達芬奇手術機器人在全結腸切除手術中的應用研究

高峰 徐明 楊增強 張維勝 吳偉強 宋楓 高華 馬啟星 孟軍軍

達芬奇手術機器人輔助結直腸手術已經逐漸得到認可，在根治性右半結腸、左半結腸和直腸切除術中取得了與腹腔鏡、開腹手術等同樣的根治性效果，而且其在直腸癌的低位保肛手術方面還顯示出了潛在的優越性［1-2］。但是，由于目前臨床最常用的達芬奇手術機器人Si 系統在不同手術操作時需要不同的、相對固定的機身擺放和戳卡位置，使得其在全結腸切除術，特別是根治性全結腸切除術中的應用受到了明顯的限制。本中心應用達芬奇手術機器人Si 系統進行了7 例全結腸切除手術操作，取得了一定的成功，特報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2017 年12 月至2019 年8 月中國人民解放軍聯勤保障部隊第940 醫院結直腸肛門外科共使用達芬奇手術機器人Si 系統進行全結腸直腸切除手術7 例，獲得患者及其家屬知情同意后，由具有機器人主刀操作資質的結直腸外科醫生進行手術。記錄并評估患者特征，術中和術后的相關參數。7 例患者中女性4 例、男性3 例；平均年齡為（56.3±13.5）歲（38～71 歲），平均體重指數為（22.3±4.2）kg/m2（19.0～29.1 kg/m2）；美國麻醉醫師學會（ASA）的中位數得分為3。4 例為家族性結腸息肉病患者，其中2 例有惡性變；2 例為慢傳輸型便秘患者，其中1 例合并有直腸癌；1 例為結直腸多原發癌（表1）。

二、手術方法

1.Trocar 位置：我們設計在腹部建立5 個Trocar進行操作，見圖1。臍上、下5 cm 處置鏡頭孔，操作上腹部時用臍下的鏡頭孔，操作下腹部時用臍上的鏡頭孔；平臍左右兩側10 cm～12 cm 處置操作孔，分別安置機器人1、2 號臂，操作上腹部時1 號臂在患者左側，2 號臂在患者的右側，機器人位置改變操作下腹部時，1、2 號操作孔互換。另外于右下腹擬定行腸造口的位置置輔助操作孔。

表1 患者一般情況

圖1 5 孔法Trocar 位置圖。注：C：觀察孔；R：操作孔；⊙：輔助孔

2.機器人安放位置：為了減少術中移動機器人的次數，我們設計采用兩次對接的方法進行機器人擺放。術中需要將機器人從患者生物頭側或尾側調整至尾側或頭側。注意電源線的位置，避免拔除電源調整機器人位置，保持機器人不斷電?；颊呷∑脚P大字位，操作上腹部時機器人停放在患者頭側正中，患者取頭高腳低10°～15°，左右平齊；操作下腹部及盆腔時，機器人置于兩腿之間，患者頭低腳高20°～25°，左右平齊或左高右低15°。

3.手術步驟：依據病變的性質決定手術順序，如家族性結腸息肉局部惡變，原則上先操作良性部位，后操作惡性病變部位，如不牽涉良惡性的問題則先上腹部，后下腹部及盆腔。操作上腹部時，機器人置于患者頭側，手術床取頭高腳低，鏡頭孔位于臍下5 cm 位置。從結腸脾曲外側開始游離，分離切斷脾結腸韌帶，進入左側結腸后Toldt間隙，向下游離降結腸及其系膜直至大約降乙交界處。從脾下極開始向內側依次游離切斷大網膜及橫結腸系膜，直至十二指腸球部及胰頭處，從結腸肝曲外側切開肝結腸韌帶進入右結腸后Toldt 間隙，向下至升結腸或盲腸部位。依據病變性質決定是否保留或切除大網膜，依據大網膜與橫結腸系膜離斷的位置，決定是否保留大網膜以及相關血管的離斷部位。上腹部操作到機器人視野的盡頭，上腹部游離結束后，取出所有手術器械并摘開機器人手臂與Trocar 的連接。在不斷電的情況下將機器人移動到患者兩腿之間；手術床調整為頭低腳高20°～25°、左高右低15°，鏡頭置于臍上5 cm 處戳卡內，1 號臂在患者右側，2 號臂在患者的左側。從腸系膜下動脈根部鉗夾切斷，按照腹腔鏡頭側中間入路的程序游離乙狀結腸、直腸。向下直至盆底肌水平，向上在左右側與上腹部游離處匯合。經會陰切除肛門、直腸及其周圍部分組織，于距離回盲瓣約10 cm 處用切割縫合器離斷回腸，將切除的全部結直腸標本從會陰部傷口取出。于盆腔內置引流管，沖洗縫合會陰部傷口；回腸斷端經右下腹輔助操作孔處牽出，行永久性造口，見圖2。

三、統計學分析

計量資料結果表示為平均值±標準偏差；計數資料采用頻數和百分比表示。

結果

一、術中情況

圖2 永久性回腸造口圖

中轉開腹2 例，無手術并發癥發生。平均手術時間為（332.0±95.2）min（150～430 min），未中轉開腹的平均手術時間為（364.0±61.9）min（280～430 min）；機器人安裝時間平均（37.9±6.4）min（30～50 min），中間轉換機器人位置的時間平均（14.0±2.2）min（10～15 min）。平均估計失血量為（157.1±60.8）mL（100～250 mL）。對于惡性病例，淋巴結檢出數目平均（26.3±15.2）枚（18～49 枚）。（表2）。

