中低位直腸癌腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)難易程度的骨盆影像學(xué)因素分析

陳俊輯 曾子威 謝佩怡 張興偉 羅雙靈 康亮

相比開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)具有較少的出血量、較快的腸功能恢復(fù)和較短的住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)［1-2］，在局部復(fù)發(fā)率、無(wú)病生存率和總體生存率方面也與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)［3-5］。然而腹腔鏡直腸手術(shù)同樣需經(jīng)腹進(jìn)入盆腔內(nèi)操作，由于骨盆骨性結(jié)構(gòu)不能像上腹部一樣通過(guò)氣腹來(lái)擴(kuò)張，有限的空間會(huì)直接影響手術(shù)的視野和操作，因此中低位直腸癌的切除對(duì)手術(shù)操作要求較高。大多數(shù)外科醫(yī)生注意到，骨盆較寬患者的手術(shù)更容易完成。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于骨盆尺寸如何影響手術(shù)難度的研究較少，為評(píng)估各骨盆尺寸是否為手術(shù)難度的影響因素，本研究對(duì)中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院92 例中低位直腸癌行腹腔鏡前切除術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究。

資料與方法

一、患者納入

收集2016 年4 月到2018 年5 月于中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院收治的中低位直腸癌腹腔鏡前切除術(shù)病例，并符合納入標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（a）組織學(xué)證實(shí)的直腸癌；（b）MRI 確定腫瘤位于腹膜返折水平以下；（c）行腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)；（d）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)；（e）無(wú)手術(shù)禁忌，無(wú)其他惡性腫瘤史；（f）可以獲取盆腔CT 檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（a）不能進(jìn)行保留括約肌手術(shù)；（b）T4b 腫瘤侵犯鄰近器官；（c）應(yīng)該采取新輔助治療但拒絕治療；（d）復(fù)發(fā)性癌；（e）5 年內(nèi)并發(fā)或既往診斷浸潤(rùn)性腫瘤；（f）腸梗阻或穿孔的急診手術(shù)；（g）結(jié)直腸手術(shù)史；（h）大便失禁；（i）炎癥性腸病史；（j）全身麻醉禁忌證；（k）孕婦或哺乳期；（l）精神障礙病史。

二、骨盆測(cè)量

骨盆測(cè)量由2 名對(duì)臨床不知情的研究人員（陳俊輯、曾子威）進(jìn)行。在盆腔CT（Acquilion ONE；Toshiba Medical System，Tochiki-ken，Japan）的冠狀面、矢狀面和橫斷面上進(jìn)行骨盆測(cè)量，收集10 項(xiàng)骨盆因素?cái)?shù)據(jù)，包括：入口前后徑、中骨盆前后徑、出口前后徑、骶尾間距、骶尾弧長(zhǎng)、骶骨上下徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑、坐骨棘間徑、恥骨聯(lián)合上下徑、恥骨尾骨徑，各項(xiàng)參數(shù)的具體定義見(jiàn)表1 及圖1。

三、臨床資料

收集患者的臨床病理資料，包括性別、年齡、BMI、新輔助治療及方式、既往腹部手術(shù)史、腫瘤距肛緣距離、腫瘤長(zhǎng)徑、腫瘤分期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、近切緣狀態(tài)、遠(yuǎn)切緣狀態(tài)、環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）狀態(tài)、病理類型、（y）pTNM 分期。

表1 骨盆參數(shù)的具體定義

圖1 患者CT 掃描圖。1A：正中矢狀位，a 入口前后徑；b 中骨盆前后徑；c 出口前后徑；d 骶尾間距；e骶尾弧長(zhǎng)；f 骶骨上下徑；i 恥骨聯(lián)合上下徑；j 恥骨尾骨徑。1B：坐骨棘水平橫斷位，h 坐骨棘間徑。1C：坐骨結(jié)節(jié)水平橫斷位，g 坐骨結(jié)節(jié)間徑

