淺析縣級公立醫院財務管理存在的問題及對策

王嬌群

摘要：隨著縣級公立醫院綜合改革的不斷深化，破除“以藥養醫”，“以耗養醫”，逐步實現藥品和醫用耗材以實際購進價格“零差率”銷售。取消藥品加成與醫用耗材的加成，降低了病人的就醫成本，也迫使縣級公立醫院進行收入結構優化，而目前多數縣級公立醫院還存在虧損經營，深入分析造成眼前困境的原因，進而提出合理的措施及建議，給財務管理工作提出了更高的要求。

關鍵詞：縣級公立醫院;財務管理;預算管理;成本管理;績效評價

一、當前存在的困境

（一）財務管理制度不健全

雖然縣級公立醫院都有自己的財務管理制度，但是這些制度建立的時間比較久遠，大多數內容比較老舊，沒有更新改進，已不符合當前實際工作需要。如財務收支管理制度，當前收費方式已不僅限于現金、銀聯卡刷卡，更有支付寶、微信等方式，還有最新出現的“醫后付”，“刷臉付”等等，而這些均沒有體現在原有的管理制度上，還有資金審批制度，預算管理與成本管理制度等均沒有與時俱進，不能滿足當前管理需要。

（二）內部控制流于形式

縣級醫院的內部控制重視不夠、制度建設不健全，當前還只是事后控制，沒有全院推開。醫院的內部控制環境比較松散，經常把內控歸于財務一個部門，對于在醫院運營過程中出現的風險節點和風險防控沒有很好的深入，造成了風險管控比較單一，也造成醫院內部控制還存在很大漏洞，對醫院的運行效率起不到應有的作用。

（三）成本核算不全面

目前，縣級公立醫院成本核算僅僅是對科室收入、費用進行簡單的事后數據歸集，對醫院經營過程中發生的水、電、燃氣、管理費用、財務費用等費用的分攤比較隨意，缺乏科學依據。而且科室設置也不是很合理，因為條件有限，一個病區幾個科室共用，護士的費用和領用的耗材不能合理區分。成本核算的數據并不能完全反映科室的全部成本。

（四）預算管理粗放

沒有將預算管理提升為醫院全局性管理行為，預算的編制往往由財務部門和職能部門預估完成，沒有依據可靠的、科學的方法來計量業務量、工作量等基礎數據，預算編制不科學帶有隨意性。沒有將預算總體目標細化分解到各個末級的責任主體，而且編制過程中只覆蓋了部分或大部分收支，沒有把所有的收支都納入到預算中。

（五）績效評價不合理

多數縣級公立醫院采用的績效分配方案仍以業績為主要指標，容易誤導員工過度注重經濟指標，忽視業務技術水平和醫療服務質量的提高;而且評價指示多以收入為基數，忽略了部分崗位的工作增加值，影響了部分員工的工作積極性。不合理的績效管理體系，不利于醫院的可持續發展。

（六）缺乏完善的醫院信息管理系統

目前大多數醫院內部使用的軟件除了HIS系統外，其余各系統基本上都是僅限于滿足某個科室或幾個科室的需求，如人事考勤軟件只服務于人事科，采購中心的物資采購系統也只限于采購中心使用，每個系統在實際應用中，只是一個個相互孤立的狀態，不能做到各個系統的互聯互通，滿足不了醫院的發展需要。

（七）醫院財務管理人員素質普遍不高

現有的知識結構及業務水平已經跟不上時代的日新月異，還有一些財務人員思想比較守舊，創新意識不強。尤其2019年執行新的政府會計制度，要求“雙功能”“雙基礎”“雙報告”，更加導致原有的財務人員把大部分的精力花在會計核算上，且醫院補充規定里面對有些業務沒有很明確的規定，無形中更加增加會計人員的工作量，無暇在顧其他，這就導致財務工作質量和工作效率普遍不高。

二、加強公立醫院財務管理的建議及對策

（一）完善和健全醫院財務管理制度

醫院財務部門應按照我國有關法律法規的規定，結合醫院實際情況，制訂和完善醫院財務管理的一系列制度及流程規定，從制度上規范醫院財務管理工作，讓醫院的財務管理工作按規定的流程進行。將財務管理的觸角延伸到醫院的各個領域，實行財務管理零死角，挖掘財務管理活動的潛在價值和效益。把財務管理由事后的靜態核算向全方位、全過程的動態控制轉變。

