新型冠狀病毒肺炎重型危重型患者的規范化營養治療藥學服務路徑

楊春曉，李石軍，刁長冬，周嘉黎，師少軍，劉亞妮，張玉，史琛

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院藥劑科，武漢 430022；2.湖北省重大疾病精準用藥醫學研究中心，武漢 430022 )

根據國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第六版)[1]，新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)可分為輕型、普通型、重型以及危重型。輕型、普通型患者多預后良好，重癥患者多在發病1周后出現呼吸困難和(或)低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。死亡患者多見于老年人和有慢性基礎疾病者。

COVID-19缺乏確認有效的針對性治療方法，提高免疫力、對癥處理、支持療法是目前的主要措施，營養則是提高人體免疫力的關鍵。因此，合理、有效的營養治療對改善患者預后及生活質量可能具有重要意義。筆者所在的華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院腫瘤中心是本次疫情中危重型患者救治的定點院區，本次疫情中開放床位850張，設置病區15個。從目前篩查情況來看，重型、危重型患者營養風險陽性率高達70.9%，基于此情況，醫務處在第一時間內將營養藥師納入多學科協作團隊，協助臨床合理、規范地進行營養治療。鑒于COVID-19烈性傳染病的特性，我院營養藥師積極調整工作策略，基于移動+營養藥物治療管理理念，依托“網上協和醫護版”APP平臺，建立了以營養篩查-評價-診斷-治療為基礎的COVID-19重型、危重型患者規范化、全程化營養治療的藥學服務路徑，并逐步運用于臨床實際工作中。這對于所有烈性傳染病或嚴重消耗性疾病均具有借鑒意義。現介紹如下。

1 COVID-19重型、危重型患者規范化營養治療

老年人及有慢性基礎疾病者預后較差，營養不良狀態可能進一步加重其不良預后。我院藥師參照國內外相關指南及共識[2-11]，基于COVID-19的臨床特征及臨床藥學日常工作的積累，制定了院內規范化營養治療流程(圖1)，包括營養診斷、營養干預以及藥學監護3個階段。

1.1營養診斷 營養診斷是營養治療的前提。目前世界范圍內尚缺乏有效的特異性營養不良診斷方法與標準。建議實施三級營養診斷方法[2-3]。包括，①營養篩查：推薦入院24 h內完善營養風險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)或重癥營養風險評分(nutrition risk in the critically Ⅲ，NUTRIC Score)量表篩查[4-5]；②營養評估：入院48 h內完成，推薦主觀整體評定(subjective global assessment，SGA)或關于營養不良的全球營養學會領導層倡議(Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM)量表[6]評估；③綜合評價：包括病史采集、體格體能檢查、實驗室檢查以及器械檢查等。建議COVID-19重型、危重型患者常規進行綜合評價[3]。考慮戰時狀態，醫療資源極度匱乏，NRS 2002評分≥3分或NUTRIC(無白細胞介素-6)評分≥5分即考慮為營養干預的指征。NRS 2002≥5或NUTRIC(無白細胞介素-6)評分≥5分則考慮為高營養風險。2018年歐洲臨床營養和代謝學會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)重癥營養指南則推薦所有住院時間≥48 h的重癥監護室(intensive care unit，ICU)患者均應視為存在營養不良風險[6]。

1.2營養干預 多項臨床實踐表明重癥患者營養風險或營養不良的發生迅速而普遍，成為影響患者預后的獨立因素之一。及時、有效的營養干預有助于減少并發癥的發生并改善預后，應成為COVID-19患者綜合治療中的基礎措施與常規手段。

1.2.1營養干預時機 為維持細胞代謝及器官功能，原則上推薦COVID-19重型、危重型患者，包括接受體外膜肺氧合及俯臥位通氣的患者，在血流動力學穩定或趨于穩定，水、電解質及酸堿平衡得到初步糾正后及早啟動營養治療，推薦入院或復蘇后24 ～48 h內即可啟動早期腸內營養(early enteral nutrition，EEN)。對于高營養風險或嚴重營養不良患者，如腸內營養(enteral nutrition，EN)在48～72 h后無法達到60%目標能量及蛋白質需要量，考慮盡早實施補充性腸外營養(supplemental parenteral nutrition，SPN)，對于低營養風險或營養狀況暫時良好的患者，可適當放寬時間限制到1周。對于EN禁忌或不可行(如急性胃腸損傷 Ⅳ級)的高營養風險患者，建議3～5 d內啟動腸外營養(parenteral nutrition，PN)，從小劑量開始，3～7 d內達標，低營養風險患者可7～10 d后再啟動PN。

