多期CT增強對乏脂性腺瘤和嗜鉻細胞瘤的鑒別診斷價值分析

張西平 吳宗山 孫家龍 張 為

腎上腺良性腫瘤中，腎上腺腺瘤(75%～80%)及嗜鉻細胞瘤(0.3%～5.1%)占據較大比例[1-2]。腎上腺腺瘤(adrenal adenoma,AA)多起源于腎上腺皮質，以無功能性腺瘤多見[3]；嗜鉻細胞瘤(adrenal pheochromocytoma,AP)則起源于腎上腺髓質(80%～85%)或外側副神經節(15%～20%)，因分泌兒茶酚胺可引起心血管系統癥狀[4]。兩者的治療方法不同，因此準確的臨床鑒別診斷對患者至關重要。然而本研究發現，雖然多數腎上腺腫瘤因富含脂質導致CT平掃值≤10 HU，但隨著脂質的減少，其CT值也明顯增加并≥10 HU[5-7]，其中最具代表的便是乏脂性腎上腺腺瘤(lipid-poor adrenal adenoma，Lp-AA)，CT增強后呈富血供表現，與AP影像學表現相似，難以有效鑒別。故本研究擬通過比較AP與Lp-AA的影像學差異，探討AP與Lp-AA的影像學判定標準，為臨床鑒別提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年10月至2019年5月六安市人民醫院行CT檢查且經手術病理證實的AP和Lp-AA患者的影像學資料。納入標準：①患者行CT平掃及三期增強掃描，且均保存完整影像學圖像；②Lp-AA平掃CT值≥10 HU；③病灶最大徑均≥1.0 cm。最終符合標準的AP患者影像學資料15份，Lp-AA患者影像學資料17份。AP組中男性4例、女性11例，年齡33～67歲，平均(48.26±9.09)歲，Lp-AA組男性4例、女性13例，年齡32～76歲，平均(51.00±12.37)歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 檢查方法 檢查設備采用飛利浦Brilliance 64排螺旋CT，掃描范圍從膈上至腎門水平。掃描參數：管電壓120 kV、管電流200 mA，矩陣512×512，螺距1.75， 層厚5 mm、層距5 mm，薄層重建層厚0.625 mm。先行平掃，再采用高壓注射器經患者肘部靜脈注射80～90 mL碘佛醇(320 mg/mL)，流速2.5～3.0 mL/s。注射后延遲25 s行動脈期掃描，60 s行靜脈期掃描，180 s行延遲期掃描，掃描結束后，圖像傳輸到影像歸檔和通信系統進行存儲與分析。

1.3 圖像分析 圖像分析指標包括病灶的形態、邊界、有無壞死囊變、有無環形/弧形強化、有無鈣化。并分別記錄和比較病灶的最大徑、各期的平均CT值和廓清率：其中最大徑為最長的軸向尺寸；病灶實性成分最大的層面分別測量平掃期、動脈期、靜脈期、延遲期CT值，同時避開邊緣、壞死或鈣化區域，同時測量選取層面的上下兩層的CT值，并計算各期的平均值；絕對廓清率(absolute percentage washout,APW)=(靜脈期CT值-延遲期CT值)/(靜脈期CT值-平掃期CT值)×100%，相對廓清率(relative percentage washout, RPW)=(靜脈期CT值-延遲期CT值)/靜脈期CT值×100%。

2 結果

2.1 AP組和Lp-AA組影像學圖像特征的比較 兩組患者圖像特征中的病變形態、邊界、鈣化情況差異均無統計學意義(P>0.05)。但壞死囊變和環形/弧線樣差異的占比，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 AP組和Lp-AA組影像學特征分析(例)

注：*采用Fisher確切概率法

2.2 AP組和Lp-AA組各期CT值和廓清率的比較 AP組患者的平掃CT值、延遲期CT值以及病灶最大徑均高于Lp-AA組，而相對廓清率低于Lp-AA組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2、圖1～2。

表2 AP組和Lp-AA組影像學圖像各期CT值和廓清率的比較

注：APW為絕對廓清率，RPW為相對廓清率

注：A為平掃左腎上腺區類圓形軟組織腫塊影，邊緣見條狀鈣化，內見囊變壞死，最大徑為86.06 mm，CT值為43.3 HU；B為動脈期腫塊輕中度強化，CT值為62.3 HU；C為靜脈期腫塊環形強化，CT值為69.3 HU；D為延遲期CT值為71.6 HU

