達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用進展

池詔丞 程龍偉 姜晶

直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃最早由日本學(xué)者在20 世紀70 年代開始施行，我國由董新舒等［1-2］在20 世紀80 年代開展，早期的手術(shù)均通過開腹完成，研究認為其改善患者生存的作用并不顯著，且增加了術(shù)后排尿和性功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著腹腔鏡及機器人手術(shù)的普及，側(cè)方淋巴結(jié)清掃對功能的影響逐漸減少，故在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用價值逐漸得到認可，目前在日本已成為直腸癌手術(shù)治療的一種標準術(shù)式，并在世界范圍內(nèi)引起熱議。在我國，由周總光等［3］牽頭發(fā)表了《中國直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診療專家共識（2019 版）》，這對我國直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃的規(guī)范化開展起到了重要的推動作用。其中，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)因其具有三維高清視野、多自由度的機械臂和操作精準的特點，更適合在狹小的空間內(nèi)進行手術(shù)，因此其在直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)中具有不可或缺的地位，近期的研究也表明機器人手術(shù)與開腹及腹腔鏡手術(shù)相比具有潛在優(yōu)勢。

一、達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用現(xiàn)狀及技術(shù)特點

2002 年，Weber 等［4］首次報道了達芬奇機器人輔助結(jié)腸良性疾病手術(shù)；2006 年，Pigazzi 等［5］首次報道了達芬奇機器人直腸癌手術(shù)；2009 年6 月，杜曉輝等［6］報道了我國第一例達芬奇機器人低位直腸癌前切除術(shù)。經(jīng)過十余年的不斷發(fā)展，國內(nèi)外達芬奇機器人裝機不斷增加，直腸癌手術(shù)報道例數(shù)逐年增多，取得了較大的進展。截至到2019 年6月底，全球共裝機達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)5 270臺，其中，我國大陸截至到2019 年1 月共裝機136 臺，從2006 年第一臺機器人裝機以來，中國大陸共完成機器人手術(shù)13 萬余例，其中，結(jié)直腸手術(shù)1.3 萬余例。

1994 年，美國食品藥品監(jiān)督管理局正式批準的達芬奇機器人系統(tǒng)的前身AESOP 系統(tǒng)用于臨床。1996 年更新的ZEUS 系統(tǒng)在紐約為身在法國的患者實施遠程膽囊切除術(shù)［7］。1999 年，“視覺外科”公司推出了第一代達芬奇系統(tǒng)，此后不斷更新?lián)Q代，2014 年4 月正式推出第四代Xi 系統(tǒng)。在世界范圍內(nèi)，第三代Si 系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛，少數(shù)單位開始應(yīng)用第四代系統(tǒng)。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)主要包含三個部分：醫(yī)師操控臺、機械臂系統(tǒng)和視頻成像平臺。與腹腔鏡相比，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)具有以下技術(shù)特點［8］：（1）三維高清放大10～15 倍立體圖像，手術(shù)視野真實清晰；（2）手術(shù)器械具有仿真手腕，可在7 個自由度540°方向旋轉(zhuǎn)，手術(shù)操作精細靈活；（3）等比縮小術(shù)者的大幅度動作，并過濾顫動，使手術(shù)操作穩(wěn)定安全；（4）術(shù)者可以遠離術(shù)區(qū)，采取坐姿完成手術(shù)，增加術(shù)者手術(shù)體驗；（5）機器人手術(shù)系統(tǒng)可減少培訓(xùn)時間并縮短學(xué)習(xí)曲線，更為節(jié)約高效。

