022076， 規格：2 ml∶0.1 mg）1.5 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司， 國藥準字H20060869， 規格：10 mg）0.15 mg/kg及丙泊酚（Fresenius Kabi AB， 國藥準字J20080023， 規格：20 ml∶0.2 g）2 mg/kg進行麻醉誘導， 術中維持丙泊酚3～7 mg/（kg·min）， 并間斷追加順阿曲庫銨3 mg進行麻醉， 麻醉結束給予鹽酸納布啡（宜昌人福藥業有限責任公司， 國藥準字H20130127， 規格：2 ml∶20 mg）2 mg/（kg·100 ml）靜脈自控鎮痛。試驗組在對照組基礎上聯合TAPB， TAPB具體操作如下：患者取仰臥位并進行常規消毒鋪巾， 超聲引導下于petit三角（肋下背闊肌前緣與腹外斜肌后緣）進針， 針尖到達腹橫肌與腹內斜肌后注射0.375%鹽酸羅哌卡因（AstraZeneca AB， 國藥準字H20100106， 規格：50 mg/10 ml）15 ml， 注射成功后采取同樣方法在對側行TAPB。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者術后不同時間點疼痛評分;下床時間、住院時間、自控鎮痛次數;術后心率、平均動脈壓、腎上腺素水平。采用VAS量表評價患者疼痛程度， 得分越高表示疼痛程度越嚴重。平均動脈壓=1/3收縮壓+2/3舒張壓。分別于術前、術后抽取患者靜脈血5 ml檢測其腎上腺素水平。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者術后4、8、24 h VAS評分對比 試驗組術后4、8、24 h VAS評分均低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者下床時間、住院時間、自控鎮痛次數對比 試驗組下床時間、住院時間均短于對照組， 自控鎮痛次數少于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者術后心率、平均動脈壓及腎上腺素水平對比 術后， 試驗組心率、平均動脈壓及腎上腺素水平均低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

子宮切除術術中常發生內臟牽拉和組織損傷， 劇烈的疼痛可引起機體過度應激反應， 影響患者免疫、內分泌及神經系統穩態， 甚至增加血栓形成幾率進而發生冠脈事件[4]， 所以對于子宮切除術， 臨床亟需選擇合適、安全、有效的鎮痛方案來緩解患者疼痛感， 盡量減少患者應激反應。

納布啡屬于阿片類受體激動拮抗劑， 同時具有κ受體和μ受體拮抗作用， 對于內臟痛效果良好[5]， 使用過程中發生胃腸道反應的幾率較低， 但是有輕微呼吸抑制作用。TAPB通過局部注入麻醉藥物阻斷刺激通過腹壁前側神經傳導， 進而防止中樞疼痛敏化形成， 另外TAPB還可阻止第六胸椎到第一腰椎脊柱神經根發出的感覺神經傳導[6]， 同時超聲引導下進行TAPB鎮痛定位準確， 麻醉劑局部擴散可提高患者對于手術疼痛的耐受， 減輕疼痛感， 而且臨床應用安全。

本研究發現， 試驗組術后不同時間點疼痛評分均低于對照組（P<0.05）， 說明TAPB聯合納布啡比單獨使用納布啡鎮痛效果更好， 分析原因為第七胸椎到第十二胸椎脊神經根是傳導腹壁前外側皮膚感覺的重要部分[7]， TAPB可阻斷其終末支進而阻斷疼痛上傳， TAPB聯合納布啡對于傷口痛感和內臟痛感有雙重抑制作用， 故二者聯合鎮痛效果更好， VAS評分更低。試驗組下床時間、住院時間均短于對照組， 自控鎮痛次數少于對照組（P<0.05）， 說明TAPB聯合納布啡可縮短患者下床時間及住院時間， 減少使用納布啡自控鎮痛次數， 分析原因為采用TAPB聯合納布啡治療的患者疼痛感得到有效抑制， 盡量減少下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸系統激活的幾率[8]， 有利于創口恢復， 縮短下床時間及住院時間。TAPB聯合納布啡鎮痛起效更快， 可延長第一次出現止痛要求時間， 從而減少自控鎮痛次數。術后， 試驗組心率、平均動脈壓及腎上腺素水平均低于對照組（P<0.05）， 說明TAPB聯合納布啡可減輕子宮切除術后患者應激反應， 分析原因為一方面復蘇期間疼痛感強烈容易引起機體應激反應[9]， 患者表現為心率加快， 血壓及腎上腺素水平升高， 兩組鎮痛方式聯合比單純納布啡鎮痛效果更好， 減少了過度應激反應發生幾率， 另一方面TAPB傷口鎮痛效果良好， 來自傷口疼痛的刺激減少， 也減少了患者應激反應發生情況。

綜上所述， TAPB聯合納布啡可緩解子宮切除術患者術后疼痛情況， 縮短下床時間及住院時間， 減少自控鎮痛次數及患者應激反應。

參考文獻

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[收稿日期：2020-03-16]