北京市海淀區醫養結合試點發展現狀及建議

謝呈嫡 熊婧佚 王藝霏 劉詩陽 賀康哲 江俞成

摘 要：與傳統養老模式相比，“醫養結合”新型養老模式能夠更好滿足老年人對醫療衛生服務和生活照料服務的雙重需求。本文以國家級試點地區北京市海淀區醫養結合的實踐為例，對醫養結合的三種基本模式進行SWOT分析，探討它們各自的優劣勢，并提出鼓勵社會力量舉辦養老機構和醫院、放開對養老機構的限制、發展長期照護險等針對性建議。

關鍵詞：醫養結合 新型養老模式

北京市是我國老齡化率第二高的城市，僅次于上海。2018年底，北京市60歲及以上戶籍老年人口約349.1萬，占戶籍總人口的25.4%。其中，海淀區老年人口總數在北京市各區排名第二，60歲以上老年人口數為51.5萬，約占戶籍人口總數的21.3%。其中80周歲及以上老年人口數量10.8萬，約占老年人口的20.0%[1]。

2016年6月，海淀區被選定為第一批“國家級醫養結合試點單位”。2017年，海淀區出臺了《北京市海淀區開展國家級醫養結合試點工作方案》，積極落實醫養結合試點任務，通過健全完善醫養結合服務體系、盤活現有醫療資源與養老資源、創新探索醫養結合服務模式等方式，穩步推進試點工作。

一、案例分析

（一）甘家口社區衛生服務中心

甘家口社區衛生服務中心于1956年成立，又稱甘家口醫院，是一所綜合性一級甲等醫院，與醫養康養老服務公司（下稱醫養康）達成緊密合作形成“甘家口模式”。醫養康負責“養”，甘家口醫院負責“醫”，屬于典型的醫療機構內設養老板塊的醫養結合模式。二者主要在以下三方面建立合作關系：

1.養老床位。養老床位針對醫療服務需求較頻繁、依賴度較大的老人，設在甘家口醫院內。入住老人的日常護理工作由醫養康的養老服務人員負責，老人產生醫療需求時由甘家口醫院指派醫生進行診治。

2.養老驛站。醫養康在甘家口街道設有5個養老驛站，1個照料中心，與街道展開長期合作。此外還設有10個以上站外服務點，提供居家咨詢和助餐服務。對于行動不便難以行走到驛站的老人，站外服務點提供上門護理服務。此外，醫院的社區衛生站建在醫養康的養老驛站中，便于進行醫養深度結合。

3.“互聯網+”養老。醫養康為老人建立健康檔案，由養老驛站對老人的健康情況進行信息采集，通過數據庫篩查出需要特定護理的老人，再針對性地為老人提供特定服務。老人通過專屬APP預約后，養老驛站會就近安排工作人員上門服務?！盎ヂ摼W+”模式的運用使驛站與醫養康、甘家口醫院的資源緊密相連。

（二）西三旗社區衛生服務中心

西三旗社區衛生服務中心是一家非營利性醫保定點社區衛生服務機構①，轄區人口11萬。中心醫養結合工作的基本內容如下：

1.“健康指導”工作。社區衛生服務中心定期派出團隊對老人進行健康指導、健康檢護、巡診，同時舉辦健康講座，旨在提高老人的健康意識。中心同時為老人提供免費健康體檢、免費測血壓、血糖等服務。

2.常見病、慢性病管理。中心為老人建立電子檔案，記錄老人的個人情況、就診情況、隨訪、每年體檢報告的評估等信息。定期取藥的老人在中心可享受排隊就診優先、免除部分服務費、掛號費等優待。

3.失能、半失能老人的關懷。針對居家養老的失能老人，中心提供家庭病床服務，醫護人員定期上門看護老人;對于行動不便的老人，中心定期派醫護人員上門服務，在飲食、護理用藥、起居安排等方面給出建議，同時也提供精神關懷、家庭關系協調等綜合服務。

（三）北京清河醫院

清河醫院是一家大專科、小綜合現代化血液病?？漆t院，已與附近的養老機構達成合作，共同為西三旗社區的老人提供醫養結合服務，屬于較為典型的醫療機構與養老機構建立松散合作關系的醫養結合模式。醫養結合工作主要內容有：

1.義診與知識宣傳。醫院經常開展養老知識宣傳大講堂和義診活動，每月舉行4-5次。每次舉行派出不同科室的醫生，輪流交替。醫院會提前對社區居民的需求進行調查，以更好地確定居民的養老知識需求。