二、達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用進展

直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃是一項高難度的、在爭議中不斷發(fā)展的手術(shù)技術(shù)［9-11,17］。初期以開放手術(shù)為主，其存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后對功能影響大的缺點，亦有報道稱側(cè)方淋巴結(jié)清掃可能不會增加排尿功能及性功能障礙［12-13］。隨著手術(shù)設(shè)備及手術(shù)技術(shù)的不斷改良與進步，腹腔鏡和機器人手術(shù)逐漸成熟，這些技術(shù)在直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃中也獲得了嘗試和推廣。日本Uyama 等［14］于2001 年首先報道了腹腔鏡側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)。腹腔鏡側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)因視野清晰且具有放大效果，其優(yōu)點明顯，如手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、術(shù)后炎性反應(yīng)輕等，可安全用于直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃［15］。國內(nèi)外學(xué)者也對腹腔鏡側(cè)方淋巴結(jié)清掃技術(shù)進行了詳細的闡述［16-19］。當然，腹腔鏡手術(shù)也存在學(xué)習(xí)曲線長、手術(shù)器械無法彎曲、對助手要求較高的缺點。而達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的三維手術(shù)視野和可旋轉(zhuǎn)的手術(shù)器械等優(yōu)勢，可更好地顯露并保護盆腔自主神經(jīng)，更容易在盆腔側(cè)方的深窄空間進行手術(shù)操作。因此，越來越多的外科醫(yī)生開始探索機器人在側(cè)方淋巴結(jié)清掃的應(yīng)用。Ju-A 等［20］于2012 年首先報道了達芬奇機器人側(cè)方淋巴結(jié)清術(shù)。Kagawa 等［21］為連續(xù)50 例低位直腸癌患者實施機器人輔助側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中44 例患者接受雙側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)中位時間為476 min（320～683 min），側(cè)方淋巴結(jié)清掃所需中位時間為165 min（85～257 min），中位失血量為27 mL（5～690 mL）。沒有患者中轉(zhuǎn)開腹或腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)后中位住院時間為8 d（6～13 d）。Clavien-Dindo III-IV 級并發(fā)癥僅出現(xiàn)一例（2.0%）。沒有患者發(fā)生吻合口漏及圍手術(shù)期死亡。側(cè)方淋巴結(jié)檢出中位數(shù)為19 枚（5～47 枚）。Yamaguchi 等［22］報道了一項單中心、回顧性研究，比較機器人與開腹側(cè)方淋巴結(jié)清掃的短期結(jié)果。共有173 例患者入組，85 例行機器人手術(shù)，88 例行開腹手術(shù)。機器人組無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例，而且保肛率明顯高于開腹組（P=0.007）。機器人組的手術(shù)時間明顯長于開腹組（P=0.007），但手術(shù)失血量明顯低于開腹組（P＜0.001）。機器人組在切口感染、小腸梗阻、吻合口漏和尿潴留發(fā)生率上均明顯低于開腹組。兩組在淋巴結(jié)檢出率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Yamaguchi 等［23］對機器人側(cè)方淋巴結(jié)清掃的長期結(jié)果進行回顧性研究。經(jīng)過精確匹配將患者分為機器人組（n=78）和開腹組（n=78），比較各組間的病理學(xué)結(jié)果和長期結(jié)局。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間病理分期及檢出淋巴結(jié)數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與開腹組相比，機器人組的切緣陽性率有下降趨勢（P=0.059）。該研究中位隨訪時間為54.0 個月，機器人組和開腹組5 年總生存率分別為95.4%和87.8%（P=0.106），5 年無復(fù)發(fā)生存率分別為79.1%和69.9%（P=0.157），5 年局部無復(fù)發(fā)生存率分別為98.6%和90.9%（P=0.029）。Kim 等［24］對連續(xù)接受機器人或腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)和側(cè)方淋巴結(jié)清掃患者的前瞻性數(shù)據(jù)進行了回顧性比較研究。共入組85 例患者，50 例患者接受機器人手術(shù)，35 例患者進行腹腔鏡手術(shù)。機器人組10 例（20%），腹腔鏡組6 例（17.1%）進行雙側(cè)淋巴結(jié)清掃。對于單側(cè)淋巴結(jié)清掃，機器人組與腹腔鏡組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（41.0±15.8 minvs.35.3±13.4 min；P=0.146），機器人組術(shù)中出血量明顯減少（34.6±21.9 mLvs.50.6±23.8 mL；P=0.002）。機器人組2 例（4.0%），腹腔鏡組7 例（20.0%）需要留置尿管治療尿潴留（P=0.029）。機器人組側(cè)方淋巴結(jié)平均檢出數(shù)為6.6（0～25），腹腔鏡為組6.4（1～14）。陽性側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（機器人組28.0%vs.腹腔鏡組41.2%；P=0.243）。中位隨訪時間26.3 個月，各組總復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（機器人組30.0%vs.腹腔鏡組31.2%；P=0.850）。機器人組3 例（6.0%），機器人組4 例（11.4%）發(fā)生局部復(fù)發(fā)（P=0.653）。由此可見機器人輔助的側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)是安全、有效、可行的，具有良好的長、短期結(jié)局。而且有開放手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者只需要較短的學(xué)習(xí)曲線即可掌握機器人側(cè)方淋巴結(jié)清掃技術(shù)［25］。機器人手術(shù)系統(tǒng)的熒光成像技術(shù)還可以幫助術(shù)者更完整地清掃側(cè)方淋巴結(jié)［26］。綜上所述，機器人側(cè)方淋巴結(jié)清掃與開腹及腹腔鏡手術(shù)相比似乎具有一定優(yōu)勢，但上述研究均為回顧性研究，尚有待于高質(zhì)量的前瞻性研究數(shù)據(jù)來證實機器人手術(shù)的潛在優(yōu)越性。

