NLR PLR在評估重癥肺炎患者預后中的價值

李 萌 姚 莉 王 菁 陳 城 趙晶晶

重癥肺炎是由肺組織炎癥發展到一定疾病階段，惡化加重而形成，可引起器官功能障礙，甚至危及患者生命。研究[1]認為，宿主炎癥反應或自身氧化應激性肺損傷是促進重癥肺炎病情快速進展的重要因素。盡管多種炎癥指標、不同預后評分系統在重癥肺炎疾病風險和預后評估方面顯示出一定的臨床價值，但這些臨床措施的實施受到成本效益、臨床可及性等多方面因素的影響。近年來，發現中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、血小板與淋巴細胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)是反映體內炎癥程度和免疫狀態的指標之一，在多種疾病中可有效預測炎癥程度和預后。Lee等[2]研究發現，與C-反應蛋白相比，重癥肺炎患者的NLR、PLR水平高于輕癥肺炎患者，特別是較高水平的NLR增加了ICU肺炎患者的治療風險。在臨床工作中，如何較為客觀、便捷的評估重癥肺炎的嚴重程度和預后，對于制定最佳治療方案尤其重要。NLR、PLR作為一種新型炎癥指標在重癥肺炎患者臨床上的研究不多，為進一步揭示重癥肺炎患者血清NLR、PLR的變化，以了解這些炎癥相關參數的臨床價值，為重癥肺炎患者病情評估、預后預測提供參考。本研究回顧性分析50例ICU重癥肺炎患者的臨床資料，以探討NLR、PLR在評估重癥肺炎患者預后中的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月至2018年12月在合肥市第二人民醫院重癥醫學科收治的50例重癥社區獲得性和重癥院內獲得性肺炎患者為研究對象，回顧性分析患者的臨床資料。患者中，男性29例，女性21例；年齡44～86歲，中位年齡為64歲。根據患者住院后28 d內是否存活，分為存活組(34例)與死亡組(16例)。

1.2 納入與排除標準 重癥社區獲得性肺炎診斷標準[3]：①需要氣管插管行機械通氣治療；②膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：①呼吸頻率≥30 次/分；②氧合指數≤250 mmHg；③多肺葉浸潤；④意識障礙和/或定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收縮壓<90 mmHg需要積極的液體復蘇。符合1項主要標準或3項次要標準以上者可診斷為重癥社區獲得性肺炎。

重癥院內獲得性肺炎[4]定義：感染前90 d內入住醫院2 d以上和/或長期入住護理院或療養院和/或感染前的30 d中接受過靜脈抗菌藥物治療、化療或傷口護理；或者到醫院門診或血透門診就診過的有肺炎臨床表現的患者。診斷標準：①住入重癥監護病房；②呼吸衰竭：需要機械通氣或為維持動脈血氧飽和度>90%，需要吸氣氧濃度>35%；③病變迅速進展，X線可見累及多個肺葉或雙肺有浸潤性病變，并出現空洞；④有嚴重膿毒血癥的證據：低血壓和/或休克致器官功能障礙[收縮壓<90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)或舒張壓<60 mmHg]，需要用血管活性藥物>4 h；尿量<20 mL/h或<80 mL/4 h(除非有其他原因可以解釋)，或急性腎功能衰竭需要透析。

排除標準：①長期使用激素或免疫抑制劑治療者；②合并有病毒性肺炎者；③合并有炎癥性腸道疾病、惡性腫瘤者；④脾切除術后者；⑤器官移植術后者；⑥存在免疫系統慢性基礎疾病者；⑦48 h內入住ICU死亡者；⑧臨床資料不完整或治療中途退出者；⑨因藥物導致白細胞、血小板升高或降低者。

1.3 方法 血常規檢測：患者入住ICU 24 h內，使用真空采血針取靜脈血2 mL 放入乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA)真空抗凝管中，充分混勻后1 h內送檢，采用XE-5000血液分析儀(日本Sysmex公司)檢測血常規，統計患者的中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、血小板計數，計算NLR、PLR。

降鈣素原檢測：患者入住ICU 24 h內，使用抗凝管抽取空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min后，留取上層血清，使用MAGLUMI2000化學發光測定儀(北京中西遠大科技有限公司)，按照試劑說明書流程進行檢測。

1.4 觀察指標 觀察并比較兩組患者的體溫、白細胞計數、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、急性生理和慢性健康狀況評分系統Ⅱ評分(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)、肺炎嚴重程度評分(pneumonia severity index，PSI)、全身性感染相關性功能衰竭評分(sepsis-related organ failure assessment，SOFA)、NLR、PLR的差異。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較 兩組患者性別、年齡、體溫、白細胞計數進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。死亡組患者的APACHEⅡ評分、PSI 評分、SOFA評分、PCT、NLR、PLR均高于存活組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者各臨床指標比較