2.與養老驛站合作。醫院與誠和敬養老驛站結成醫養結合對子，自2018年起開始合作。合作形式主要有兩種：一是醫院人員前往養老驛站為老人提供義診，有效監控老人的身體狀況;二是為身體不適的老人提供診療和轉診的服務。兩種方式的結合有效保障了驛站老人快速就醫的需求。

二、海淀區醫養結合三種基本模式的SWOT分析

基于對以上案例及相關文獻的分析，海淀區醫養結合實踐可總結為三種具體模式：醫療機構內設養老板塊、養老機構內設醫療板塊、醫療機構與養老機構建立松散的合作關系[2]。三種模式因地制宜，各有特點，下面對它們分別展開SWOT分析：

（一）醫療機構內設養老板塊

醫療機構內設養老板塊是指醫院內設置養老病床，開設老年病科等，為老年人提供診療住院、康復護理、生活照料、臨終關懷等一系列醫養結合服務。對該模式的SWOT分析如下：

優勢：醫療機構充分了解老人的醫護需求，在此基礎上能更有針對性地提供醫護服務、醫療設施，有利于充分利用有限的醫療資源。且醫療機構能夠為老年人提供持續而全面的照護。

劣勢：多數醫院開設養老機構的動力不足。首先，養老板塊的嵌入或要求醫院擴建，或要求醫院將原有空間改為養老所用，而剛剛嵌入的養老板塊在經濟效益上不及醫療部門。其次，二、三級醫院人滿為患，醫療資源緊張，多數醫院沒有精力增設也不擅長提供養老服務。

機會：國務院于2013年出臺了《關于加快發展養老服務業的若干意見》，提出“醫療機構要積極支持和發展養老服務，有條件的二級以上綜合醫院應當開設老年病科，增加老年病床數量，做好老年慢病防治和康復護理”。2019年國務院辦公廳出臺《關于推進養老服務的意見》，明確“具備法人資格的醫療機構可通過變更登記事項或經營范圍開展養老服務”。有利政策因素對于醫療機構開設養老機構起到激勵作用。

威脅：最大風險在于可能發生濫用醫保資金為養老服務付費的現象。醫院內提供的養老服務和醫療服務之間的界限比較模糊，監管難度較大，因此政策對醫療機構內設養老機構持反對態度。此外，醫療機構內設養老機構或造成不同級別的醫療機構之間產生分化，基層醫院將愈加無法同大醫院競爭。

（二）養老機構內設醫療機構

養老機構內設醫療板塊是指養老機構、老年公寓、敬老院等在其內部設置診所、衛生室（所）、醫務室、護理站等。對該模式的SWOT分析如下：

優勢：通過設置專業醫療設施并提供專業醫護服務，養老機構可以滿足機構內老人的慢性病護理與指導日常健康檢查、康復、急救等需求。由于老人，特別是半失能、失能老人對于醫療的依賴度很高，醫養結合水平正成為很多老年人選擇養老機構的關鍵考慮因素，因此內設醫療板塊可以提高養老機構的吸引力。特別是如果機構內設診所擁有醫保定點資質，還能為老人報銷醫療費用，減輕經濟負擔。

劣勢：養老機構內設醫療機構須達到一定的硬性要求，如人員配備、設備要求等，這些要求一些中小型養老院是難以達到的，因此只有相對完善的大型養老機構才有能力在內部設置醫療板塊。但大型養老機構也面臨著醫護人員供給不足，人力資源費用高昂等問題[3]。

機會：政府積極推進醫養結合，提供政策支持。2015年，養老機構內設醫務室開始實行單獨序列醫保審批，并在資格認定上提供了傾斜。2017年，養老機構內設醫療機構的管理機制由行政審批改為備案管理，并設置審批與執業登記“兩證合一”[4]。2018年3月，北京市正式將行政審批制轉為備案制北京市衛計委《關于做好養老機構內部設置醫療機構取消行政審批實行備案管理工作的通知》。2019年4月，國務院提出“醫療保障部門要根據養老機構舉辦和內設醫療機構特點，將符合條件的按規定納入醫保協議管理范圍”《國務院辦公廳關于推進養老服務發展的意見》國發辦〔2019〕5號。

