一針法預防性回腸造口在直腸癌低位前切除手術中的應用

趙玉洲 韓廣森 馬鵬飛 張俊立 劉晨宇 曹養輝 張習杰

直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一［1］，我國直腸癌發病率和死亡率在惡性腫瘤中位于第五位［2］，目前直腸癌的發病率呈不斷上升趨勢［3-4］，經腹直腸癌前切除仍然是治療直腸癌的重要術式。隨著雙吻合器和術前同步放化療等技術的運用，保肛率也在不斷提高［5-6］。但由于低位直腸吻合后容易發生吻合口漏，為防治術后并發癥，也為患者術后能盡快接受輔助治療，預防性造口越來越被臨床醫生和患者所接受［7-8］。傳統造口方法需要使用支架管和外翻縫合回腸黏膜，造口手術時間長，術后糞水性皮炎以及造口皮膚黏膜分離等造口術后相關并發癥的發生率較高［9-10］。我們在近年的臨床工作中根據回腸造口的解剖學特點創新性地提出了一針法回腸造口，并取得了較好的臨床效果，現報道如下：

資料與方法

一、一般資料

選取2016 年1 月至2019 年1 月河南省腫瘤醫院普外科連續80 例行直腸癌低位前切除并預防性回腸造口手術的患者，按隨機表法分為一針法回腸造口組（觀察組）和傳統方法造口組（對照組）各40 例，兩組患者的臨床基線資料差異均無統計學意義（表1）。

二、納入與排除標準

1.納入標準：（1）術前行纖維腸鏡及術后標本病理學報告確診為直腸癌；（2）術前經超聲、CT和磁共振檢查未見遠處轉移；（3）計劃行直腸癌R0 根治手術治療；（4）患者病例資料完整，所有患者術前知情并簽手術同意書。

2.排除標準：（1）術前檢查及術中發現腫瘤出現遠處轉移，手術未能行R0 根治性切除；（2）術前合并急性穿孔、腸梗阻、出血、嚴重感染等；（3）有嚴重的心腦血管疾病等手術禁忌證。所有患者均由本院同一組手術醫生完成標準的直腸癌前切除手術。本研究已在河南省腫瘤醫院倫理委員會討論通過。對比兩組造口手術操作時間以及造口皮膚黏膜分離、糞水性皮炎、造口旁疝、造口脫垂、造口回縮等造口相關并發癥的發生率。

表1 兩組患者臨床病理資料比較（例）

三、手術方法

1.觀察組手術方法：在右下腹皮膚平坦處取腹直肌切口長約4 cm 進腹，將回腸末端距回盲部約30 cm 處提出于切口外側，自切口一側皮膚中點距皮0.5～1.0 cm 處以7 號絲線縫合一針，自切口外側進針，內側出針（圖1）。連針帶線穿過回腸系膜無血管區。然后在切口另一側皮膚對應處再縫合一針，內側進針外側出針（圖2）。出針后將縫線再由無血管區穿至對側。收緊縫線打結（圖3）。必要時經由腹腔牽回腹壁外過多的腸管，使造口回腸保留合適的長度，完成回腸造口（圖4）。術后第二天開放造口（沿造口腸壁對系膜緣中點縱行切開長約2 cm 腸壁），之后造口腸壁會自然翻轉。術后3 周腸壁完全翻轉，近端及遠端向上下兩端分離（圖5）。

2.對照組手術方法：在右下腹皮膚平坦處取腹直肌切口長約4 cm 進腹，將距回盲部30 cm 處回腸末端提出于切口外側。緊貼回腸后壁用血管鉗戳一小孔，穿過一根直徑5 mm 的硬塑料棒做支架（術后1～2 周內拔除）。將切口周圍腹膜與腸壁漿肌層及提至切口外之系膜做一圈縫合固定，同樣縫合切口兩端之皮下及皮膚。造口完畢后用電刀橫行切開遠端腸襻，將腸管切緣的黏膜外翻，用細絲線將腸管斷端與皮膚做一周環形間斷外翻縫合［11］。

3.術后隨訪：采用門診隨訪和電話隨訪相結合的方式，術后每月隨訪一次，直至造口還納后三個月隨訪終止，隨訪日期截止到2019 年7 月。

四、統計學分析

采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據處理，所有入組患者的計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

一、術后病理分期比較

兩組患者術后pTNM 分期：觀察組Ⅰ期6 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期22 例；對照組Ⅰ期4 例，Ⅱ期16，Ⅲ期20 例。（χ2=1.067，P＞0.05）。

二、手術操作時間比較

觀察組造口時間為（2.1±0.9）min，對照組造口時間為（15.2±4.6）min，觀察組時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（t=-17.510，P＜0.05）。