三、達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃的手術(shù)技巧

機器人側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)過程與腹腔鏡及開腹手術(shù)相比，其手術(shù)技術(shù)本身沒有本質(zhì)的區(qū)別。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的主要不同在于機器人專用器械的準備與操作、機器人的準備與對接及Trocar 孔的位置等，這些區(qū)別均由機器人手術(shù)系統(tǒng)本身的特點所決定，不同的機型其流程及操作方法略有不同，因此在操作機器人之前需要進行嚴格的操作培訓(xùn)，獲得術(shù)者或助手的準入資格后方可開展機器人手術(shù)。

以第三代達芬奇Si 系統(tǒng)為例，直腸癌手術(shù)過程可參照《機器人結(jié)直腸癌手術(shù)專家共識（2015）》進行操作［27］。隨著機器人手術(shù)量的增加及經(jīng)驗的積累，我們中心把Trocar 的位置及數(shù)量進行調(diào)整。其中，鏡頭孔使用12 mm 普通Trocar 置于臍右上方3～4 cm 處；1 號臂使用機器人專用8 mm Trocar，置于右側(cè)麥氏點，根椐腫瘤位置可以適當調(diào)整；2 號臂置于左鎖骨中線略高于鏡頭孔，不常規(guī)使用3 號臂。助手孔1 使用12 mm 普通Trocar，置于1 號臂孔垂直線上方，助手孔2 使用5 mm 普通Trocar 位于輔助孔1 內(nèi)上方。各Trocar孔距離均在8～10 cm，詳見圖1 及圖2。經(jīng)過上述調(diào)整后更有利于腸系腸下血管的游離、253 組淋巴結(jié)的清掃，同時可以提高手術(shù)的流暢性，減少機器人耗材的使用，降低手術(shù)成本。機械臂系統(tǒng)在患者左髂前上棘沿中柱線進入，完成對接。其中1 號臂使用單極熱剪或超聲刀，2 號臂使用帶雙極電凝的馬里蘭抓鉗。根據(jù)術(shù)者習(xí)慣在進行雙側(cè)方淋巴結(jié)清掃時，可以交換1 號臂及2 號臂的手術(shù)器械。術(shù)中徹底止血是手術(shù)的關(guān)鍵，超聲刀及雙極電凝更有利于無血操作。

