上頜切牙埋伏阻生的病因和正畸治療的現狀

上海交通大學醫學院附屬新華醫院口腔科，上海 200092

上頜切牙埋伏阻生在臨床上十分常見，尤其見于兒童替牙期。若不盡早采取治療措施，將帶來許多不良影響，包括功能、美觀度和患者心理等方面。在臨床中，常采用封閉式導萌術或開放式導萌術，并配合牽引；但是，常遇到牙根彎曲以致難以牽引，發生牙根吸收和牙槽骨吸收等情況。本文對上頜切牙埋伏阻生的治療研究進展作一綜述。

1 埋伏切牙的病因和不良影響

上頜切牙埋伏的病因可分為局部因素和全身因素。局部因素包括物理性萌出障礙和病理性萌出障礙。物理性萌出障礙包括鄰牙錯位、局部黏膜致密和乳牙外傷等。研究[1-3]表明，上頜切牙埋伏阻生與乳牙外傷史有顯著相關性，乳牙外傷可導致乳牙滯留與根骨粘連、恒牙牙胚錯位和恒牙畸形與彎曲（牙冠彎曲或牙根彎曲）等影響恒牙萌出的問題；另外，病理性萌出障礙包括囊腫、牙瘤和多生牙等。全身因素包括遺傳疾病、小兒先天性疾病和唇腭裂等。多生牙多與遺傳基因和顱面畸形相關的綜合征有關聯。Huber等[3]的研究結果顯示，多生牙在唇腭裂和顱鎖骨發育不全綜合征患者中的發病率分別為22.2%和22.0%。此外，Batstone等[4]的研究表明，攜帶突變基因的遺傳病如早年衰老綜合征（兒童早老癥）患者存在頜骨發育不全和前牙擁擠等顱頜面癥狀，從而導致切牙萌出障礙。目前，上頜切牙埋伏阻生最常見的病因是牙根彎曲，其次是多生牙和牙囊錯位[2]。

上頜切牙埋伏阻生會對鄰牙、同牙列和對頜牙列產生不良的影響。同時，由于前牙的美觀性，未能萌出的埋伏切牙可對患者的心理產生一定的影響。因此，若不采取及時有效的治療措施，將會衍生更多復雜的問題并且增加治療難度。

上頜前牙在面部美學的構建中起到非常重要的作用，包括支撐面部以避免上唇區軟組織塌陷、維持牙列對稱性以避免上中線偏斜或牙齒移位等造成后牙偏及面部不對稱、參與牙齒的排列構建笑線并保持其協調性等。青少年長期缺失前牙會影響面部美觀，引起發音等問題并導致自信心受創，從而引起心理健康和社交生活障礙等問題[1,5]。上頜埋伏切牙可呈水平位、垂直位、半垂直位或倒置位，其大多伴有牙根彎曲。研究顯示鼻底埋伏、唇側埋伏和腭側埋伏中切牙所伴有的牙根彎曲位置和角度皆不同。鼻底埋伏牙的彎曲牙根通常與其根尖1/3呈銳角，唇側埋伏牙的彎曲牙根通常為根中1/3和根尖1/3呈鈍角，腭側埋伏切牙因根伸長空間極度有限并在其根頸1/3處隨著腭板彎曲且呈極度彎曲角度[6]；上頜埋伏切牙還可導致鄰牙的形態異常，例如牙根發育遲緩、牙根吸收、早期脫落和牙根移位[2-3,7]。研究[8]顯示，30.2%的上頜尖牙可受到上頜埋伏中切牙的影響。同時，上頜埋伏切牙對牙列形態和牙弓間隙也可產生影響，因切牙未能萌出而導致的間隙喪失和中線移位可連鎖引起上前牙段擁擠和牙弓不對稱，若上頜尖牙受到影響且移位較大時常伴有上頜骨發育不全[2,8]。上頜埋伏切牙所導致的對頜牙伸長和其他恒牙萌出錯位還可引起鎖、反等咬合紊亂，并可間接導致創傷、顳下頜關節紊亂或下頜偏斜[2,9]。此外，上頜埋伏切牙還可引起牙源性囊腫和腫瘤形成等潛在病變問題[1]。