（二）加強醫院內部控制

內部控制應貫穿于醫院經濟活動決策、執行和監督全過程。在醫院主要負責人直接領導下，建立適合本單位實際情況的內部控制體系，全面梳理醫院內部業務流程，明確業務環節，分析存在風險隱患的各節點，完善風險評估機制，制定風險的應對策略。由院黨政領導班子、各行政職能科室、各臨床醫技醫輔科室及其行政后勤人員共同實行，從上而下為實現防范經濟風險的目標而提供合理保障的一系列機制和流程。既要事前、事中控制也要事后評價、整改，它是一個循環的過程。

（三）實現預算管理、成本管理和績效考核三者齊發力，發揮整合的效果

由于大眾醫療健康需要的無限性與醫保基金的有限性，再加上政府加大對醫院藥占比、耗材比和均次費用等公益指標的控制，迫使醫院改變傳統的創收模式，成本導向、精細管理已成為醫院的唯一選擇，而對醫院進行精細化管理需要預算、成本和績效三者齊發力，互聯互通。

1.全面預算管理要先行。建立全方位的預算管理理念，把預算精細化到每個責任主體，參照前一年的實際費用發生情況，結合本年實際，把醫院所有收支全部納入預算管理，按照“全員、全方位、全過程”預算管理理念進行管理。在執行中，既要嚴格按照預算安排支出，也要根據實際進行適當調整，做到無預算不支出，預算落實到責任科室和責任人，確保資金的使用價值達到最大化。同時還應當與內部控制相結合，定期對預算的執行情況進行檢查、分析、反饋。推動整個醫院的預算目標能真正落實到位。

2.成本管理為基礎。成本管理不是單純的降低成本，而是將成本控制在一個合理的區間內。通過成本管理既要杜絕不必要的浪費，也要通過成本管理提高單位經濟效益，為醫院爭取更多的競爭優勢。結合本年預算，明確本年的目標成本，要求每個責任主體在編制預算時，對每個項目成本進行測算，如材料費多少、人工成本多少、維修哪些項目等等，最后交由財務科匯總，并由成本管理小組審核，剔除不合理成本項目，分清輕重緩急，“量入為出”安排資金。改變目前只事后控制的現象，做到事前預測，事中成本監測與管控。并通過成本分析，根據每個科室的實際成本運行情況，考核各責任主體的實際與計劃目標相對比，與預算指標相對比，全面評價成本管理的成效。

3.績效管理推動。在新形勢下，明確個人收入不得與業務收入直接掛鉤，綜合績效考核要體現醫德醫風、技術能力、服務質量和數量等。那就要建立以醫院預算為導向，以服務為核心的綜合目標績效考核機制;以成本費用控制為重點，將成本控制與績效考核掛鉤，把成本控制、預算執行結果納入醫院績效考核。

（四）加快醫院信息管理一體化進程

打破以往的信息孤島狀態，進行醫院內部數據整合。打通全院使用軟件的技術壁壘，實現數據信息的互通有無，如成本核算軟件所需要的數據能從財務軟件，人事軟件，物資領用軟件，HIS系統等軟件中直接提取數據，可以節省很多的人力和不必要的數據誤差。建立有效的醫院管理會計綜合信息平臺，保障財務管理所用的數據都能通過軟件從醫院的信息平臺抓取，那就能使財務更加快速的得出各類數據指標，及時地為管理決策者提供參考，以便更好、更快的做出有利于醫院發展的決策。

（五）提升財務管理人員的整體素質

新醫改條件下，對財務管理人員提出了更高的要求，新時代需要財務管理人員不但會算賬，還要懂財務，更需要懂管理。一方面財務人員要轉變觀念，“打鐵還需自身硬”，需要不斷學習新的理論知識，進行自我增值，獲取更好的職稱;另一方面醫院也安排財務人員內部定期培訓，通過“先進帶后進”形式，提高財務整個集體素質，和不定期外出學習的機會，借鑒其他醫院先進的財務工作經驗，取長補短;再一方面也需要上級主管部門組織相關的技能知識培訓，尤其是新的政府會計制度和醫院補充規定里面沒有明確的規定的內容，聘請相關專家來講座或組織行業內部人員交流會議，從而提升醫院財務管理人員水平。

綜上所述，隨著新醫改的不斷推進，醫院財務管理方面也要進行相應的變革，從而應付某些已經轉換經營模式的醫院的發展現狀。這就需要建立健全醫院財務管理機制，借助完善后的財務管理信息系統，把成本控制在合理范圍內，結合預算和內控，做好績效評價，使得財務管理工作更上一個臺階，才能促進醫院長久發展。

參考文獻：

[1]牛業紅.淺議醫院財務管理存在的問題及對策[J].財會學習，2019 （19）：61-62.

[2]吳丹楓.醫改十年：現代醫院內部控制操作指南[M].文匯出版社，2017.10：1-269.