播散性天美奴卡菌病一例臨床分析并文獻復習

余仙娟 何 飛 汝觸會

奴卡菌是一種革蘭氏陽性的有氧放線菌，該菌廣泛分布于自然界，如泥土、沙灘、泳池等。奴卡菌主要通過呼吸道或破損組織侵入人體引起肺部或軟組織的原發化膿性感染，并可經血循環播散至腦、肝、腎等其他器官。奴卡菌病常發生于免疫低下的患者，由于免疫抑制劑的廣泛使用等因素，發病率有上升趨勢[1]。目前已知的有超100 多種屬，其中30 多種屬人類致病菌。天美奴卡菌（Nocardia amamiensis）[2]2007 年在日本Amami 島的甘蔗田里首次發現并報道。現對杭州市紅十字會醫院收治的1 例由天美奴卡菌導致的肺部感染并播散至皮膚的病例診治經過進行報道，并進行相關文獻復習，以提高臨床醫師對天美奴卡菌病的認識。

1 病例資料

患者，男，56 歲，農民，2018 年8 月5 日因“反復咳嗽咳痰伴氣促2 個月，再發伴下肢酸脹1 周”收住杭州市紅十字會醫院呼吸科。患者2 個月前開始咳嗽咳黃痰伴氣促，黃山市某醫院予頭孢曲松治療1周好轉出院。1 周后患者發熱39.5℃，伴畏寒寒戰，痰中帶血，2018 年7 月8 日復查肺CT 提示“兩肺多發病灶，部分空洞”，2018 年7 月10 日至杭州市紅十字會醫院結核科，查血常規:白細胞21.6×109/L，中性粒細胞73.10%，血紅蛋白103g/L，血小板257×109/L，降鈣素原（Procalcitonin，PCT）0.82ng/mL，血沉84mm/h，血生化:肌酐64.4μmol/L，白蛋白20.8g/L，谷氨酸氨基轉移酶91U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶73U/L，C反應蛋白（C-reactionprotein，CRP）216mg/L，胸片示“兩肺野可見斑片、條索狀高密度影”，結核科考慮細菌合并真菌可能性大，予美羅培南聯合伏立康唑抗感染治療6 天，癥狀好轉，2018 年7 月16 日查肺CT（見圖1）“兩肺多發結節伴空洞，考慮真菌感染可能，霉菌？……