2 埋伏切牙的治療原則及方法

上頜埋伏切牙的治療以牽引為主，且精確的診斷、形態評估、定位、阻力分析、治療時機選擇、恰當的治療方案和牽引方式，以及采取適當的措施預防根彎曲等原則是治療成功的關鍵因素。首先，在治療之前需利用錐形束計算機成像（cone beam computed tomography，CBCT）對埋伏牙進行三維方向的準確定位、評估和診斷。例如：評估上頜埋伏切牙冠根相對的位置、根長和冠根間的角度從而設計最佳的牽引方向，以確保牙冠和牙根在牙齒排齊期間能夠保持于牙槽骨中；分析埋伏牙在矢狀向上的長軸方向、牙冠位置方向和舌隆突作為萌出的阻力以準確地評估埋伏牙的形態、位置和阻力；同時，分析彎根牙在不同埋伏位置彎曲的角度和狀況以預防或早期治療彎根牙[6]。基于準確診斷的治療方法包括開拓間隙、去除萌出阻力、助萌牽引等。此外，治療時間取決于上頜中切牙埋伏的高度和位置，一般長達2年[10]。

2.1 治療原則

去除萌出障礙物如多生牙、牙瘤和滯留乳牙等；開拓間隙以提供恒牙足夠的萌出空間；手術暴露助萌以去除萌出阻力；開窗術后一般配合助萌牽引，從埋伏、萌出到完全萌出至牙列，而水平生長埋伏牙應先從水平位置牽引至垂直位置，再牽引至牙列；拔除埋伏牙為最后手段，拔除后再根據情況分析和考慮進行修復治療或關閉間隙并以鄰牙替代；最后，繼續完成后續的正畸治療，如執行更復雜的移動包括旋轉、豎直和控制轉矩，并且建立正常及穩定的咬合關系。

2.2 治療方法

2.2.1 開拓間隙 開拓間隙指的是在空間不足的牙弓上擴展以提供足夠恒牙萌出的空間[11]。在去除萌出障礙物如多生牙或牙瘤、矯正上頜骨發育不足和后牙反，并且在為上頜埋伏切牙提供足夠空間后，埋伏牙一般能自行萌出。因此，在混合牙列期可選擇利用2×4固定矯治器、Hass等上頜快速擴弓矯治器或在鄰牙間置入推簧以創造和保持間隙；若使用固定矯治器，后牙區應做支抗預備并同時擴大空間[1,12-14]。