三、造口術后并發癥比較

觀察組造口皮膚黏膜分離、糞水性皮炎、造口回縮等發生率與對照組比較差異有統計學意義（觀察組造口皮膚黏膜分離患者1 例，對照組15 例；觀察組糞水性皮炎患者3 例，對照組32 例；觀察組造口回縮患者0 例，對照組8 例）（χ2=15.313，42.717，8.889；P均＜0.05）。兩組在造口旁疝、造口脫垂兩方面的比較差異無統計學意義（觀察組造口旁疝患者2 例，對照組6 例；觀察組造口脫垂患者2 例，對照組3 例；）（χ2=2.222，0.213；P均＞0.05）。

討 論

隨著新的外科技術和新輔助治療的長足進步，低位直腸癌保肛率不斷增加，但吻合口漏的發生仍困擾著外科醫生和患者［12］。預防性造口是防止吻合口漏的重要手段，尤其是回腸造口，以其還納方便安全的突出優勢備受外科醫生青睞［13-15］。但傳統回腸造口方法需要反復縫合，費時費力，同時合并較多的術后造口皮膚黏膜分離［16］和糞水性皮炎［17-18］等并發癥，如何提高造口手術效率并減少術后并發癥是外科醫生關注的焦點問題［19］。

圖1 從一側皮膚中點進針 圖2 從另一側皮膚中點出針 圖3 縫線經由回腸系膜穿回后打結 圖4 完成后的回腸造口 圖5 兩周以上的回腸造口自然翻轉

回腸造口所有的縫合都是為了完成兩個目的：一是完成回腸腸壁的固定；二是將腸壁與切口的皮膚固定，減少術后皮膚黏膜分離。根據回腸造口的這兩個特點，我們分析后認為：回腸腸壁的固定完全可以由系膜的固定完成，而系膜的固定可由一點來完成，一旦系膜臨近腸壁的某個點被固定了，臨近的腸壁也就被固定了。另外一點：傳統的方法是將腸壁與拉近皮膚與皮緣縫合以期避免術后皮膚黏膜分離，如果將皮緣拉近腸壁，完成皮緣與腸壁的接觸也可以避免術后皮膚黏膜分離。通過以上兩點的思考，本中心提出了一針法回腸造口，不僅省時省力，而且可以更好地避免術后皮膚黏膜分離和糞水性皮炎等并發癥的發生。

由于僅貫通縫合一針，造口時間通常在2 分鐘左右，較傳統造口方法節約大量時間。該造口方法通過兩側皮膚中點的收緊，使造口的皮緣呈“8”字狀，而其正好與造口回腸的“8”字狀完全吻合。造口皮緣完全與腸壁接觸，不留縫隙，幾乎可以完全避免造口周圍皮膚黏膜分離的發生。術后隨著造口開放后腸黏膜的不斷外翻，造口最終呈“蕈狀”完全突出于皮膚，“頂大，底小”的形狀十分有利于使用較小開孔的造口底盤進行造口護理。由于造口腸管完全位于造口袋內，且造口底盤可以緊緊圍繞造口底部，使得造口周圍皮膚可以得到全面的保護，極少發生糞水浸漬皮膚而導致皮炎等并發癥。由于造口選址與傳統方法一致，造口旁疝的發生率和傳統方法差異無統計學意義。本方法固定了系膜，因此整個回腸造口附近的腸管都會被固定后的系膜牽拉，研究中觀察組病例未有造口回縮發生。

通過數十例造口患者的手術經驗總結一針法回腸造口需要注意以下幾點：①腹壁的切口大小應在通過術者四指為宜，過大容易造成回腸從造口周圍疝出腹壁。一旦腹壁切開過大，應在造口遠近端腸壁與皮膚各縫合一針固定，注意只縫漿肌層，打結也不宜過緊，以免切割引起腸瘺。需要特別指出的是由于回腸系膜的牽拉作用，絕大多數患者只要腹壁開口大小合理，不必再像結腸造口一樣在兩側加縫固定［20］；②造口回腸距離回盲部30 cm 左右為宜，因造口后遠端廢用性萎縮，可能在還納時僅為15～20 cm 左右，保留過短可能使還納時吻合口距離回盲瓣過近，增加還納時吻合口漏風險；③回腸擬造口處拉出腹壁前可順時針旋轉180 度，以使近端朝下，更有利于術后護理，同時避免近端排泄物進入遠端（本中心常規的做法即是將造口回腸順時針旋轉180 度，使輸出端朝下）；④一針法固定腸壁兩側僅縫合皮膚即可，對攏兩側皮膚，但縫線一定要收緊，以免縫線切割腸系膜及腸管；⑤縫線可根據患者體質及營養狀況，在術后5～7 天左右拆除；⑥如需要擴肛，建議在造口縫線拆除后再行擴肛，以利于手指探入。

總之，一針法回腸造口可有效縮短造口操作時間，減少造口皮膚黏膜分離、糞水性皮炎、造口回縮等造口相關并發癥的發生，具有較好的臨床推廣價值。