2.2 重癥肺炎患者預后影響因素的多因素分析 將單因素分析中差異有統計學意義的指標(APACHEⅡ評分、PSI評分、SOFA評分、PCT、NLR、PLR)作為自變量，將28 d是否存活作為因變量(28 d存活者=0，28 d死亡者=1)，采用強迫引入法進行logistic回歸分析，結果顯示：NLR、PLR是重癥肺炎患者預后的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 重癥肺炎患者預后影響因素的多因素logistic回歸分析

2.3 不同指標對重癥肺炎患者28 d死亡風險的預測價值 重癥社區獲得性肺炎和重癥院內獲得性肺炎分別以《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》 (2016年版)和《美國胸科協會指南》(2016年版)中的診斷標準，在各診斷標準下重癥肺炎患者28 d死亡作為判斷患者預后的金標準。以NLR、PLR為檢驗變量，做ROC分析。NLR預測重癥肺炎死亡風險的ROC曲線下面積為0.822(95%CI：0.693～0.945)，最佳截斷點為5.7，靈敏性為62%，特異性為95%。PLR預測重癥肺炎死亡風險的ROC曲線下面積為0.883(95%CI：0.693～0.945)，最佳截斷點為189，靈敏性為75%，特異性為77%。見圖1。

圖1 NLR PLR預測重癥肺炎患者28 d死亡風險的ROC

3 討論

全身炎癥反應在重癥肺炎發生、發展和轉歸過程中起著關鍵性的作用，內環境中促炎和抗炎反應的失衡是造成疾病惡化，導致多種并發癥發生的重要原因[5]。中性粒細胞、淋巴細胞和血小板是外周血中3個重要的細胞亞群，在炎癥反應調控過程中發揮著重要的作用，炎癥反應可以導致中性粒細胞、血小板的增多和淋巴細胞的減少[6]。NLR、PLR在一定程度可以反映機體炎癥水平的嚴重程度，探討其對重癥肺炎預后的影響成為目前研究的熱點。

研究[7-8]發現，NLR可用于鑒別診斷肺結核病患者與細菌性社區獲得性肺炎患者，比其他感染標志物能夠更好地預測菌血癥的發生。王惠等[9]發現，健康兒童和肺炎兒童患者NLR、PLR存在明顯差異，且數值隨著病情的加重而升高。上述研究均表明NLR、PLR 是反映全身炎性反應的一個理想指標，而且與炎癥疾病的嚴重程度相關。本研究單因素分析結果顯示，在ICU重癥肺炎患者死亡組中，APACHEⅡ評分、PSI評分、SOFA評分、PCT、NLR、PLR較存活組均升高，差異有統計學意義(P<0.05)。提示在危重患者中，多種因素不斷誘導加重全身炎癥反應，破壞防御免疫和調節免疫的平衡。

研究[10]發現，患者在遭受創傷、重癥感染、膿毒癥等因素打擊4～8 h后，外周血即出現中性粒細胞的升高和淋巴細胞的降低。而血小板在炎癥和免疫反應中也具有重要作用，初始的血小板低下和3 d內血小板的下降是急性呼吸窘迫綜合征死亡的獨立危險因素[11]。倪高順[12]研究發現，在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中，PLR升高明顯,表明PLR可以評估炎癥性疾病的病情嚴重程度。本研究結果顯示，死亡組患者NLR、PLR均較存活組升高，差異有統計學意義(P<0.05)，表明隨著病情的加重，機體炎癥反應或應激反應程度越高。但血小板半衰期較短，數量受到多種因素的影響，如細菌內毒素、炎癥反應等均可引起血小板數量的減少。因此，PLR的數值變化較大，其作為炎癥指標的診斷效能可能會低于NLR。

NLR、PLR可用于多種疾病的生存預測，如胃癌、急性肺栓塞、急性冠脈綜合征、急性胰腺炎等[13-16]。本研究結果顯示，死亡組患者APACHEⅡ評分、PSI 評分、SOFA評分、PCT、NLR、PLR較存活組升高。進一步多因素logistic回歸分析顯示，NLR、PLR是重癥肺炎患者預后的影響因素，而NLR的OR值最大，提示NLR可能在預后評估中更具有優勢。ROC分析結果顯示，NLR曲線下面積為0.822，靈敏性為62%，特異性為95%。PLR曲線下面積為0.883，靈敏性為75%，特異性為77%。NLR、PLR曲線下面積較大，靈敏性、特異性均較高，NLR、PLR作為重癥肺炎嚴重程度和預后評估的預測指標，有著較好的臨床應用價值。

與其他炎癥標志物相比，NLR、PLR是簡單、便宜、易于評估的新型炎癥指標。重癥肺炎患者中的NLR、PLR水平顯著升高，表明它們可以作為重癥肺炎嚴重程度和預后評估的預測指標。重癥肺炎的演變是一個持續的過程，并且可能存在一個時間窗，在這個窗口期內，臨床可以通過建立早期重癥肺炎預警系統和評分方法來預測重癥肺炎的發生。然而，本研究僅限于小樣本的回顧性分析，因此，進一步的前瞻性研究是十分必要的。