2.2.2 手術暴露助萌的術式 若萌出間隙足夠而埋伏牙仍未能萌出時則需采取手術助萌。手術暴露助萌的術式共有3種類型——牙齦環切、根尖向黏骨膜瓣暴露法和封閉式導萌法，前兩者為開放式導萌法。唇側埋伏牙因涉及美觀，所以開窗類型的選擇主要取決于4個標準：垂直向位置（牙齒相對于膜齦聯合的位置）、唇舌向位置、近遠中向位置和牙齦總量[15]。同時，在開窗時應避免去除過多的骨質以免損傷牙周膜和牙骨質[16]。牙齦環切是直接將埋伏切牙牙冠的黏膜進行環形切除，適用位于膜齦聯合冠方的牙冠。由于該術式術后并不會產生附著齦，不適用于牙冠垂直向位置低于膜齦聯合處的埋伏切牙[15]。根尖向黏骨膜瓣翻瓣術適用牙冠位于膜齦聯合水平或根方的埋伏切牙、牙齦總量不足的埋伏切牙和牙冠位于鄰牙牙根近中上方且難以移動的埋伏切牙[15]。該術式首先將埋伏切牙上合并附著齦的黏骨膜瓣翻開暴露埋伏牙1/2～2/3的牙冠，并在根尖向重新定位及縫合，最后在釉質上放置牙周塞治劑以防鄰近組織侵入，術后1周去除牙周塞治劑，2周后即能在此無血液環境中進行附件黏接[17-18]。在縫合過程中，向下施加的張力能輔助切牙口向萌出；此外，根尖向黏骨膜瓣翻瓣術術后存有一定的角化組織，其所保留的角化組織確保了在牙冠周圍有一條附著齦帶，使暴露后的牙冠不會產生過多的近中或遠中移動[3]。然而，Chaushu等[17]和Vermette等[18]的研究結果顯示該術后患者存在牙齦瘢痕并需要后續進行正畸牙周手術；而Vanarsdall等[19]早期的研究顯示，術后患者的牙齦狀況良好。另外，該術式若過度去除牙囊和黏膜骨膜瓣可對牙周產生不良影響，包括唇側附著喪失、牙槽骨吸收增加、牙菌斑堆積和牙齦瘢痕等[17-19]。Chaushu等[20]的研究還表明根尖向黏骨膜瓣翻瓣術后可引起進食困難、吞咽困難和張口受限等口腔功能問題，進而導致術后恢復時間的延長。若術后軟組織出現快速愈合時則需進行第二次開窗術，導致2次創傷影響恢復效果，并且感染概率也相對增加[11]。同時，該開窗術對正畸治療的預后也存在一定影響，例如嵌入性復發、旋轉性復發和臨床牙冠長度大于對側同名牙[17,21]。封閉式助萌術適用于水平生長埋伏切牙、彎根牙且彎曲角度大于90°，以及牙冠位于膜齦聯合水平、根方或根方以上和因位于牙槽骨中心且需去除大量骨質的埋伏切牙。該術式首先將埋伏切牙上合并附著齦的黏骨膜瓣翻開去骨并在暴露埋伏切牙牙冠后直接粘接托槽，再將黏骨膜瓣復位和縫合[13,15,18,22-23]。封閉式導萌法可模仿牙齒自然萌出而產生最佳的美學和牙周效果，且治療和術后恢復時間較短。同時，研究[20,24]顯示，該開窗術后疼痛持續時間與根尖向黏骨膜瓣翻瓣術相比較短；然而，若進行開窗術時間較長，會引起術后劇烈疼痛等問題，而唇側與腭側埋伏切牙相比，恢復時間更長。此外，Vermette等[18]和Becker等[25]的研究顯示，該開窗術后并未出現嵌入性復發和旋轉性復發，且臨床牙冠長度與對照同側牙相比，并沒有明顯的差異。同時，Vermette等[18]的研究顯示，術后患者的切牙附著齦寬度小于對照同側牙；而Becker等[25]的研究則顯示，切牙附著齦寬度與對照同側牙相同。因此，亟待更多的臨床研究進行驗證。若唇側埋伏切牙的牙冠上無任何骨質覆蓋，或者牙齦量足夠并能提供至少2～3 mm的附著齦，則牙齦環切、根尖向黏骨膜瓣翻瓣術或封閉式助萌術皆可采用[15]。若腭側埋伏切牙的牙冠朝向全為附著齦的腭側，可選擇開放式導萌法和封閉式助萌術[26]。此外，若埋伏切牙牙齦總量不足，根尖向黏骨膜瓣翻瓣術是唯一可以形成更多牙齦的技術。目前，無論采用開放式導萌，還是封閉式助萌，均存在附著齦和骨吸收水平的變化。

