快速康復外科護理在結直腸癌NOSES手術患者中的應用探索

董雪 云紅 汪毅 許東奎 趙志勛 王錫山 劉正

近年來，結直腸癌發病率明顯升高，成為嚴重危害我國居民健康的重大疾病[1-2]。目前結直腸癌的治療方法主要是以手術切除為主，而圍術期的護理管理是影響患者康復的重要因素之一[3]。快速康復外科（enhance recovery after surgery，ERAS）護理管理是近年來外科護理進展的標志之一，是對患者圍術期進行風險評估和干預，通過一系列的優化措施，減少手術創傷應激、促進器官功能早期康復、減少并發癥的護理管理過程[4]。經自然腔道取標本手 術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是指使用腹腔鏡、機器人、肛門內鏡微創手術或軟質內鏡等設備平臺完成腹盆腔內各種常規手術操作，經人體自然腔道取標本的腹壁無輔助切口手術[5]。截止到2018 年9 月，全國登記的手術例數已達2 800 余例，但就全國來看，NOSES目前仍處于起步階段。目前文獻對ERAS 護理模式應用于結直腸癌NOSES 手術中的效果鮮有報道，本文旨在探討ERAS 護理模式對結直腸癌NOSES術患者術后恢復效果及心理狀況的影響，探尋結直腸癌NOSES 術患者圍術期優化的護理模式。

對象與方法

一、研究對象

采用便利抽樣法，選取2018 年5 月至2019 年3 月在中國醫學科學院腫瘤醫院行結直腸癌NOSES 手術的患者90 例為研究對象。納入標準：（1）均符合2017.V1 版《NCCN 結直腸癌診治指南》中對“結直腸癌”診斷標準，初次診斷，相關輔助檢查未見遠處轉移；（2）實施NOSES 手術；（3）無腹部手術史；（4）具有正常溝通能力者；（5）患者簽署知情同意書。排除標準：（1）存在嚴重精神、認知、心理障礙者；（2）嚴重心肺疾病、凝血功能障礙；（3）不知曉病情者。按照隨機數字表法將其分為對照組和實驗組，每組45 例。對照組男性32 例，女性13 例；年齡范圍36～72 歲，平均（49.85±5.42）歲，TNM 分期（例）：Ⅰ:Ⅱ:Ⅲ為4 :33 :8。實驗組男性34 例，女性11 例；年齡范圍32～69 歲，平均（48.39±5.64）歲，TNM分期（例）：Ⅰ:Ⅱ:Ⅲ為2 :38 :5。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

二、研究方法

（一）樣本量計算

以排氣時間為主要指標，采用兩樣本均數比較的樣本含量估計，1-β=0.8，樣本量比為1:1，排氣時間指標查閱文獻獲得數據，代入公式計算為每組32 例，考慮失訪率及本院實際情況，最終確定每組45 例。

（二）對照組患者給予常規護理

1.術前常規準備：（1）給予常規健康宣教，包括術前、術后的配合方法及注意事項，采取口頭及書面相結合的形式，利用回授法評估患者及家屬對宣教內容的掌握和理解；（2）腸道準備：術前一日上午10 點禁食，下午2 點開始口服電解質溶液清潔腸道，術日0 點開始禁水，術前保持空腹狀態；

2.術中：常規補液、常規鋪無菌單無額外保溫措施；

3.術后常規護理：（1）活動：麻醉清醒后鼓勵床上踝泵運動，根據患者體力及意愿鼓勵盡早離床活動；（2）飲食：排氣后開始飲水，根據恢復情況逐步恢復流食、半流食；（3）疼痛管理：遵醫囑使用止痛藥物；（4）充分的出院宣教：包括居家注意事項及復查時機等。

（三）觀察組患者給予快速康復外科護理管理

1.術前：（1）個性化術前評估：入院8 h 內，護理人員全面評估患者，重點評估心理社會及營養狀況。針對患者的不同特點，制定個性化的心理干預、營養支持、基礎病的管理方案；（2）個性化術前宣教：術前24 h 到病房訪視患者，進行個性化的宣教，采取口頭及書面相結合的形式，向患者及家屬詳細講解ERAS 的相關知識及術后促進康復的配合建議，利用回授法評估患者及家屬對宣教內容的掌握和理解；（3）簡化胃腸道準備縮短禁食水時間：不常規留置鼻胃管，術前晚口服電解質溶液腸道準備，遵醫囑指導飲用主要成分為麥芽糊精的碳水化合物營養液至術前2 h，該營養液胃排空時間為90 min，口服2 h 后即可開始麻醉誘導[6]。

