大型綜合醫院急診科應對新型冠狀病毒肺炎疫情經驗探索

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院急診科，上海 200025

目前，全世界正經歷著一場重大的新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情。截至2020年3月18日0時，全國確診病例達到81 116例，死亡3 231例[1]。大型綜合性醫院急診科作為醫院應對本次疫情的最前沿場所，面臨著如何處理好疫情防控和普通急診患者救治之間矛盾的巨大挑戰，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院急診科經過2個月左右的實踐探索，總結了一系列措施和改進方案。

1 疫情防控期間發熱急診的應對措施

急診科自2020年1月19日8:00至3月17日24:00共接診發熱患者3 098例，共啟動院內/區級專家會診171次，發現“疑似”患者47例，確診9例，排除38例（圖1）。確診患者中，男6例，女3例，其中4例存在武漢相關接觸史，4例有聚集性發病情況，1例為境外輸入性。在應對本次疫情過程中，初步實現了醫務人員“零感染”，患者“零漏診”，積累了一定經驗，取得了滿意的成效。

圖1 瑞金醫院發熱急診接診情況（2020年1月19日8:00—2020年3月17日24:00）Fig 1 Workload of fever screening in emergency department from Jan 19, 2020 to Mar 17, 2020

2 急診科及發熱急診的“平時”設置

瑞金醫院急診醫療服務在地域空間上分為3個主要區域，即負責Ⅰ級和Ⅱ級重癥患者救治的急救區域、負責Ⅲ級和Ⅳ級普通患者診治的急診區域以及相對獨立的發熱急診區域。各區域功能布局合理，醫療設施齊全，就醫流程順暢。

人員配置上，急救區域診療全部由急診專科醫師承擔，急診區域和發熱急診則由急診專科和其他專科醫師共同參與診治，確保了診療質量和安全。

發熱急診是在2003年嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）疫情時根據《衛生部辦公廳關于加強呼吸道發熱病人預檢分診工作的通知》設置的部門，位于獨立樓宇的專門區域，按照“獨立空調系統”“三區劃分”以及掛號、檢驗、檢查、取藥、治療不出門的“五不出門”的標準設置；平時承擔發熱患者尤其是流行性感冒（流感）患者的診療及監測任務，流感采樣每周20～40例。

3 發熱急診“戰時”應對措施與策略

2020年1月18日，上海市衛生健康委員會要求對各定點醫院的發熱急診進行改造，以應對本次疫情；但瑞金醫院發熱急診當時的空間條件、人員配置和物資裝備尚不能滿足如此大的疫情防控要求，又面臨春節期間缺乏施工人員和原材料等困難。為此，醫院立即啟動相關應急預案，采取相關措施，確保有效應對。

3.1 確保原有發熱急診的正常運行

2020年1月18日，醫院對原有發熱急診的布局進行完善，嚴格按照“三區兩通道”劃分，設2個診室、3間獨立留觀室，以及基本檢查、檢驗和單獨藥房，梳理掛號收費、檢驗、檢查、取藥和治療項目，在區域內完成“五不出”標準服務流程。2020年1月20日，隨著患者數量的激增，疫情防控升級，原來3間留觀室已無法滿足患者的隔離需求，而即將擴建的發熱急診又面臨春節期間物資和人力的缺乏。因此，醫院立即啟動床位騰空預案，在空間相對獨立的樓宇騰空1個病區（12個單間）專門收治需隔離的患者，以減輕發熱急診疑似患者留觀的壓力。

3.2 迅速完成發熱急診改擴建

在維持原有發熱急診正常運營同時，醫院積極著手擴建發熱急診。10 d內完成改擴建，將原來的462 m2空間擴展至700 m2，增加了1個CT室、10個單間隔離病房、1個護士工作站和1個醫生工作站等，同時增加了人員配置，實現了從原來的患者就診“五不出門”到現在的掛號收費、檢驗、檢查、取藥、治療和隔離觀察“六不出門”的轉變，優化了就醫流程，大大提高了工作效率，也確保了患者和工作人員的安全。