威脅：醫養結合的其他模式帶來了競爭威脅，特別是一些養老機構與社區衛生服務中心利用地理優勢展開緊密合作，在享用專業的醫療資源優勢下不需大幅增加醫護成本。其次，護理人員供給不足、知識水平較低、流動性大仍然是養老機構長期面臨的問題。

（三）醫療機構與養老機構建立松散的合作關系

在該模式中，地理上靠近的養老機構與醫療機構達成合作、簽訂協議，為老年人提供理療、康復醫療、免費體檢等服務，同時滿足老年人的醫療需求和養老需求。對該模式的SWOT分析如下：

優勢：將現有的養老資源和醫療資源聯系起來，降低了醫與養之間的轉換成本，節約資源;養老機構和醫療機構發揮各自優勢，形成功能互補，有效降低運營成本;合作方式靈活多樣，合作易于達成。

劣勢：基層養老機構規模小，運營壓力較大，難以與醫療機構建立穩定的合作關系?；鶎俞t療機構的醫療和護理資源不足，難以為養老機構提供高效的醫療服務。醫護人員在無補貼的情況下工作量加大，工作效率難以保證。因此，這種合作在基層醫療機構與中低端養老機構之間達成的成功率低。

機會：國務院于2009年發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》鼓勵健康服務業發展，支持不同服務能力的服務機構建立協作機制;2019年4月，國務院發文明確指出要提升醫養結合服務能力，“促進現有醫療衛生機構和養老機構合作，發揮互補優勢”。同標注③同時，各地區域衛生規劃也正在著手整合區域內養老與醫療衛生資源。

威脅：缺少相關硬性規定推動醫療機構和養老機構的聯合，雙方合作動機不強;合作易產生兩極分化現象，導致醫療與養老資源進一步向大規模機構流動;合作機構歸不同部門管理，產權劃分不清晰。

三、海淀區試點情況分析與總結

（一）經驗

1.多方力量協作，多種模式共同推進。在“醫養結合”工作推進中，海淀區嘗試了多種服務模式，通過不同方式探索各類老人對醫養服務的需求。對于選擇居家和社區養老的多數老人，海淀區通過醫療衛生服務機構的延伸為其提供基本的養老和醫療服務。社區衛生服務中心、養老驛站等機構廣泛分布，能夠為社區老人提供方便可及的醫養服務。此外，對于對護理服務要求高、亟待治療的高齡或失能老人，海淀區通過家庭病房、養老床位和養老機構等滿足其醫療需求。同時，許多醫療機構正在向老年康復護理醫院轉型，綜合醫院增設老年病科，為老年病人提供專門專業的醫療服務。

2.海淀區醫養結合事業的推進由政府主導，社會資本共同參與。社會資本在發展養老事業時具有靈活、高效、創新性強的特點，但也因價格過高而不夠親民，難以壯大。政府支持下的社區衛生服務中心成為醫養結合的重要部分，彌補民營醫養機構的缺點，能夠使醫養服務更廣泛地觸及老年人群。社會力量與公立機構的合作也是一大亮點，海淀區獨具特色的甘家口模式正是民營養老企業與公立醫療機構合作的成功范例。

3.積極開展探索，大膽創新實踐。北京市作為國內老齡化率僅次于上海的城市，率先開展醫養結合試點，做出了許多獨創性嘗試并獲得了較好效果。海淀區創新發展一鍵式家醫服務體系，簽約老年居民可通過家中安裝的“一鍵式”智能服務電話迅速快捷地呼叫醫務人員，大大提高了居家養老人群的社區衛生服務可及性;首創養老驛站為社區老人提供基礎養老照料服務，驛站點遍布各地區，提高了社區養老服務的可及性;建立了醫養結合聯合體并納入多家社區醫院和養老機構，為老人提供分級治療、雙向轉診、綠色通道，通過遠程智慧平臺進行智慧巡診，降低成本并能連接優質醫療資源，正在吸引越來越多的三級醫院、養老機構及為老服務組織加入;此外還將“互聯網+”等新技術應用到了醫養結合服務中。

（二）問題

1.醫療資源受限，醫護人員短缺。許多醫養結合服務依托于社區衛生服務中心，通過社區衛生服務中心與附近的社區、養老驛站、養老機構等合作來進行。但是社區衛生服務中心往往存在著醫護人員緊缺和房屋面積狹小的問題。在醫護人員方面，由于編制緊缺、工資水平和福利待遇較低，社區衛生服務中心對優秀醫護人才的吸引力小，人員流失率較高，且有些社區醫院日常診療量龐大，醫護人員出現精力不足、心理壓力大等問題。以上種種原因導致醫護人員對于推進醫養結合的積極性不高，服務質量受到制約。在硬件條件方面，由于北京市區地價昂貴、寸土寸金，房屋面積難以擴大，因此出現床位緊張、場所擁擠等問題。