2.術中：術中保溫遵醫囑使用保溫毯保持患者體溫正常，輸入液體及沖洗液等均經加溫預處理。

3.術后：（1）活動管理：以盡早離床的有氧運動為原則[7]。經醫生評估后，術后麻醉清醒后即鼓勵床上活動，鼓勵自主咳痰并活動雙下肢，預防并發癥的發生。無特殊情況，術后6 h 搖高床頭并鼓勵在床上翻身，清醒后第二日即鼓勵早離床活動，并根據患者體能情況逐漸加大運動量，如術后第1 天下床活動1～2 h，至出院時每天下床活動4～6 h[8]；（2）飲食管理：經醫生評估后，術后第一日晨開始飲用溫開水，20～40 mL/次，每4 h 1 次；術后12～24 h 開始加用無渣蛋白粉，逐漸遞增，術后4 天進流食，由流食逐漸過渡到普食，進食量根據胃腸耐受量逐漸增加[9]；（3）疼痛管理：常規應用自控式止痛泵至術后72 h，應用數字疼痛評分法（numeric rating scale，NRS）對靜息與運動時的疼痛強度進行評估[8]，大于3 分及時給予止痛處理；（4）睡眠管理：每日評估睡眠狀況，有針對性的采取干預措施，保證患者充分休息[7]；（5）出院后延續護理。

三、觀察指標

1.術后恢復指標：術后首次排氣、排便、離床活動、住院時間。

2.心理狀態：包括入院及術后48 h 焦慮、抑郁程度。

（1）焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）：該量表由Zung 于1971 年編制[10]，含有20 項條目，按1～4 級進行評分，其中第5、9、13、17、19 項為反向計分，20 個條目的各項評分相加總和為粗分，粗分×1.25 即為標準分，依據中國常模，SAS 分界值為50 分，得分越高，焦慮越嚴重。（2）抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）：該量表也是由Zung 于1971 年編制用于評定過去1 周的抑郁情緒，按1～4 級進行評分，其中10 項條目為反向計分，20 項條目的各項評分相加總和為粗分，粗分×1.25 即為標準分，依據中國常模，SDS 分界值為53 分，得分越高，抑郁程度越高。

3.患者滿意度：出院前采用《住院患者護理滿意度測評量表》對住院患者護理滿意度進行評估[11]，該量表包括11 個維度（安全，環境，可及性，尊重患者，護理技術，身體舒適，健康教育，溝通交流，情感支持，患者、家屬參與護理和出院及轉診）共28 個條目，以事實性問題為選項，包括從未如此指0 次/周，偶爾如此指1 次/周，部分如此指2～3 次/周，時常如此指4～5 次/周，總是如此6～7次/周，以及無此需要，分值是0～5分，評分越高，滿意度越高。

四、統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

一、兩組患者術后恢復指標得分比較

實驗組在術后首次排氣、排便、離床活動、住院時間均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后恢復指標比較（）

表1 兩組術后恢復指標比較（）

二、兩組患者術后心理狀況得分比較

入院焦慮評分實驗組為68.16±6.79，對照組為66.76±6.51，差異無統計學意義（t=0.744，P=0.461）；入院抑郁評分實驗組為65.32±3.72，對照組為67.88±5.71，差異無統計學意義（t=-1.879，P=0.066），具有可比性。實驗組在術后48 h 焦慮評分為34.24±1.90，低于對照組47.16±9.71；實驗組術后48 h 抑郁評分為35.6±5.52，低于對照組47.20±7.85，差異均有統計學意義（t=-5.85，-6.04；P＜0.01）。

三、兩組住院患者滿意度得分比較

實驗組在出院時《住院患者護理滿意度測評量表》得分在身體舒適、溝通交流、情感支持、患者及家屬參與護理這4 個維度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

討 論

一、ERAS 護理模式對結直腸癌NOSES 術患者術后的恢復有益

本研究中，實驗組患者較對照組患者在術后首次排氣、排便、離床時間及住院天數均有縮短，差異有統計學意義（P＜0.05），與既往研究結果相近[12-14]。考慮可能與以下原因相關：

表2 兩組患者住院患者滿意度比較（分，）

表2 兩組患者住院患者滿意度比較（分，）

1.個性化的術前評估和術前宣教：完善的術前準備可使患者具有充分的心理準備和良好的生理條件，有專家認為患者的依從性是快速康復能否達成的重要影響因素之一，個體化的宣教是ERAS 成功與否的獨立預后因素[8]，目前國內大多數患者及家屬對ERAS 理念缺乏認識，對諸多處理措施存在不理解的情況[15]，通過術前個性化評估，向患者詳細講解ERAS 治療的相關知識及針對性的促進康復的各種建議，護患之間充分的溝通，有助于患者消除顧慮，配合早期進食、早期活動從而加快術后康復[16]。