同時，還在檢驗室添置了生物安全柜，建立了針對新型冠狀病毒的核酸快速篩查系統，對可疑患者實施快速篩查，再及時上報疾病與預防控制中心進行確認，真正實現高效的早發現、早報告、早隔離、早治療、早轉診[2]。

此外，還建立了院內遠程視頻會診和機器人查房系統，會診專家與一線醫生可進行實時視頻對話，利用醫院信息系統（hospital information system，HIS）、實驗室信息管理系統（laboratory information management system，LIS）和醫學影像存檔與通訊系統（picture archiving and communication system，PACS）對患者的臨床特征、流行病學史以及影像、檢驗等結果進行綜合研判，決定患者最佳的診療方案，不僅提高了診治效率，也大大減少了專家進出污染區的頻次和防護裝備的過多消耗。

3.3 加強專業人員配置與管理

3.3.1 發熱急診及擴建的隔離觀察病房人員配置 醫師團隊以感染科、呼吸科主治醫師及以上職稱醫師為主，包括大內科系統主治醫師，每日有高級職稱醫師把控診療質量。醫師在崗人數按照預期患者數量進行動態調整，每12 d安排換防。疫情初期，安排2名醫師在崗，8 h工作制，期間4 h左右出污染區休息1次。護士團隊在原有人員基礎上，從全院緊急抽調有傳染病防控經驗的專業護士給予加強；崗位除分診外，增加檢驗、院內感染（簡稱院感）3名護士，同時污染區與清潔區各設置1名護士長負責“三區”之間的協調，加強管理。

當發熱門診隔離病房擴建完成后，醫療工作由發熱急診醫師接手。護理崗位增加1個，承擔隔離病房護理工作，為8 h工作制，期間與發熱急診崗位輪流休息一次。

3.3.2 感染科隔離觀察病房人員配置 疫情初期，感染科騰空病區（12間）由2名感染科主治醫師及以上職稱醫師、3名內科系統高年資住院醫師完成診療工作，護理工作由原病房護士承擔。發熱門診隔離病房擴建完成后，感染科隔離病房隨即關閉，消毒后收治常規感染科患者。

3.3.3 建立多學科專家診療團隊 建立多學科診療制度，團隊由感染、急診、重癥醫學、呼吸、院感及醫學影像專業等具有高級職稱的醫師組成。根據國家公布的診療方案[3]，結合醫院實際情況和呼吸系統感染及病毒性肺炎科研成果[4-6]，制定防控的可行方案，如放射科專家在疫情初期就提出CT相比胸片在診斷COVID-19方面更具優勢[7-8]。每日安排2名會診專家值守，在完成本職工作前提下，對發熱急診醫師提出的會診在1 h內完成，通過COVID-19電子病歷系統、PACS及LIS，加上視頻遠程系統與一線醫師及患者溝通，實現對每例就診的發熱患者和臨時隔離留觀患者進行有效甄別和診治，以及患者轉定點醫院救治的決策，以提高診治質量和效率，實現患者“零漏診”。

3.3.4 加強診療規范和院感防控知識培訓 從啟動本次疫情防控當日開始，即刻組織由急診、感染、呼吸、重癥醫學和院感等高級職稱專家組成的培訓團隊，按照“國家版”診療方案和疫情防控要求[2-3]，利用線上學習理論知識和線下訓練防護技能相結合方式，對相關人員定期開展COVID-19診療規范和院感防控知識培訓，確保診療規范統一和院感防控措施準確到位，實現人員“零感染”。