注：A為平掃左腎上腺區橢圓形軟組織腫塊影，密度均勻，最大徑為23.46 mm，CT值為39.7 HU；B為動脈期腫塊明顯強化，CT值為88 HU；C為靜脈期CT值為85.7 HU；D為延遲期有所減退，CT值為68.6 HU

2.3 AP組和Lp-AA組存在差異的特異指標ROC分析結果 利用AP組和Lp-AA組的最大徑、平均CT值、延遲CT值及相對廓清率指標繪制ROC曲線，同時計算AUC。ROC分析顯示，平掃CT值的最佳截斷值為36.2 HU時,曲線下面積、敏感度、特異度分別為0.804、73.3%、82.4%；延遲期CT值的最佳截斷值56.7 HU，曲線下面積、敏感度、特異度分別為0.694、93.3%、47.1%；最大徑的最佳截斷值為39.8 mm，曲線下面積、敏感度、特異度分別為0.894、80.0%、78.2%；相對廓清率的最佳截斷值為19%，曲線下面積、敏感度、特異度分別為0.792、86.7%、64.7%。見圖3。

圖3 AP組和Lp-AA組存在差異的指標ROC曲線

3 討論

雖然CT檢查是腎上腺腫瘤鑒別診斷的主要手段，但依賴常規指標尤其是CT平掃值的大小進行判斷，存在較大的誤診概率；尤其Lp-AA與AP影像學表現相似，給鑒別診斷帶來一定困難。本研究分別對易于混淆的AP和Lp-AA的圖像進行圖像一般特征分析和各期CT值、廓清率的比較，為此類疾病的鑒別診斷提供相關參考依據。

3.1 CT圖像一般特征在鑒別AP和Lp-AA中作用 本研究中嗜鉻細胞瘤易出現壞死囊變、環形/弧線樣強化，與以往研究結果相符[8-9]，這與AP病變體積較大、血管變性和病灶局部血供相對缺乏有關，AP邊緣實性部分區域較中間囊變壞死區域血供明顯豐富，增強后邊緣實性部分明顯強化，中間囊變壞死區域表現為低密度影，這也是AP較為特征性CT表現。有文獻[10]報道，AP病灶內鈣化較Lp-AA多見，本研究中鈣化無明顯差異，分析可能與本研究收集的病例數較少有關。

3.2 圖像中各期CT值和廓清率在鑒別AP和Lp-AA中作用 本研究中兩組研究對象病灶的最大徑、平掃CT值、延遲期CT值、相對廓清率差異有統計學意義，并繪制ROC曲線，其中最大徑的最佳截斷值為39.79 mm，敏感度和特異度分別為80.0%、78.2%，因此當病變直徑大于39.79 mm時，首先應考慮為AP，這與AP生長環境、血供豐富有關[11]。平掃CT值的最佳截斷值為36.2 HU，敏感度和特異度分別為73.3%、82.4%，最佳截斷值以上傾向于AP診斷、臨界值以下傾向于Lp-AA診斷，雖然Lp-AA較典型的腺瘤含脂量少，但與AP相比，仍含有相對較多的脂質成分，故Lp-AA CT值相對較低，這與國內學者研究結果相符[10,12]。本研究中，動靜脈期CT值差異無統計學意義，延遲期CT值差異有統計學意義，這與張培麗等[13]分析得出AP血供豐富、對比劑滯留較腎上腺腺瘤明顯一致，且延遲期CT值的最佳截斷值為56.7 HU，其敏感度和特異度分別為93.3%、47.1%。以往有文獻[14]報道采用絕對廓清率和相對廓清率診斷典型皮質腺瘤敏感性為88%～96%，特異性為100%。王夕富等[11]研究表明，RPW的診斷效果優于APW，APW能真實的反映廓清情況，但只能在平掃CT值為0 HU時，二者才相等，RPW高估了腺瘤的廓清率，低估了非腺瘤的廓清率，從而致RPW的診斷效果優于RPW。本研究中APW差異無統計學意義，分析原因可能與采集的病例均為乏脂性腺瘤有關。本研究中兩組病例在RPW中有明顯差異，ROC分析后其最佳截斷值為19%，其敏感度和特異度為86.7%、63.7%，Lp-AA對比劑廓清快于AP，結果與國外以往研究報道相符[15]。

綜上所述，臨床鑒別乏脂性腺瘤和嗜鉻細胞瘤，除了結合患者相關生化指標和臨床癥狀外，利用CT進行病灶壞死囊變、環形/弧線樣強化、最大徑、平掃及延遲期CT值和相對廓清率等指標的鑒別和比較，有助于為二者的鑒別診斷提供有價值的參考。