圖1 達芬奇機器人直腸癌側(cè)方淋巴清掃Trocar 位置模式圖

圖2 達芬奇機器人直腸癌側(cè)方淋巴清掃Trocar 位置

在側(cè)方淋巴結(jié)清掃過程中以筋膜為導(dǎo)向［28］，首先確定清掃分界與分區(qū)，內(nèi)側(cè)界為輸尿管腹下神經(jīng)筋膜，外側(cè)界為側(cè)盆腔壁層筋膜，包括髂外動靜脈表面筋膜，髂腰肌筋膜，閉孔內(nèi)肌筋膜及肛提肌筋膜；以膀胱腹下筋膜為界，分為內(nèi)外兩個區(qū)域：內(nèi)側(cè)區(qū)域為腹下神經(jīng)前筋膜與膀胱腹下筋膜之間的區(qū)域，位于盆腔神經(jīng)叢與髂內(nèi)血管之間，包括髂內(nèi)近端血管區(qū)的第263P 組、髂內(nèi)遠端血管區(qū)的第263D 組淋巴結(jié)；外側(cè)區(qū)域為位于膀胱腹下筋膜與盆腔壁層筋膜之間的區(qū)域，包括骼內(nèi)血管與閉孔內(nèi)肌之間的閉孔區(qū)淋巴結(jié)，即第283 組淋巴結(jié)。手術(shù)具體過程如下：首先，沿著髂內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)打開腹膜，游離髂內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)緣及輸尿管，顯露出輸尿管腹下神經(jīng)筋膜作為清掃的內(nèi)側(cè)界，見圖3。注意保留輸尿管表面腹膜，防止輸尿管缺血壞死。其次，沿髂外靜脈的內(nèi)側(cè)緣打開髂外靜脈鞘，往內(nèi)側(cè)深面游離出側(cè)盆壁的壁層腹膜，直至進入髂腰肌及閉孔內(nèi)肌表面疏松的Toldt 間隙，見圖4。顯露出髂外動靜脈筋膜、髂腰肌筋膜、閉孔內(nèi)肌筋膜及肛提肌筋膜作為清掃的外側(cè)界。然后，清掃閉孔區(qū)淋巴結(jié)，牽拉膀胱，沿膀胱腹下筋膜表面游離，到達肛提肌表面，膀胱腹下筋膜和肛提肌表面壁層筋膜交匯處即為閉孔淋巴結(jié)內(nèi)側(cè)緣遠端，繼續(xù)向腹側(cè)分離，到達髂外靜脈末梢，在此處夾閉切斷閉孔淋巴結(jié)遠端。由遠及近游離閉孔神經(jīng)至髂內(nèi)、外靜脈分叉處，離斷閉孔淋巴結(jié)近端，完整清除閉孔淋巴結(jié)。最后，清掃髂內(nèi)淋巴結(jié)，在髂內(nèi)靜脈和輸尿管之間，由遠側(cè)端向近側(cè)端游離清掃髂內(nèi)淋巴結(jié)。然后沿著髂內(nèi)動脈向遠端分離，顯露臍動脈閉鎖部、膀胱上下動脈及遠端陰部內(nèi)動脈等分支。然后游離出膀胱上下血管。將上述血管脈絡(luò)化后，離斷膀胱下靜脈，沿著膀胱上動脈表面繼續(xù)清掃遠端淋巴結(jié)，完成髂內(nèi)淋巴結(jié)清掃。至此，側(cè)方淋巴結(jié)清掃結(jié)束，見圖5。將清掃的淋巴結(jié)分別置入標本袋，擴大臍部Trocar孔或經(jīng)預(yù)防性回腸造口處取出。常規(guī)行結(jié)腸肛管吻合或加行預(yù)防性回腸袢式造口術(shù)。

圖3 側(cè)方淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)界

圖4 側(cè)方淋巴結(jié)清掃的外側(cè)界

圖5 側(cè)方淋巴結(jié)清掃效果圖

四、結(jié)語

綜上所述，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)因其特有的優(yōu)勢在世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。目前機器人直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃在短期和長期結(jié)局方面似乎具有一定優(yōu)勢，但仍需進一步證據(jù)級別較高的前瞻性隨機對照研究加以證實。由于側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)難度較大、時間長，機器人手術(shù)系統(tǒng)可能降低該技術(shù)的推廣難度，并有望成為側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)的新趨勢。