4 加強和完善防護等應急物資管理

因本次疫情快速擴散，響應級別的迅速提升，防護物資短缺矛盾顯得比較突出。瑞金醫院立即啟動相關預案，成立以資產管理處、院感科為主的防護物資和醫療裝備協調管理小組，負責應急物資的采購、調配和使用管理，努力調動一切資源增加物資儲備。同時加強使用管理，在確保安全的前提下，根據區域防護要求級別不同給予不同的防護裝備。對發熱急診、隔離病房等一線高風險部門給予配置高級別防護，對普通臨床科室及相關部門則配置普通防護，既保證了安全，又減少過度防護帶來防護物資的過度消耗。

5 確保普通急診與急救“戰時狀態”的安全運行舉措

COVID-19患者主要以干咳（65%～80%）、發熱（40%～83%）、乏力為主要臨床表現，少數伴有鼻塞、流涕、咽痛和胃腸道（10%）等非典型癥狀，部分發熱不明顯，呈現低熱或無發熱[3,6,8]。少數患者可能以其他首發癥狀或疾病而到普通急診就醫。若將發熱急診以≥38 ℃為就診界限，可能會導致部分COVID-19患者進入急診區域，存在院內傳播的風險。因此，必須對醫院現有急診急救就診流程進行調整，以適應“戰時狀態”的要求，既確保普通急診危重患者及時有效救治，又避免COVID-19漏診而引起疾病傳播。

5.1 及時調整醫療布局及優化就醫流程

加強急診大樓出入口管理，預檢關口前移至大樓入口處，設紅外線體溫探測儀測溫，預檢護士及時完成完整流行病學采集和分診。大樓內各區域設單向通道出入，調整并優化就診、輔助檢查、繳費、取藥等服務流程。急診區域實施半封閉管理，急救區域實施全封閉管理，避免患者及家屬在大樓內多次無效往返帶來交叉感染的風險。同時開啟搶救室負壓病房，作為搶救隔離單元；設置獨立醫療團隊，負責院前急救送來的疑似COVID-19患者救治。

5.2 加強一線人員培訓及制定COVID-19合并其他急癥診療規范

除上述有關COVID-19診治規范和院感防控知識培訓外，專門為急診一線工作人員針對急診常見疾病診治、COVID-19合并其他急癥的救治流程與規范等進行培訓，制定了“疑似新型冠狀病毒感染合并胸痛診治流程”“疑似新型冠狀病毒感染合并孕產婦急癥流程”“疑似新型冠狀病毒感染合并急性腦卒中診治流程”等規范，以確保“戰時”的診療安全與規范。

5.3 強化院感防控措施以確保人員安全

進一步梳理院感防控流程，嚴加管控，查漏洞、補短板、強弱項，不斷強化一線工作人員的感染防護意識和能力；迅速在急診大樓內加裝空氣凈化器，確保室內空氣流通和清潔；每天定期進行相關物表消毒，加裝手衛生設施，添置快速洗手液。根據人員在急診大樓不同區域的工作特點，制定不同級別的防護需求，急診區域和急救區域按一級防護著裝，必要時升級為二級；而負壓搶救單元則采用三級防護要求配置，以避免過度防護而導致防護物資的浪費。

5.4 加強患者及家屬宣教

急診大廳及診室前設置電視屏滾動播放有關COVID-19疫情防控科普知識，包括正確佩戴口罩、六步洗手法、咳嗽禮儀等。向就診患者及陪同人員發放口罩并示范正確佩戴方式，以確保患者及家屬安全。

6 疫情穩定期的管理舉措

隨著國家防控工作的不斷加強，我國COVID-19疫情得到逐步控制，瑞金醫院發熱急診就診患者在4周后逐漸減少，僅為最高峰時的1/3。但此時，發熱急診和急診急救區域的防護等級和診療流程不變，僅對每天在崗當班的人員數量進行適當調整，實現換防休整，以確保醫護人員精力充沛。