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)定量資料采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)正態(tài)性，非正態(tài)資料以四分位數(shù)為界轉(zhuǎn)換為二分類資料。兩組正態(tài)資料數(shù)據(jù)的均值比較采用t檢驗(yàn)，兩組非正態(tài)資料數(shù)據(jù)的均值比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，兩個(gè)分類資料的比較采用卡方檢驗(yàn)、連續(xù)性校正卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。對(duì)兩個(gè)正態(tài)資料的相關(guān)分析采用Pearson 相關(guān)分析，對(duì)非正態(tài)資料間或非正態(tài)與正態(tài)資料的相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析，對(duì)等級(jí)資料與定量資料的相關(guān)檢驗(yàn)采用Spearman 相關(guān)分析。對(duì)正態(tài)資料的回歸分析采用逐步法多重線性回歸分析，對(duì)二分類資料的回歸分析采用LR 法logistic 回歸分析。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、患者臨床相關(guān)資料

92 例患者平均手術(shù)時(shí)間為（230.8±74.8）min；術(shù)中中位失血量為50 mL（5～400 mL）；術(shù)后中位住院時(shí)間10（6～45）天；術(shù)后并發(fā)癥14 例（15.2%），其中吻合口漏3 例，腸梗阻4 例，吻合口狹窄2 例，術(shù)后腹腔出血1 例，尿瘺1 例，腸系膜淋巴管瘺1 例，腹壁切口疝1 例，造口旁疝1 例。新輔助治療方式包括無(wú)、僅術(shù)前化療、術(shù)前放化療。患者臨床相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

二、骨盆測(cè)量的結(jié)果

骨盆測(cè)量的結(jié)果統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表3。10 項(xiàng)骨盆數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布。10 項(xiàng)骨盆數(shù)據(jù)中9 項(xiàng)具有性別差異，其中骶尾間距、骶尾弧長(zhǎng)、骶骨上下徑男性較大，入口前后徑、中骨盆前后徑、出后前后徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑、坐骨棘間徑、恥骨尾骨徑女性較大，可以認(rèn)為男性骨盆較深較窄，女性骨盆較淺較寬。雖然骨盆參數(shù)具有性別差異，但在男女比較手術(shù)時(shí)間（t=1.588，P=0.116）、失血量（t=0.001，P=1.000）、術(shù)后并發(fā)癥（χ2=0.122，P=0.968）方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 患者人口數(shù)據(jù)與臨床資料

三、單因素分析

對(duì)手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行單因素分析。手術(shù)時(shí)間與術(shù)前新輔助治療方式（r=0.245，P=0.029）、骶尾間距（r=0.247，P=0.027）、坐骨棘間徑（r=0.226，P=0.044）存在相關(guān)性，術(shù)中失血量與恥骨聯(lián)合上下徑（P=0.032）存在相關(guān)性，術(shù)后住院天數(shù)與中骨盆前后徑（r=0.293，P=0.007）、出口前后徑（r=0.241，P=0.020）存在相關(guān)性。對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行多重線性回歸分析，骶尾間距、新輔助治療方式進(jìn)入方程，骶尾間距較大（β=0.264，P=0.020）和術(shù)前放化療（β=0.276，P=0.015）是延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間的危險(xiǎn)因素。對(duì)住院天數(shù)進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，恥骨聯(lián)合上下徑和中骨盆前后徑進(jìn)入方程，短中骨盆前后徑（OR=0.406，P=0.019）、長(zhǎng)恥骨聯(lián)合上下徑（OR=3.432，P=0.038）是術(shù)后住院天數(shù)增加的危險(xiǎn)因素。多因素分析術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)中失血量與骨盆或臨床因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單因素及多因素分析結(jié)果見(jiàn)表4 和表5。

表3 骨盆測(cè)量結(jié)果及性別差異（，cm）

表3 骨盆測(cè)量結(jié)果及性別差異（，cm）

討 論

本研究主要探討了骨盆因素對(duì)中低位直腸癌腹腔鏡前切除術(shù)難易程度的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)骶尾間距長(zhǎng)、恥骨聯(lián)合上下徑長(zhǎng)或中骨盆前后徑短是影響手術(shù)難度的危險(xiǎn)因素，即深窄骨盆直腸癌患者較淺寬骨盆患者行腹腔鏡前切除術(shù)的手術(shù)難度更大，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)。