2.2.3 助萌牽引 牽引埋伏切牙時需注意支抗、牽引方向和力值。在封閉式助萌術中或開放式導萌術后幾天所暴露的牙冠應先粘接托槽或附件，并選擇凸度小的附件（如舌側扣）粘接到埋伏牙的舌側面，使埋伏牙在通過較薄的牙槽黏膜時可降低骨開裂的風險，也可使牽引力的方向最佳[12]。在埋伏牙表面酸蝕時，應避免酸蝕劑滲入牙骨質而導致化學創傷，進而引起骨粘連和根外吸收等后遺癥[16]。粘接附件后，利用黃金鏈、結扎絲、橡皮鏈或彈力線進行輕力牽引[22]。此外，也可用磁力牽引。研究[27]顯示，放置口腔內的稀土磁鐵所產生的靜磁場并不會導致牙髓或牙齦組織發生任何變化。埋伏切牙位置較低，萌出通道較長，阻力也隨之較大，需要有充分的支抗。近年來，臨床醫師開始采用可提供強支抗的改良式NANCE弓矯治器或導桿式矯治器來牽引埋伏切牙[23,28]。牽引力的方向應為埋伏牙的唇向和冠向。當埋伏牙小部分萌出時，應重復粘接附件并改變牽引力的方向，使埋伏牙牽引至牙弓的同時引導至牙槽嵴中心，一般每4周加力1次[29]。在牽引時，力必須謹慎施加，過大的力可導致牙髓壞死、不可逆的牙槽骨吸收、根外吸收、牙根暴露和骨粘連等并發癥。診斷骨粘連的唯一有效方法是對該牙進行診斷性矯治，正畸牽引對骨粘連牙并無效，因此，只能使用手術移動埋伏牙[30]。另外，唇側牙槽骨比舌側更容易吸收的原因可能是唇側牙槽骨較薄且易牽引，而牙槽骨厚度與面部長度和咬合有關[22,29]。研究建議，牽引埋伏牙時需施加100 g的牽引力[29]；而由于彎根牙比正常牙根更容易發生根吸收，所以應使用更輕的牽引力（35～60 g）[31]。在牽引時應十分謹慎，必要時應重新評估治療方案和牽引方向。對于已彎曲的牙根，在適當的時間進行正畸牽引可誘導Hertwig上皮根鞘重新定位，根部于正常位置發育的同時，牙冠也能在牙列上排齊[6]。彎根牙的根尖觸及骨皮質時可使牙根吸收，并需再根據情況重新評估。某些情況下，切牙仍然能夠保持活髓。若在牙根尖區黏膜外側能觸及牙根，此時埋伏牙仍然能夠被繼續牽引移動；若牽引極度彎曲牙根時，腭側黏膜隨著牙齒萌出變得極度膨隆，應停止牽引以避免牙齒失去活力，等腭側膨隆變小時，則可繼續牽引；若因為彎曲根而無法順利排齊牙列，可進行牙髓治療和根尖切除術[22,32]。另外，Sfeir等[32]的研究對比了封閉式導萌法后不連續牽引和連續牽引2種方法：不連續牽引為冠萌出1個月后中斷牽引，即釉牙骨質交界處越過膜齦聯合時停止牽引；而連續牽引為全程治療保持牽引狀態。結果顯示：不連續牽引預后較好且可降低唇側骨開裂與牙齦退縮的可能性，并在此遷移期間能夠重新獲得合適的萌出生理條件。然而，此研究仍需要更長時間的隨訪，且需將未納入研究的彎根牙加以改良研究以得出更確切的結論。當埋伏切牙已成功牽引入牙列后，需注意轉矩的控制。埋伏切牙與其鄰牙的轉矩并不一致，而使用傳統托槽，門形輔弓和第3序列曲難以控制轉矩。因此，可選擇在患牙及其3個連續的鄰牙的牙頸部上另外粘接3個托槽，加以控制轉矩[5]。