7 經驗總結

大型綜合性醫院急診科作為醫院應對本次COVID-19疫情防控的最前沿科室，不僅要確保普通急診救治正常運行，還要對發熱患者進行有效甄別，更要杜絕COVID-19漏診帶來院內傳播的風險。在本次疫情應對過程中，急診科在硬件改進、人員配置、診療規范、物資保障、院感防控及制度完善等方面進行優化，以適應疫情防控需要，取得了一些經驗和成效。

7.1 進一步完善和加強應急管理制度

完善的醫院應急管理制度是保障有效應對的前提。瑞金醫院在這次疫情防控過程中，根據應急預案，不僅動用了急診資源，而且舉全院之力，確保全院積極高效應對，如床位騰空機制確保疑似病例的安全留觀。同時，也暴露出一些問題，應急預案的落實、應急指揮管理、人員緊急調配、臨床科室與職能部門之間協調聯動機制有待進一步完善。

7.2 建立“平戰”結合醫療布局調整機制

發熱急診自2003年SARS暴發后設置至今，在H7N9、H5N1及H1N1等流感疫情防控中發揮了重要作用。但在應對本次疫情中，也暴露出場地過小、布局不合理、流程不順暢和人員配置力量薄弱等問題。因此，建立“平戰”結合的醫療布局調整和醫院床位騰空機制顯得尤為重要。在急診大樓建筑設計時，應考慮到發熱急診的可擴張功能，按“三區兩通道”規范建設，預留有足夠空間；一旦發生疫情，立即啟動預案進入“戰時”狀態管理，騰出更大空間滿足需求，以提高應對能力。

7.3 建立一支專業化的應急診療團隊

呼吸道傳染病的診治需要依靠呼吸、感染、急診、重癥醫學、放射診斷等學科組成的“一專多能”一線多學科診療團隊，后方專家會診支援團隊也是確保患者“零漏診”的重要措施。醫院平時應加強隊伍的傳染病防控知識和技能培訓，通過定期舉辦的實戰演練提高凝聚力與戰斗力，真正達到“一專多能”的要求。COVID-19疫情初期，診治經驗尚不完善，瑞金醫院專家組在“國家版”診療方案的基礎上，結合醫院實際情況，在救治過程中不斷積累經驗，制定了診斷流程與規范。同時，也制定了COVID-19合并其他急癥的診治規范，對所有一線人員加強培訓，及時掌握診療最新動態，確保有效診治，實現了“零漏診”的目標。

7.4 完善應急救援物資儲備調配機制

本次疫情防控，各大醫院均暴露出應急物資配置不足的問題。瑞金醫院盡管快速建立了防護物資和醫療裝備協調管理小組，負責應急物資的采購、調配和使用管理，制定不同區域的防護級別給予相應的防護裝備原則，在保證安全的前提下，減少過度消耗，但在疫情初期，防護物資和診療裝備仍難以滿足如此大的需求。因此，醫院平時應建立應急救援物資儲備和緊急調配機制，以確保突發疫情的有效應對。

7.5 建立有效的院感防控措施與策略

院感防控措施的精準到位是應對各種傳染病疫情、防止醫務人員感染、防止疫情擴散的重要環節。首先，醫院建筑布局應合理，醫療流程服務應符合規范；其次，防護設施和裝備應確保到位；第三，醫務人員對院感重要性的認識和防護能力應不斷增強；第四，建立院感防控常態化培訓和督查機制，及時查漏洞、補短板，不斷增強院感防控能力；第五，加強健康科普宣教，推動公眾防控教育。在疫情防控期間，在完成正常急診醫療服務和COVID-19診治的同時，確保實現醫務人員“零感染”和患者“零交叉感染”的目標。

目前，疫情尚未結束，近期國外的疫情已顯著加重，而且無癥狀感染者的傳染性也不容忽視[9]。作為特大型城市的上海，將迎來下一階段的挑戰——排查國外輸入性病例，醫院急診科仍面臨著日常醫療的有序復工和輸入性病例排查的雙重挑戰。我們會不斷總結經驗，進一步完善疫情防控體系和加強防控能力建設。