圖1 COVID-19重型、危重型患者規范化營養治療流程

所有患者營養治療前需充分評估代謝狀態及臟器功能，包括血流動力學特征、血氧飽和度、血糖、血脂、血漿白蛋白、胃腸道功能、腹內壓以及肝腎功能等。存在以下情況下需暫緩EEN：①休克未得到有效控制，特別是容量復蘇尚不充分，血流動力學及組織灌注未達到目標時，如平均動脈壓<70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、血乳酸≥4 mmol·L-1或需加大升壓藥的劑量(如去甲腎上腺素≥0.2 μg·kg-1·min-1)時；②存在嚴重的代謝紊亂(應激性高血糖尚未得到有效的控制、存在嚴重酸中毒等)；③存在嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥等時，營養治療很難有效實施；④存在危及生命的低氧血癥、高碳酸血癥或增加機械通氣時可推遲EN時間，穩定性低氧血癥以及代償性或允許性高碳酸血癥時，可嘗試開始EN；⑤胃腸功能重度損傷，存在活動性上消化道出血或明顯腸道缺血，或患者不耐受嚴重[嚴重腹痛、腹脹、腹瀉或EN耐受性評分≥5分或者胃殘余量>500 mL·(6 h)-1]，需停用EN。

1.2.2熱量及營養素的供給 推薦按照105～126 kJ·kg-1·d-1計算目標能量，機械通氣患者可應用二氧化碳(CO2)呼出量×8.19或通過肺動脈導管測得的耗氧量計算。有條件的醫院可采用間接測熱法計算熱量。急性疾病早期或嚴重應激狀態下，可嘗試給予允許性低熱量63～84 kJ·kg-1·d-1或不超過能量消耗的70%，后逐步增加至全量。血流動力學不穩定的患者需暫停EN，如患者復蘇充分，病情穩定，血管活性藥物小劑量使用時，可嘗試允許性低熱量(≤50%的目標喂養量)。對急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷患者以及預期機械通氣時間≥72 h的患者可考慮給予滋養型(42～84 kJ·h-1或不超過2100 kJ·d-1)或充分的EN，起始給予滋養型EN治療的患者可能具有更好的胃腸道耐受性[4]。對于具有高營養風險患者或嚴重營養不良患者，EN應在24～48 h達到并耐受目標喂養量，并爭取在48～72 h提供超過80%能量及蛋白質目標量。如患者EN禁忌或不可行，PN則建議在第1周內給予低熱量及充分的蛋白質補充。

蛋白質推薦量為1.2～2.0 g·kg-1·d-1，當商品化EN制劑不足以實現充分的蛋白質補充時，建議額外補充蛋白質。建議增加支鏈氨基酸供給，對于急性腎衰竭/急性腎損傷或肝衰竭的患者，指南建議蛋白質補充仍為1.2～2.0 g·kg-1·d-1[4]，血液透析或連續腎臟替代療法( continuous renal replacement therapy，CRRT) 的患者可額外補充蛋白質0.2 g·kg-1·d-1，最高可達2.5 g·kg-1·d-1。全身性感染患者在早期熱量缺乏的條件下，仍建議補充蛋白質1.2～2.0 g·kg-1·d-1。

1.2.3營養干預途徑 推薦采用五階梯營養干預原則[10]，包括第一階梯飲食+營養教育，第二階梯飲食+口服營養補充(oral nutritional supplements，ONS)，依次上階梯為全腸內營養(total enteral nutrition，TEN)、部分腸內營養(partial enteral nutrition，PEN)+部分腸外營養(partial parenteral nutrition，PPN)、全腸外營養(total parenteral nutrition，TPN)。當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3～5 d時，選擇上一階梯。如當患者自然飲食少于60%目標量時，及時給予ONS，推薦劑量除日常飲食外額外補充1680～2520 kJ·d-1或根據患者飲食攝入量精確計算。對于EN不耐受的患者，需先盡可能地采取相關策略予以完善，如無效方可考慮啟動PN。使用呼吸機的患者，營養支持要循序漸進，待灌注氧合逐步改善后才開始利用腸道，推薦采取五階梯反向模式，即TPN→PPN+PEN→EN的過渡形式，并適度加大水分的補充[2]。