2.簡化胃腸道準備縮短禁食水時間：ERAS 能加速患者術后康復的病理生理機制目前不是十分明確，但有學者考慮可能跟腸功能的快速恢復有關[17]。有Meta 分析顯示，在結直腸手術中應避免常規留置鼻胃管，有助于減少發熱、咽炎、肺不張、肺炎和惡心嘔吐的發生率，并未增加吻合口漏的發生[18-19]，本研究中ERAS 不常規進行胃腸減壓，避免了不良反應的發生，益于患者康復；有研究報道大于10 h 的禁食和大于6 h 的禁飲會引起患者口渴、饑餓、低血糖等不良反應，使得患者應激能力降低，增加相應的手術風險，而縮短術前禁食時間對患者承受手術打擊是有利的[20]。術前患者進食碳水化合物對機體代謝有積極意義。麻醉誘導前2 h 進食碳水化合物可減輕焦慮、饑餓和口渴的感覺，并且減弱術后胰島素抵抗[21]、減少術后氮和蛋白質損失、維持肌力[22]，加速患者康復[23]。麥芽糊精容易吸收，減少胃腸道負擔，并促進正常物質代謝[24-25]。

3.術中保溫：ERAS 指南推薦維持正常體溫是維持機體內環境穩態的重要措施。術中應常規進行體溫監測并采取必要的保溫措施，預防低體溫發生[19]。

4.術后早期活動和早期進食：術后早期活動除能促進胃腸道功能恢復外，還能減少下肢靜脈血栓形成的風險，改善胰島素抵抗、肌蛋白丟失、肺功能損害及組織氧合不全等[8]，縮短術后住院時間，改善生活質量；術后早期進食可降低分解代謝和并發癥發生率，增加胃腸黏膜血流量，提供黏膜細胞代謝所需的氧和營養物質，使得受損的黏膜能夠得到盡早修復，利于調整術后腸道菌群，減輕術后胰島素抵抗，促進吻合口組織生長，防止吻合口漏[13]。

5.術后個性化疼痛管理、睡眠管理：術后及時評估患者的靜息與活動疼痛，有助于促進患者的早期活動；相對充足的睡眠有助于患者體力的恢復。

二、ERAS 護理模式對可減輕NOSES 術患者焦慮抑郁水平

雖然NOSES 術創傷小，但面對疾病診斷和手術仍然是巨大的挑戰，調查顯示約有80.7%的結直腸癌手術患者會產生焦慮，68%的患者存在不同程度的抑郁，患者往往不能很好地配合手術及圍術期的一系列措施[15]。在本研究中，術后48 h 實驗組焦慮抑郁水平均顯著低于對照組（P＜0.05），與郝世柱等[26]研究結果一致。ERAS 護理模式在術前對患者進行心理評估及指導，具有緩解患者心理壓力的作用，在最大程度上減輕其焦慮、抑郁癥狀，從而能使患者以更好的狀態應對手術帶來的負面影響。有學者認為充分的術前宣教，可以使患者在心理上做好充分準備，更好地配合治療，同時在生理上達到最佳狀態[12]。而縮短術前禁食禁水時間也降低了患者饑餓、干渴的術前不良刺激，減少了術后的胰島素抵抗，減輕了對患者的腸道損傷，增加患者圍手術期準備的舒適程度。

三、ERAS 護理模式能夠提高NOSES 術住院患者身體舒適、溝通交流、情感支持、患者及家屬參與護理的滿意度

本研究中，實驗組和對照組在安全、環境、可及性、尊重患者、護理技術、健康教育、出院及轉診這7 個維度差異無統計學意義，這7 個維度的內容不屬于常規快速康復護理，本研究在兩組患者中實施相同的標準。而觀察組為患者實施ERAS 的同時，護士加強了與患者及家屬的溝通交流，增加了與其的情感連結，同時調動患者和家屬積極的參與到疾病的治療護理過程中。而通過ERAS 護理模式的一系列的干預，有效地促進了患者術后的快速康復，提高了患者滿意度。

綜上，ERAS 護理能夠有效地促進結直腸癌NOSES 術患者術后恢復，改善其心理狀況。為其在結直腸癌NOSES 術患者中的應用提供了依據，具有較好的臨床應用價值。同時，本研究也存在一定的局限性，本研究樣本量較小；多科室協作是ERAS 成功實施的必要條件，需要麻醉科、手術室、術后康復病室及醫生、護士、營養師的共同協作，同時還需要患者及家屬的理解與配合，但本研究只局限于結直腸癌患者圍手術期護理措施，循證依據不夠充分，尚有可研究空間。