P53和Ki-67的表達變化與三陰性乳腺癌pCR的關系研究

傅成斌 林舜國 許春森 韓暉

福建醫科大學附屬協和醫院乳腺外科 福州 350001

三陰性乳腺癌是乳腺癌四種分子亞型中的一種，其特征是不表達雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)及人類表皮生長因子受體-2(HER-2)。和其他類型的乳腺癌比較，侵襲性更高，預后更差[1]。由于不表達激素受體及HER2受體，缺少內分泌及抗HER2治療的靶點，目前的主要治療手段為手術及放化療。新輔助化療是局部晚期的三陰性乳腺癌的標準治療方式[2]，病理完全緩解率(pCR)是衡量三陰性乳腺癌療效的指標，能達到pCR的患者預后好于非pCR患者[3]。既往研究發現[4-5]，P53和Ki-67的表達與三陰性乳腺癌的預后相關。本研究通過檢測化療前后P53及Ki-67的表達變化，分析其與pCR間的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-01—2018-12間入住我科的原發性乳腺癌患者。入組條件：均經空心針穿刺確診為三陰性乳腺癌，無遠處轉移；腋窩淋巴結轉移者經過空心針或細針穿刺確診；無化療禁忌證。排除標準：有乳腺癌病史、炎性乳腺癌、雙側乳腺癌、妊娠期乳腺癌，以及接受過放、化療者。入組73例患者均為女性；年齡30～64歲，中位年齡50歲。TNM分期：Ⅱ期21例，Ⅲ期52例。脈管瘤栓陽性25例，陰性48例。淋巴結轉移43例，淋巴結無轉移30例。病理類型：浸潤性導管癌70例，其他類型3例。Ki-67高表達組51例，低表達組22例。P53陽性50例，陰性23例。

1.2治療方案均采取表柔比星(90 mg/m2)聯合環磷酰胺(900 mg/m2)化療4周期。表柔比星和環磷酰胺均為化療第1天靜脈注射，21 d為一療程。序貫多西他賽(100 mg/m2)化療4周期。多西他賽為化療第1天靜脈注射，21 d為一療程。定期復查乳腺彩超、肝膽彩超、肺部CT、腫瘤標志物，以了解腫瘤緩解情況，所有患者均完成八次化療。末次化療結束后3周內接受乳腺癌改良根治術或保乳根治術。(注射用鹽酸表柔比星，商品名砝碼新，為輝瑞制藥有限公司生產，規格：10 mg，批準文號：國藥準字H20000496；注射用環磷酰胺，商品名安道生，為Baxter Oncology GmbH公司生產，規格：0.2 g，批準文號：國藥準字H20160467；多西他賽注射液，商品名艾素，為江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，規格：20 mg，批準文號：國藥準字H20020543)

1.3免疫組化檢測對術前空心針穿刺及術后病理標本采用10%甲醛固定后進行包埋切片，厚度約3 μm。免疫組化采用SP染色法，步驟嚴格按照試劑說明書進行。P53陽性細胞比例>10%為陽性(+)，否則為陰性(-)。Ki-67判斷標準：陽性細胞數≥14%為高表達，陽性細胞數<14%為低表達。三陰性乳腺癌依據St．Gallen共識定義為ER、PR、HER2表達均為陰性。

1.4新輔助化療后pCR定義根據《乳腺癌新輔助化療后的病理診斷專家共識》，術后病理原發灶無浸潤性癌殘留且腋窩淋巴結陰性認定為病理完全緩解(pCR)。

1.5統計學分析數據采用SPSS 24.0軟件進行統計分析。用n(%)表示計數資料，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1新輔助化療前P53表達與病史及病理特征的關系新輔助化療前，P53陽性表達與較高的TNM分期和淋巴結轉移顯著相關，差異有統計學意義(P<0.05)。與年齡、脈管瘤栓、Ki-67無顯著相關(P≥0.05)。見表1。

表1 P53表達與臨床病史及病理特征的關系

2.2化療前P53和Ki-67表達與pCR的關系新輔助化療后整體pCR為30.1%(22/73)，P53陽性率為68.5%(50/73)，P53陽性組pCR為38%(19/50)，高于陰性組pCR的13%(3/20)，差異有統計學意義(P<0.05)。Ki-67高表達率為69.9%(51/73)，Ki-67高表達組pCR為39.2%(20/51)，高于低表達組pCR的9.1%(2/22)，差異有統計學意義。其中Ki-67高表達并且P53陽性組的pCR高達48.6%(17/35)，明顯高于整體pCR，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 化療前P53和Ki-67表達與pCR的關系