①營養教育。營養教育包括營養咨詢、飲食指導及飲食調整。建議所有患者飲食原則包括：足量熱量、優質蛋白質；少食多餐(可每日6～7 次進食)；多吃新鮮蔬菜、水果；適量增加飲水量；適當運動；考慮COVID-19患者均隔離管理，統一進餐，我院患者飲食調整主要由營養師從飲食結構、食材加工方面統一管理。飲食習慣不同患者可適當加用營養補充劑，如成人奶粉、特醫食品等。

②腸內營養。腸道使用的評估：建議COVID-19重型、危重型患者入院24 h內常規評估胃腸道功能，采用急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury，AGI)分級指導EN實施策略，如AGI Ⅰ級患者，可采用整蛋白配方，初始速度25 mL·h-1；AGI Ⅱ/Ⅲ級患者，推薦初始速度10～15 mL·h-1，采用預消化配方；AGI Ⅳ級患者則建議暫緩EN。

營養通路的選擇：鼻胃管應作為初始EN治療的標準途徑，如預計管飼時間超過4周，建議行經皮內鏡下胃造瘺(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)。對于經胃喂養不耐受的患者，可采取以下措施：使用促胃腸運動藥物(紅霉素3～7 mg·kg-1·d-1[4]或甲氧氯普胺10 mg ，qid或聯合使用)；鎮靜藥物拮抗劑(納洛酮和愛維莫潘)。如經胃喂養不耐受，且應用促胃腸動力藥無效的患者，或存在氣管插管、正壓通氣、老年、意識障礙等高誤吸風險的患者，可考慮幽門后喂養，推薦持續EN，密切監測耐受情況。為預防吸入性肺炎，建議管飼且有氣管插管的患者床頭抬高30 °～45 °。

EN制劑的選擇：EN制劑的選擇需綜合考慮患者的器官功能、疾病狀態、代謝情況及治療措施，不推薦常規使用疾病特異型配方。EEN或AGI Ⅱ/Ⅲ級患者推薦等滲、無纖維制劑，合并低氧血癥或急性呼吸衰竭、肺換氣功能障礙患者，可考慮選用高能量、高脂低糖配方。不推薦對單純應激性高血糖患者采用糖尿病專用型營養制劑。

③腸外營養。COVID-19重型、危重型患者多食欲降低，或合并呼吸困難、胃腸功能損傷、低蛋白血癥等病理因素，或因抗感染藥物(如洛匹那韋/利托那韋、氯喹等抗病毒藥物或抗菌藥物)導致的藥物不良反應，影響患者主動攝食或EN的實施，患者的營養需求難以保證。此時，PN成為一種必需措施。PN推薦使用全合一制劑，無器官功能損傷的患者，優先推薦使用工業化多腔袋，盡可能提供完整、足量的必需營養素。有肝腎功能損傷、高血脂患者，推薦個體化全合一方案。肝功能不全、肝性腦病患者可選用高支鏈氨基酸配方，腎功能不全患者選用必需氨基酸配方。營養素配比方面，建議糖脂比為6：4～5：5，可適當提高脂肪供能比例，提高魚油(0.1～0.2 g·kg-1·d-1)和橄欖油比例；熱氮比建議為(100～150)：1；不建議額外補充谷氨酰胺。待患者病情穩定后及時給予滋養性EN，并逐步過渡至足量的EN。