2.2.4 拔除埋伏切牙 埋伏切牙牽引失敗而無法繼續進行牽引，通常是由于埋伏切牙出現病變、根內外吸收，以及發生骨粘連，手術移動無效時應選擇拔除后修復[12]。若多生牙已萌出到牙列且埋伏切牙難以牽引時，可將埋伏切牙拔除并以多生牙替代改形或行冠形修復[33]。當埋伏切牙位于極難萌出的位置如鼻底或腭側，為拔除適應證。另外，當牙胚處于較低位置使根的伸長有限從而產生彎曲時，牽引難度較大，通常選擇拔除患牙。因此，這類埋伏于鼻底或因腭皮質骨板導致萌出障礙的患牙通常選擇拔除后修復。對于根尖孔已閉合的彎根牙，一般建議拔除；而嚴重彎曲的牙根是所有正畸治療的禁忌證，如朝唇向嚴重彎曲的牙根（彎曲呈直角），當牙冠移動到正常位置時，牙根將貫穿于唇側牙槽骨[6,30,34]。上頜骨的發育取決于中切牙的發育和萌出，即使治療計劃判斷需拔除埋伏牙，可選擇在拔除埋伏牙前進行正畸牽引，從而改善美觀和功能以及維持牙槽骨的豐滿度和高度，為后續的修復治療提供更好的條件[5,30]。

2.3 治療時機

上頜切牙萌出的正常年齡為6～7歲。如果對側同名牙萌出超過6個月，患側仍未萌出和移動，則可被診斷為埋伏牙。臨床研究認為，越早牽引效果越佳[35]。對9歲以下的患者，其牙根一般未完全發育，在去除障礙后，可等待其自然萌出；若9～12個月后仍未有萌出跡象，則考慮進一步干預。對9歲以上的患者，其切牙已為成熟恒牙，當埋伏位置較低時，去除障礙后可配合開放式導萌法或封閉式導萌法進行牽引[12]。

Chaushu等[10]和Bhikoo等[31]的研究指出：患者年齡越大，埋伏位置越低，治療時間越長，術中創傷越大，恢復時間越長；另外，牙根長度與治療時間呈負相關，當牙根長度較長時，萌出能減少周圍結構的限制而縮短治療時間。同時，牙根的發育程度可影響牽引的速度和治療效果。早期治療時，牙根較短，牙齒旋轉中心更靠近牙頸部，唇側牙槽骨吸收的風險更低，矯正更容易且牙根更易發育至更好的根尖形態[36-37]。若早期診斷出埋伏牙伴有牙根彎曲，可采取早期干預以便改變其萌出方向，在牽引過程中可以使牙根在牙槽骨中央繼續正常發育；與此同時，早期治療可以引導其牙胚非鈣化部分改變其生長方向，并與已經鈣化的牙冠形成正常的空間關系，以留下足夠的空間使牙根可以進一步發育，從而避免牙根朝彎曲方向繼續生長[6]。

3 預后

上頜埋伏切牙最終是否能夠排齊以及預后的效果取決于根部形成的程度、牙根彎曲程度和牙齒的位置。Hu等[23]的研究顯示，治療后倒置生長的上頜埋伏中切牙與鄰牙在隨訪期間連續生長且牙槽骨并沒有進一步吸收。因此，早期治療總體預后良好，但仍需要長期的隨訪。此外，發育完全的短根埋伏牙在正畸治療后的穩定性較差；對于彎根埋伏牙，需要較長的時間才能成功排齊，預后也比單純有障礙物阻擋的埋伏牙差；彎曲根可使牽引更復雜，還可能需要多次手術以施加更有效的牽引力并改善牙齦美學。彎曲根傾斜角度越小、離牙槽嵴越近以及根部形成越不完整，預后效果越好；而彎曲位置越靠近牙頸部的牙，預后越差；當水平生長的上頜埋伏彎根切牙的根尖在貫穿于唇側骨板后或發生牙根吸收時，部分牙仍能保持活髓[22]。另外，目前對成年人的埋伏彎根中切牙的研究較少，而Farronato等[38]的研究顯示，經過治療后的牙周情況，預后總體良好。

4 結語

準確地診斷和設計治療方案，選擇適當的開窗術和合適的牽引力是上頜切牙埋伏阻生成功牽引的關鍵。然而，目前對于鼻底埋伏牙和伴有嚴重彎曲根的埋伏切牙，仍未有更好的治療方法，牽引失敗率仍較高，亟待探索出更有效的治療方法，以提高上頜中切牙埋伏阻生臨床治療的成功率。