本研究發(fā)現(xiàn)骨盆尺寸具有明顯的性別差異，這與國(guó)內(nèi)外已有的研究相似［6-7］。性別是否成為手術(shù)難度的影響因素，目前研究尚有爭(zhēng)議。廖健南等［8］、Veenhof 等［9］、Targarona 等［10］的研究表明患者性別為男性會(huì)使手術(shù)難度增加，但這些研究中對(duì)骨盆尺寸的分析因素較少。國(guó)外一些研究［11-13］認(rèn)為性別并不是手術(shù)難度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素，本研究多因素分析也呈現(xiàn)類似結(jié)果。我們認(rèn)為其原因是性別差異的本質(zhì)在于多種骨盆因素的差異，性別并不會(huì)單獨(dú)成為手術(shù)難度的影響因素。

表4 手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間單因素與多因素分析

骨盆空間不能像上腹部那樣通過(guò)氣腹來(lái)擴(kuò)張，有限的工作空間直接影響直腸癌手術(shù)的視野和操作。Ogiso 等［12］研究了骨盆尺寸與臨床因素和手術(shù)時(shí)間與出血量的關(guān)系，認(rèn)為手術(shù)難度與骨盆大小無(wú)關(guān)。Shimada 等［11］認(rèn)為入口前后徑與入口橫徑的比值是唯一獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。Wang 等［14］認(rèn)為出口前后徑、入口前后徑與恥骨聯(lián)合夾角是手術(shù)時(shí)間的危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)骨盆大小與手術(shù)難度相關(guān)，在多因素分析中與手術(shù)難度的相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素是骶尾間距、中骨盆前后徑和恥骨聯(lián)合上下徑。可以發(fā)現(xiàn)，骶尾間距和恥骨聯(lián)合上下徑代表了骨盆的深度，而中骨盆前后徑代表了骨盆的寬度，因此深窄骨盆患者手術(shù)難度更大。

在患者臨床資料方面，術(shù)前新輔助治療方式是唯一影響手術(shù)時(shí)間的因素。本研究中患者的新輔助治療方式包括未使用新輔助治療、單純新輔助化療和新輔助放化療，結(jié)果顯示新輔助放化療對(duì)手術(shù)時(shí)間的影響更明顯。Veenhof 等［9］認(rèn)為放療是手術(shù)難度的影響因素，這與本研究結(jié)論類似，同時(shí)，本研究綜合考慮了骨盆因素與臨床因素的影響。以往研究通常認(rèn)為手術(shù)時(shí)間與BMI 相關(guān)［10,12-13］，但本研究未得出類似結(jié)論。我們認(rèn)為可能的原因在于本研究患者BMI 范圍為（14.9～28.7）kg/m2，明顯低于西方人口［10］。

表5 術(shù)中失血量與術(shù)后并發(fā)癥單因素分析

本研究的不足之處在于手術(shù)不是由同一組醫(yī)生完成，但手術(shù)均由三名同科室的醫(yī)生主刀完成，因此分析所得的影響因素對(duì)該手術(shù)方式更具有普遍性。此外，本研究?jī)H使用二維骨盆測(cè)量，可能更適用于常規(guī)臨床評(píng)估。本研究采用回顧性研究的方法，探索出手術(shù)難度的影響因素，而大樣本、多中心的前瞻性研究，建立完善的評(píng)分系統(tǒng)是下一步深入研究的可能方向。

綜上所述，骶尾間距長(zhǎng)、恥骨聯(lián)合上下徑長(zhǎng)、中骨盆前后徑短的中低位直腸癌患者，行腹腔鏡前切除術(shù)手術(shù)難度相對(duì)較大。術(shù)前全面評(píng)估中低位直腸癌患者的臨床及解剖因素可作為手術(shù)難度的評(píng)價(jià)指標(biāo)，為外科醫(yī)生選擇合適手術(shù)方式提供參考依據(jù)。