2.醫保制度缺陷阻礙醫養結合推進。一是對于醫療機構內設養老板塊這一模式而言，盡管已出現了很好的例子（如甘家口模式），能夠為老年人提供全面專業的護理，但仍存在著不可避免的醫保支付問題;二是部分醫院利用養老服務與醫療服務之間的“模糊性”，使用醫保資金為養老服務付費，造成醫保資金的濫用[5]。由于無法實現精準的監管，這一模式常被界定為違規而無法大范圍推行。

此外，養老機構內設的診所通常難以取得醫保定點資質。目前北京僅有三分之一的養老機構診所擁有醫保定點資質數據來自鏈老網，大多數機構養老的老人在內置診所中接受治療時將無法享受醫保報銷，對于入住機構的患病老人而言是沉重負擔。

3.服務收費水平過高，不能滿足多數老人需求。在居家養老、社區養老和機構養老三種養老方式中，選擇機構養老的老人僅占4%，養老產業尚未形成足夠大的規模，對于民營養老企業而言固定資本投入較多且難以收回，不可避免地導致成本升高，因而價格較高。在此基礎上，醫養結合型養老院因其具有更高層次的醫療服務，收費比普通養老院更高，這與最需要醫養結合服務的失能半失能老人、患病老年人的經濟狀況不匹配。老年人對醫養結合型養老機構的有效需求不足，入住率低，又進一步引起養老機構成本難以回收，形成循環。對于公立養老中心而言，由于政策利好，價格較低，但往往傾向于接收政府安排的老人，普通老人難以得到入住機會或者需要交納更高的費用才能入住。

四、進一步推進醫養結合的建議

（一）鼓勵社會力量舉辦養老機構和醫院

政府應鼓勵民營養老機構和民辦醫療機構發展，或將已有的公立社區養老機構和醫院交由社會力量托管運營，使市場力量充分參與到醫療和養老事業中，發揮出低成本、高效率的優勢。只有讓市場機制起決定性作用，建立起成熟的醫療和養老產業，才能真正使醫養結合模式在更大范圍內推廣。

（二）進一步放開對養老機構的限制

2017年以前，養老機構內設醫療機構實行行政審批制，準入門檻高。2017年國務院計生委出臺了《關于深化“放管服”改革激發醫療領域投資活力的通知》，明確了養老機構內設診所實行備案制，取消審批制。此外，政府還應該把養老機構內設的醫療機構更多地納入醫保定點，以減輕患病老人的經濟負擔，使醫養結合“平民化”、“大眾化”[6]。

（三）發展長期照護險，實現醫療費用與養老費用的分離

部分醫療機構以設置養老機構的名義模糊養老服務與醫療服務的界限，濫用醫保資金。為解決此類問題，政府除了完善協議管理規定，依法嚴格監管之外，還可發展長期照護保險，按照社會保險制度的基本原則進行籌資，在老年人喪失日常生活能力或患病時為老人提供護理保障和經濟支持。

參考文獻：

[1]北京市老齡工作委員會辦公室，北京市老齡協會，北京師范大學中國公益研究院.北京市老齡事業發展報告（2018）[M].社會科學文獻出版社，北京，2019.

[2]趙曉芳.健康老齡化背景下“醫養結合”養老服務模式研究[J].蘭州學刊，2014（9）：129-136.

[3]黃佳豪，孟昉.“醫養結合”養老模式的必要性、困境與對策[J].中國衛生政策研究，2014，7（6）：63-68.

[4]國務院計生委辦公廳.關于養老機構內部設置醫療機構取消行政審批實行備案管理的通知[Z].2011-11-15

[5]王震.“醫養結合”與“醫養分開”[J].中國醫療保險，2017（10）：28.

[6]朱恒鵬.社科院|醫養結合，想說愛你不容易[EB/OL].http：//www.sohu.com/a/209836442_139908.

〔謝呈嫡（通訊作者）、熊婧佚、王藝霏、劉詩陽、賀康哲、江俞成，中國社會科學院大學經濟學院〕