2.3新輔助化療前后病理指標變化新輔助化療后，P53陽性率由68.5%降至42.5%,差異有統計學意義(P<0.05)；Ki-67高表達率由69.9%降至45.2%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 化療前后病理指標的變化

2.4化療前后P53表達變化與pCR的關系新輔助化療后，P53陽性組有21例轉為陰性，P53陰性組有2例轉為陽性，其中P53陽性轉陰性組的pCR顯著高于其余各組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

三陰性乳腺癌是一類特殊的分子亞型，它不表達ER、PR及HER-2受體，約占所有乳腺癌的15%[6]。三陰性乳腺癌好發于年輕女性，組織分級高，預后差，手術后前三年的復發風險高，易出現遠處轉移[7]。由于三陰性乳腺癌對內分泌治療及抗HER-2治療無效，因此化療和手術成為三陰性乳腺癌的主要治療手段。新輔助化療已經成為局部晚期可手術的乳腺癌患者首選的治療方式，通過新輔助化療使腫瘤縮小降期，讓原來不適合手術的患者可予以手術，讓腫瘤較大不可保乳的患者保住乳房；還可作為藥敏試驗，觀察化療藥物的療效，避免潛在的無效化療[8]。雖然三陰性乳腺癌惡性程度高，易出現復發和轉移，治療手段只有依賴于化療和手術，但是相較于其他類型乳腺癌，大部分三陰性乳腺癌對化療更敏感，更容易達到pCR，而且獲得pCR的患者預后好于未達pCR的患者。因此pCR可以作為三陰性乳腺癌新輔助化療的療效指標及遠期生存的預測指標[9]。

表4 化療前后P53表達變化與pCR的關系

Ki-67是一種核蛋白，與細胞增殖密切相關，可以表達于細胞增殖活躍的各個周期，是腫瘤增殖的分子標志物[10]。可以通過檢測新輔助化療前后Ki-67的水平變化來評估化療的療效及遠期預后[11-12]。本研究Ki67高表達率在新輔助化療后明顯降低，證明新輔助化療對增殖活躍的腫瘤細胞具有更明顯的殺傷作用，從而導致化療后增殖指數下降。我們觀察到，在新輔助化療前，Ki-67高表達組的pCR明顯高于低表達組，說明Ki-67高表達組對化療更敏感，更容易達到pCR。

P53是一種腫瘤抑制基因[13]，分為野生型和突變型。野生型P53蛋白難以檢測到，通常免疫組化檢測到的都是P53突變型的蛋白。P53野生型主要作用是阻滯細胞周期，促進細胞凋亡，抑制腫瘤血管生成等。而P53發生突變后，就失去了抑癌基因的作用，轉變為癌基因[14]。50%的惡性腫瘤存在P53的突變[15-16]。在三陰性乳腺癌中，P53基因的突變率高于其他亞型[17]。既往研究發現，P53過表達與三陰性乳腺癌新輔助化療后pCR密切相關[18]。Mitri Z[19]等研究發現在三陰性乳腺癌中，接受蒽環聯合紫杉醇為基礎的新輔助化療后，與P53野生型相比，P53突變者可以獲得更高的pCR，且獲得pCR的患者預后更好。

本研究中，P53陽性率為68.5%，在TNM高分期、淋巴結轉移組中P53陽性率更高，提示P53陽性者分期更晚，更容易發生腋窩淋巴結轉移。P53陽性組pCR明顯高于P53陰性組，Ki-67高表達組pCR明顯高于低表達組。其中P53陽性且Ki-67高表達者pCR(48.6%)明顯高于其他各組。因此，化療前P53陽性以及Ki-67高表達者更容易獲得pCR。新輔助化療后P53和Ki-67表達明顯下降，化療前P53陽性組有21例轉為陰性，這21例患者pCR高達71.4%，顯著高于各組pCR。因此，化療后P53由陽性轉為陰性的這部分患者更容易獲得pCR。

綜上所述，結合P53及Ki-67化療前后的表達變化，可以預測三陰性乳腺癌新輔助化療的pCR，對臨床有一定的指導意義。