1.3營養治療的藥學監護 監護要點包括療效性及不良反應監護。對于療效性監護，建議每天評估蛋白質及熱量是否充足，患者生命體征、臨床癥狀有無好轉；每周監測近期營養指標有無改善，是否可過渡到EN或自然飲食。對于不良反應監護，考慮要點如下，①EN耐受性及誤吸：管飼期間，需循序漸進以提高胃飼耐受性及減少誤吸風險，采取如下措施：使用促動力藥，連續輸注，氯己定溶液漱口，抬高床頭，適量調整制劑的濃度、溫度和速度。每4～6 h進行耐受性評分，如有明顯腹痛、腹脹、腹瀉、嘔吐、腸活動減弱的患者，需排除腸梗阻、腸缺血或艱難梭菌(clostridium difficile，CD)感染的可能，同時監測胃潴留情況，如耐受性評分≥5分或單次胃殘留量超過500 mL，建議暫停EN。②再喂養綜合征：營養治療前常規評估再喂養綜合征風險，第1周內，需至少每天監測電解質水平(尤其是血鉀、血鎂、血磷)1次。對于存在再喂養性低磷血癥(血磷<0.65 mmol·L-1，或下降>0.16 mmol·L-1)的患者，需每天監測血磷水平2或3次，必要時予以補充，并需嚴格限制能量攝入48 h，隨后再逐步增加。③血糖：嚴格的血糖控制是重癥患者營養治療策略的重要組成部分，對于糖尿病或應激性高血糖患者，持續動態監測血糖水平，強化胰島素降糖策略，推薦控制范圍為7.8～10 mmol·L-1，并積極預防低血糖的發生。推薦持續EN或PN患者每4～6 h監測血糖1次，循環的EN或PN患者需更頻繁，而接受胰島素靜脈輸注的則每0.5～2 h監測1次。④輸注的維護：EN時注意對管路的常規維護，避免感染和移位的發生；PN時葡萄糖的輸注速度不應超過3～4 mg·kg-1·min-1，脂肪乳的輸注速度不應超過0.10～0.12 g·kg-1·h-1。

2 COVID-19重型、危重型患者規范化營養治療的藥學服務路徑

2.1營養支持小組 我院營養支持小組(nutrition support team，NST)主要由臨床醫生、營養藥師、營養師、護士及網絡工程師組成。采用多學科聯合會診制度，由醫務處全面協調管理。COVID-19疫情期間，營養藥師主要通過“網上協和醫護版”APP關注患者疾病狀況，并及時將個性化建議直接推送給管床醫生。

2.2“移動+營養”系統的技術功能 我院自行開發的“移動+營養”平臺“網上協和醫護版”已在臨床應用2年，設計初衷為腫瘤患者提供個體化、精細化的營養管理，運行期間，病區對營養的重視程度、規范化治療程度及藥師工作滿意度明顯提高。此次針對COVID-19疫情及時調整，優化了相關功能，包括①患者信息：與醫院信息系統(hospital information system，HIS)對接，可導入患者病歷信息，并自動調取患者營養風險的篩查記錄及營養醫囑，甄別患者并分級標記； ②入組信息：自動提取關鍵數據，藥師補充相關信息，生成入組信息表；③營養評估：包括體質量記錄、NRS 2002，并增加NUTRIC、SGA評分，線上評估患者營養風險及營養不良情況；④處方推薦：根據患者營養評估，可制定個性化推薦意見，定向推送至醫生；⑤處方審核：一鍵審核全營養混合液(total nutrient admixture，TNA)醫囑，并實時反饋審核意見；⑥藥物治療監護：完整記錄藥師藥學監護工作。依托上述技術平臺，基于移動+營養藥物治療管理理念，我院營養藥師建立了以營養篩查-評價-診斷-治療為基礎的COVID-19重型、危重型患者規范化營養治療藥學服務路徑，見圖2。

圖2 COVID-19重型、危重型患者規范化營養治療的藥學服務路徑

Fig.2Pharmaceuticalcarepathwayforthenutritiontherapyofpatientswithsevereorcriticalnovelcoronaviruspneumonia

3 結束語

COVID-19重型、危重型患者的救治工作涉及面廣、難度大、挑戰度高，營養治療為其中心環節之一。自疫情爆發以來，我院營養藥師在防疫一線充分發揮專業優勢，協助臨床進行合理、規范地營養治療。在此實踐基礎上形成了本院規范化的營養治療流程。鑒于COVID-19烈性傳染病的特性，我院營養藥師積極調整工作策略，依托自主開發的“網上協和醫護版”APP，將“COVID-19重型、危重型患者規范化的營養治療流程”同“藥學服務”有機結合，建立了戰“疫”時期的“移動”藥學服務路徑。基于此，臨床藥師迅速參與到患者的營養治療中，包括制定個體化、全程化的營養治療管理方案。方案實施期間，患者營養治療的合理性明顯提高，主要表現在以下方面，如重型患者營養治療的早干預，危重型患者EN、PN啟動時機的評估，能量供給循序漸進地實施，EN不耐受患者胃腸道反應的積極管理，以及EN/PN應用比例及聯合形式的優化等。通過上述藥學服務路徑，我院營養藥師實現了對COVID-19重型、危重型患者營養治療的全程管理，極大地提高了合理用藥的水平。這對于所有烈性傳染病或嚴重消耗性疾病均具有重大的現實意義及獨特的優勢，建議推廣應用。