二、術后恢復結果

2 例不完全性腸梗阻，經保守治療后痊愈；1 例會陰部切開感染。術后排氣時間平均（48.0±13.9）h（24～72 h），除2 例腸梗阻患者外，其余5 例平均進食時間（82.3±30.5）h（48～96 h）。平均住院天數為（20.9±7.5）d（12～31 d）。無術后并發癥的患者平均住院天數為（20.9±7.5）d（表3）。

討 論

自1990 年首次報道［3］腹腔鏡技術應用于結直腸外科手術以來，經過30 年的臨床實踐和臨床基礎研究，以腹腔鏡為代表的微創手術在結直腸外科領域取得了與一百多年傳統開腹手術同樣的作用和地位［4-5］，而且與結直腸手術中的開放式手術相比，腹腔鏡手術的優勢在于降低了手術死亡率和并發癥發生率，縮短了住院時間［4,6］。當然，腹腔鏡也有其操作穩定性較差、術者手臂易疲勞等缺點。為克服腹腔鏡手術的某些不足，人們又引入了機器人輔助手術，并于2002 年首次進行了機器人結直腸手術［7-8］。與腹腔鏡手術相比，機器人手術的優點是三維視野，鏡下容易縫合打結，更準確地識別解剖結構及中轉開腹率低等優點［9］。近年來，達芬奇Si 機器人輔助手術系統在結直腸外科領域也得到了較大范圍的開展，特別是在直腸癌手術和右半結腸切除術中機器人輔助手術顯示出與腹腔鏡手術同樣的手術安全性和根治性效果［5-6,9］。盡管機器人輔助結腸切除術的安全性和益處已得到公認，但由于達芬奇Si 手術系統操作范圍的局限性，使得其在全結腸切除手術中的應用受到了限制，有關機器人全結腸切除術的文獻目前仍然較少［10］，而且多數是小樣本、良性病變的報道。機器人站位、戳卡位置等方面沒有達成共識。

表2 手術情況

表3 術后恢復情況

機器人和腹腔鏡聯合手術可用于潰瘍性結腸炎的治療。Pedraza 等［11］報道用機器人與腹腔鏡聯合手術治療5 例潰瘍性結腸炎，游離結腸部分用腹腔鏡操作，游離直腸部分用機器人操作，結果5 例全部按計劃完成，沒有出現并發癥、沒有中轉開腹。Hanai 等［12］利用機器人結合腹腔鏡對1 例潰瘍性結腸炎合并橫結腸部位癌變的患者進行全結腸直腸切除+結腸中動脈根部淋巴結切除，手術取得成果。

Roviello 等［13］報道將機器人觀察孔置于劍突下，1、2 號臂置于左右肋緣下，機器人置于兩腿之間。作者用此體位對4 例潰瘍性結腸炎進行了全結腸直腸切除手術，并認為由有經驗的機器人手術團隊執行此程序是安全可行的，建議用于無合并癥及急性反應的潰瘍性結腸炎。但該方法有明顯的機器人手術系統操作器械長度不足之虞。國內張小橋等［14］報道術中結合移動機器人和移動手術床的方法，采用3 次變換手術體位和2 次對接機器人、腹壁5 孔法行全結腸切除術治療潰瘍性結腸炎取得成功。Bae 等［15］在行機器人左半結腸切除術時為了克服機器人手臂活動受限的弊端，采取術中松開機器人手臂，旋轉手術床的方法分兩個步驟分別游離結腸脾曲和直腸。這些探索性研究報道都對采用機器人輔助全結腸直腸切除手術積累了寶貴的經驗。

為了減少術中機器人對接次數和患者體位變換次數，我們設計2 次變換體位、2 次對接機器人、腹部5 孔法進行手術。設計理念是兩次擺放機器人使其可及的手術視野部分重疊并完全包括腹腔4 個象限，不留死角。我們的實踐證明這種方法應用達芬奇Si 機器人系統可以完成所有類型的全結腸直腸切除手術，對于惡性病變可采取中間入路徹底清掃區域淋巴結。本組7 例患者中有2 例為家族性結腸息肉病惡變、1 例為結直腸多原發癌，我們采取中間入路，進行淋巴結清掃，并在CME 和TME 層面進行游離解剖，最后獲取平均（26.3±15.2）枚淋巴結的效果，達到了根治的目標。文獻報道的單機位全結腸切除術多數應用于潰瘍性結腸炎等良性病變，我們認為采取2次變換體位、2次對接機器人、腹部5 孔法完全可以應用于需要做全結腸直腸切除術的惡性病變。文獻報道機器人結直腸手術與傳統腹腔鏡相比具有較低的中轉開腹比例，本組2 例中轉開腹，其中1 例是由于右上腹粘連嚴重，另1 例是由于結腸重度擴張，這與機器人本身無直接關系，可能與我們的手術操作技術和經驗不足有關。相信隨著病例數的積累、操作技術的提高，中轉開腹的比例會逐漸下降。

隨著技術的進步和設備的改進，更為先進的Xi 級手術機器人克服了Si 級機器人手臂活動范圍受限的問題，可以自由地在一個體位情況下對腹腔內4 個象限進行操作，使得機器人輔助全結腸切除手術的可行性大大增加，但目前仍在探索階段，尚無大宗病例報告［16-17］。另外，在現階段的臨床上，特別是在我國，使用的手術機器人絕大多數仍為Si 級機器人，該設備價值昂貴，在短時內不會被Xi 級所替代，所以，進一步開發和利用Si 機器人在臨床上的應用范圍仍有其必要性。

本研究病例數較少，且為我們單中心初步回顧性總結報告，盡管顯示了達芬奇Si 機器人系統2 次變換體位并對接機器人、腹部5 孔法進行全結腸直腸切除手術的可行性、安全性和根治性，但尚需要進行大宗病例的多中心、前瞻性研究，進一步驗證其可行性及可靠性。